Efecto de la Perforación Ovárica Laparoscópica en el Flujo Sanguíneo Subendometrial en Mujeres con Síndrome de Ovario Poliquístico
Pacientes y métodos:
Este estudio intervencionista se llevó a cabo en el Departamento de Obstetricia y Ginecología (unidades de Infertilidad, Ultrasonido y endoscopia ginecológica), Facultad de Medicina, Hospitales Universitarios de Zagazig en el período comprendido entre julio de 2016 y octubre de 2017. El estudio incluyó a 200 mujeres infértiles (infertilidad primaria o secundaria) con SOP que asistieron a la clínica ambulatoria de infertilidad y cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1-Pacientes de 20 a 34 años de edad; 2-IMC de 18 a 25 kg/m2; 3-El SOP se diagnosticó de acuerdo con los criterios de Rotterdam, 2003 (dos criterios son suficientes para el diagnóstico de SOP): i) oligovulación y/o anovulación; que se manifiesta clínicamente por amenorrea u oligomenorrea, ii) hiperandrogenismo (clínico y / o bioquímico); (hirsutismo y/ o nivel sérico elevado de testosterona total), (iii) ovarios poliquísticos por ultrasonido (cada ovario contiene 12 o más folículos que miden 2-9 mm y / o volumen ovárico de más de 10 ml), ( solo se incluyeron pacientes que tenían los tres criterios de SOP) , y anovulación documentada previamente por monitoreo folicular por ultrasonido transvaginal mientras se tomaban dosis incrementales de citrato de clomifeno (resistente al citrato de clomifeno); la histerosalpingografía 4 y el análisis de semen del marido fueron normales en todos los sujetos. 5-Todas las mujeres en el estudio estaban libres de cualquier enfermedad médica y no habían recibido ningún medicamento en los últimos 6-9 meses antes del estudio, aparte del citrato de clomifeno.
Los criterios de exclusión fueron: 1 – Otros síndromes similares al SOP (hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío-tumores productores de andrógenos-síndrome de Cushing, s), hiperprolactinemia y anomalías tiroideas; 2-Patología ovárica macroscópica diagnosticada preoperatoria por ultrasonido o intraoperatoria por laparoscopia; 3 – Cualquier patología uterina diagnosticada preoperativamente por ultrasonido, HSG o histeroscopia; o intraoperatorio por endoscopia y se sospecha que causa infertilidad; 3 – Otras causas de infertilidad, incluso si se diagnostican durante la laparoscopia, como patología de trompas y endometriosis o adherencias pélvicas; 4 – Cirugía uterina, de trompas u ovárica previa. 5-Contraindicaciones para la laparoscopia y la anestesia general; 6-Embarazo antes del primer ciclo menstrual postoperatorio.
Después de una historia clínica completa y detallada, un examen general, abdominal y local y la exclusión de cualquier trastorno médico asociado, se realizó una ecografía transabdominal y/o transvaginal para excluir a pacientes con masas ováricas o pelviabdominales. Se realizaron otras investigaciones para cumplir los criterios de inclusión y exclusión (nivel sérico de prolactina, T3 libre, T4 libre, TSH). El nivel sérico de testosterona total se midió en la fase folicular temprana (días 2-4 del ciclo espontáneo en pacientes oligomenorreos). Para iniciar el estudio en pacientes amenorreas (después de excluir el embarazo), recibieron progesterona (acetato de Noretisterona oral 10 mg al día durante 5 días) para inducir el sangrado por abstinencia y se midió la testosterona total en los días 2-4 de este sangrado por abstinencia. La testosterona total se realizó para todos los pacientes en el Laboratorio de los Hospitales universitarios de Zagazig mediante tecnología de electroquimioluminiscencia (ECL) (analizador Cobas e 411-Roche Diagnostics GmbH-D-68298 Mannheim-Alemania).
Sonda Doppler color 2D Transvaginal de la máquina Voluson 730 pro V (GE healthcare, Austria con 3.Se utilizó un transductor de sector de 5 MHz para TAS y un transductor de sector de 7,5 MHz para TV). Mientras que los pacientes en posición de litotomía después de la evacuación de la vejiga urinaria y en los mismos días del ensayo de nivel total de testosterona, se utilizaron televisores 2D basales para examinar el útero en busca de cualquier anomalía y medir el tamaño uterino y el grosor endometrial, y luego para identificar los criterios de OPC en ambos ovarios y el volumen ovárico se midió utilizando fórmulas de prolato elipisoide (largo X ancho X alto X 0.523, que se calcula automáticamente por el software de la máquina de ultrasonido), (cada ovario contiene 12 o más folículos que miden 2-9 mm y/ o un volumen ovárico de más de 10 ml), luego se realizará una ecografía Doppler a color para evaluar el flujo sanguíneo subendometrial. Se observó y analizó la región subendometrial en cada mujer mediante ecografía de flujo Doppler de color y potencia. Por medio de imágenes de flujo Doppler de potencia y color, se buscaron señales de color en la región del subendometrio y se visualizaron las áreas de máxima intensidad de color, que representaban los mayores cambios de frecuencia Doppler, y luego se seleccionaron para el examen Doppler pulsado. En cada onda Doppler seleccionada se calcularon el índice de pulsabilidad (IP) y el índice de resistencia (IR).
La perforación ovárica laparoscópica se realizó bajo anestesia general con buena relajación muscular e intubación endotraqueal utilizando la técnica de tres punciones (una punción de 10 mm en el ombligo y las otras dos punciones de 5 mm en ambas fosas iliacas) en la fase folicular temprana (después de la interrupción del sangrado menstrual o de abstinencia). El telescopio de grado cero (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) se introdujo para visualizar la cavidad peritoneal. Se inspeccionó minuciosamente la pelvis para detectar cualquier patología y se examinaron los ovarios en busca de las características de los ovarios poliquísticos (agrandamiento ovárico bilateral con superficie lisa y brillante, sin romper las arrugas habituales y cápsula gruesa, lisa y blanquecina). Se realizó la prueba de azul de metileno a todas las pacientes para examinar la permeabilidad de las trompas y la permeabilidad de las trompas bilaterales es obligatoria antes de la perforación ovárica.
Se utilizó una sonda de electrocauterización monopolar especialmente diseñada para penetrar la cápsula ovárica en 4 puntos (independientemente del tamaño del ovario), con la ayuda de una breve ráfaga de diatermia monopolar. La sonda (que tiene una aguja distal de acero inoxidable de 10 mm de longitud y 2 mm de diámetro) se aplicó a la superficie del ovario en ángulo recto para evitar el deslizamiento y minimizar el daño superficial. Se utilizó una corriente de coagulación monopolar a una potencia de 40 W. Se introdujo la aguja a través de la cápsula ovárica durante unos 4 mm de profundidad en el tejido ovárico y se activó la electricidad durante 4 segundos. El ovario se enfrió con 200 ml de solución cristaloide antes de liberar el ligamento.
Seguimiento:
En la fase folicular temprana (días 2-4 del ciclo menstrual) de la primera menstruación espontánea postoperatoria (que se produjo dentro de las 10 semanas posteriores a la operación) se realizó de nuevo una evaluación total de la testosterona y el flujo sanguíneo (IP – RI) de la región subendometrial. En pacientes sin menstruación, se realizó la evaluación de la testosterona total y del flujo sanguíneo al final de las 10 semanas. En pacientes con menstruación, este ciclo se monitorizó para detectar la ovulación. La ovulación se evaluó mediante ecografía transvaginal en serie hasta la visualización del folículo preovulatorio de al menos 18 mm. La ovulación se confirmó al ver el colapso del folículo en la ecografía transvaginal posterior, la aparición de líquido en el callejón sin salida y niveles elevados de progesterona sérica media lútea >5 ng/ml. Se informó al grupo ovulante que reportara la ocurrencia de concepción natural durante 6 meses después de LOD. El embarazo se diagnosticó por prueba de embarazo positiva con la observación del saco gestacional intrauterino por ultrasonido transvaginal.
Las pacientes que no menstruaron (al principio se excluyó el embarazo) o que no ovularon dentro de las 10 semanas posteriores a la perforación, como lo demuestra el crecimiento folicular deficiente o nulo mediante foliculometría de ultrasonido transvaginal en serie y un nivel sérico de progesterona medio lúteo bajo < 5 ng / ml, fueron remitidas a otro grupo de investigadores para una reevaluación