El tratamiento consta de tres fases:
- Se induce la remisión de fase aguda (duración mínima de 6 a 8 semanas).
- Fase de continuación: se conserva la remisión y se previene la recaída (generalmente de 16 a 20 semanas de duración).
- Los pacientes susceptibles a la fase de mantenimiento están protegidos contra la recurrencia o recaída de episodios depresivos mayores posteriores (la duración varía con la frecuencia y la gravedad de los episodios previos).
La Asociación Psiquiátrica Americana ha definido la remisión y la recaída. La remisión es el retorno al nivel basal de gravedad y funcionamiento de los síntomas del paciente. La remisión no debe confundirse con una mejoría significativa pero incompleta. La recaída es la reaparición de síntomas depresivos significativos o disfunción después de lograr la remisión.
Tratamiento en fase aguda: Depresión Grave Mayor
El objetivo del tratamiento en fase aguda es inducir la remisión.
Para pacientes con depresión grave mayor, la evidencia apoya la farmacoterapia sola o la combinación de farmacoterapia y psicoterapia. No hay pruebas suficientes de que la psicoterapia por sí sola sea eficaz para la depresión grave.
Los pacientes con depresión grave deben ser vistos de nuevo en el consultorio dentro de 1-2 semanas de comenzar un nuevo medicamento antidepresivo para una reevaluación. La combinación de medicamentos antidepresivos y psicoterapia puede ser el enfoque de tratamiento inicial para pacientes con depresión severa en presencia de factores estresantes psicosociales, dificultades interpersonales, conflictos intrapsíquicos y cualquier trastorno de la personalidad. Los pacientes con depresión y síntomas psicóticos, catatonía o deterioro grave pueden ser considerados para terapia combinada con antidepresivos, antipsicóticos y / o terapia electroconvulsiva (TEC). Los pacientes con depresión severa con cualquiera de las comorbilidades mencionadas anteriormente generalmente se remiten a un psiquiatra para que los atienda.
Tratamiento en fase aguda: De leve a Moderado
Para pacientes con depresión mayor de leve a moderada, las modalidades de tratamiento inicial pueden incluir farmacoterapia sola, psicoterapia sola o la combinación de tratamiento médico y psicoterapia. Los medicamentos antidepresivos se pueden usar como modalidad de tratamiento inicial en pacientes con depresión leve o moderada. Las características clínicas que pueden sugerir que se prefiere la medicación antidepresiva sobre otras modalidades son una respuesta positiva al tratamiento antidepresivo previo, trastornos significativos del sueño y del apetito, gravedad de los síntomas o anticipación por parte del médico de que se necesitará terapia de mantenimiento. Se debe tener en cuenta la preferencia del paciente por la medicación antidepresiva sola. La mayoría de los médicos de atención primaria pueden manejar médicamente a estos pacientes en sus consultas, siempre y cuando continúen monitoreando de cerca los síntomas del paciente. La frecuencia de la monitorización en la fase aguda de la farmacoterapia es de una vez a la semana a varias veces a la semana. La psicoterapia sola se puede considerar como modalidad de tratamiento inicial para pacientes con trastorno depresivo leve a moderado. Las características clínicas que sugieren el uso de psicoterapia son la presencia de factores estresantes psicosociales, dificultades interpersonales, conflictos intrapsíquicos y trastornos de personalidad. Además, se debe tener en cuenta la preferencia del paciente por la psicoterapia sola, así como el deseo de una mujer de quedar embarazada, estar embarazada o amamantar. La mayoría de los médicos de atención primaria derivarán a estos pacientes a un psicoterapeuta profesional para su tratamiento. La frecuencia de monitoreo en la fase aguda de la psicoterapia es de una vez por semana varias veces a la semana.
La combinación de medicación antidepresiva y psicoterapia puede ser el enfoque de tratamiento inicial para pacientes con depresión moderada en presencia de factores estresantes psicosociales, dificultades interpersonales, conflicto intra-psíquico y trastornos de personalidad. La terapia combinada también puede ser apropiada para pacientes con remisión parcial de un solo tipo de tratamiento, o con antecedentes de mala adherencia al tratamiento. La mayoría de los médicos de atención primaria pueden manejar médicamente a estos pacientes mientras los remiten a un psicoterapeuta profesional para el manejo conjunto.
Evaluación de la Respuesta Adecuada en la Fase Aguda
Aunque el objetivo del tratamiento en fase aguda es devolver a los pacientes a su situación basal funcional y sintomática, es común que los pacientes tengan una respuesta sustancial pero incompleta al tratamiento en fase aguda. Se pueden usar herramientas estructuradas que miden la gravedad de la depresión y el estado funcional para la evaluación de seguimiento (por ejemplo, PHQ – 9, Inventario de depresión de Beck, etc.).). Es importante no concluir el tratamiento para estos pacientes en esta fase, ya que puede estar asociado con resultados funcionales deficientes. El grado de «respuesta adecuada» al tratamiento de la depresión se ha definido de manera imprecisa: la falta de respuesta es la disminución de los síntomas basales del 25% o menos; la respuesta parcial es una disminución del 26 al 49% de los síntomas basales; la remisión parcial es una disminución del 50% o mayor de los síntomas basales con síntomas residuales; y la remisión es la ausencia completa de síntomas). Cuando los pacientes no han respondido completamente en esta fase, el primer paso más importante es aumentar la dosis.
En general, si después de las primeras 4 a 8 semanas no hay una mejoría moderada en los síntomas basales en la fase aguda, entonces es necesario reevaluar el diagnóstico, el régimen de medicación y / o la psicoterapia, el cumplimiento, el consumo de sustancias o alcohol. El primer paso a considerar es aumentar la dosis de tratamiento. Si de 4 a 8 semanas después del aumento de la dosis de tratamiento no hay una mejoría moderada de los síntomas, se debe realizar otra revisión. Se deben considerar otras opciones de tratamiento en consulta con un especialista psiquiátrico.
Desde nuestro caso clínico inicial de apertura, el Sr. George es un hombre de 44 años que usted encontró que tenía depresión mayor. La administración de un cuestionario estándar de depresión (como el PHQ – 9) encontró que su depresión era de gravedad moderada. Le empezaste a tomar antidepresivos. Lo ves 8 semanas después de comenzar el medicamento antidepresivo y su apetito ha vuelto, duerme bien y se concentra mejor en casa y en el trabajo. Todavía se siente cansado, pero niega sentirse deprimido. Todavía no ha asumido sus actividades sociales normales. Usted vuelve a administrar el mismo cuestionario estándar de depresión, y concluye que ha logrado una remisión parcial. La reevaluación no ha encontrado problemas con el abuso de sustancias o problemas de adherencia con sus medicamentos. Después de esta reevaluación inicial, ¿cuál de los siguientes es el primer paso más apropiado en las opciones de tratamiento? (Elige la mejor respuesta.)
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Tratamiento en fase de continuación
Los pacientes que han sido tratados con medicamentos antidepresivos en la fase aguda deben mantenerse con este régimen para prevenir la recaída. Esta» fase de continuación » debe durar de 16 a 20 semanas después de la remisión. El «tratamiento psiquiátrico» debe continuar en esta fase. La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda que las dosis de medicamentos utilizadas en la fase aguda se mantengan en la fase de continuación. Hay cada vez más datos para apoyar el uso continuo de psicoterapia efectiva específica en esta fase. El uso de la TEC en esta fase no ha sido bien investigado. La frecuencia de las visitas en la fase de continuación puede variar. Los pacientes estables se pueden ver una vez cada 2 a 3 meses. Los pacientes en psicoterapia activa pueden ser vistos varias veces a la semana.
Pacientes que permanecen estables durante la fase de continuación y que no son candidatos para la fase de mantenimiento (por ejemplo, depresión crónica recidivante recurrente, etc.).), pueden considerarse candidatos para la interrupción del tratamiento.
Una mujer de 35 años regresa para una visita de seguimiento después de haber tratado con éxito su primer episodio de depresión mayor sin complicaciones. Después de 6 semanas de tratamiento con un antidepresivo, todos sus síntomas depresivos se han resuelto. Con base en la evidencia, la duración total del tratamiento con antidepresivos debe ser como mínimo: (Elija la mejor respuesta.)
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Tratamiento en fase de mantenimiento
Entre el 50-85% de los pacientes con un único episodio depresivo mayor tendrán otro episodio. El tratamiento en fase de mantenimiento está diseñado para prevenir la recurrencia. Los problemas a considerar al usar el tratamiento en fase de mantenimiento son la gravedad de los episodios (por ejemplo, ideas o intentos de suicidio, síntomas psicóticos, deterioro funcional); el riesgo de recurrencia (por ejemplo, síntomas residuales entre episodios, número de episodios recurrentes); afecciones comórbidas; efectos secundarios experimentados con el tratamiento continuo; o preferencia del paciente.
El mismo tratamiento que fue eficaz en la fase aguda y de continuación debe continuarse en la fase de mantenimiento. Las dosis de medicación en las fases anteriores generalmente se mantienen. El tipo de psicoterapia empleada dicta la frecuencia de las visitas en la fase de mantenimiento (por ejemplo, la terapia cognitiva conductual y la terapia interpersonal disminuyen a una vez al mes, mientras que la psicoterapia psicodinámica mantiene la misma frecuencia previa). La terapia combinada (psicoterapia y farmacoterapia) puede ser beneficiosa para algunos pacientes, aunque no está bien estudiada. Los pacientes con episodios depresivos moderados o graves recurrentes que no responden bien a la farmacoterapia pueden ser candidatos para una TEC periódica. La frecuencia de las visitas en la fase de mantenimiento puede variar como en la fase de continuación.
Se desconoce la duración óptima del tratamiento de mantenimiento. Los factores que pueden influir en este período pueden ser la frecuencia y gravedad de los episodios recurrentes, la persistencia de los síntomas después de un período de recuperación, la tolerabilidad del tratamiento y la preferencia del paciente. Algunos pacientes pueden requerir tratamiento de mantenimiento indefinido.
¿Para cuál de los siguientes pacientes es apropiado un ensayo de interrupción de medicamentos antidepresivos? (Elige la mejor respuesta.)
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Interrupción del Tratamiento activo
Los factores para interrumpir el tratamiento se basan en las mismas consideraciones al decidir el uso de la terapia en fase de mantenimiento: frecuencia y gravedad de los episodios recurrentes, síntomas distímicos entre episodios, presencia de otros trastornos psiquiátricos, presencia de trastornos médicos generales crónicos o preferencia del paciente. Si se interrumpe la farmacoterapia de mantenimiento, se recomienda reducir el medicamento durante varias semanas. La disminución gradual puede permitir que el médico detecte los síntomas emergentes y restablezca el tratamiento médico a dosis terapéuticas completas. Los síndromes de interrupción (por ejemplo, trastornos del estado de ánimo, sueño, energía y apetito) pueden parecerse mucho a las recaídas, pero de hecho se deben a la falta de reducción gradual de los medicamentos. Los pacientes que toman agentes de acción corta son más propensos a sufrir síndromes de interrupción y se deben reducir durante períodos de tiempo más largos. Los signos y síntomas de recaída deben revisarse de nuevo con el paciente una vez que se haya producido la interrupción del tratamiento.
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