Perlas Farmacológicas para el Cuidado al final de la vida

Manejo de síntomas al final de la Vida

Los síntomas a menudo se controlan mejor dilucidando y tratando sus causas. Sin embargo, cualquier intervención debe ser coherente con las preferencias y metas del paciente, especialmente en el contexto de los cuidados paliativos. Si los resultados de la prueba no pueden llevar a un cambio en la gestión, la prueba no está indicada. El tratamiento médico de los síntomas debe seguir los principios de los cuidados paliativos para comenzar a bajo y avanzar lentamente, y tratar hasta el efecto o efecto adverso, reconociendo los riesgos de la polifarmacia.5

DOLOR Y DISNEA

El dolor y la disnea se tratan en función de la gravedad, con intervenciones escalonadas, principalmente opioides. La disnea que persiste a pesar del tratamiento respiratorio óptimo se detecta en las mismas estructuras del sistema nervioso central que el dolor y debe considerarse como si se tratara de «dolor pulmonar».»La disnea y el dolor de moderados a graves se pueden tratar con opioides orales o parenterales.1,6,7 Se deben optimizar las estrategias no farmacológicas probadas.8 Usando una de las muchas escalas validadas, los médicos pueden apoyar los esfuerzos de los pacientes para establecer objetivos realistas para la función y los niveles de dolor o disnea. Las escalas recomendadas deben incluir la evaluación de la intensidad y la calidad del dolor, así como de la función.

Las escalas que incluyen una línea no verbal de 0 a 10, las escalas de caras y las escalas descriptivas de intensidad han demostrado ser confiables en personas con puntuaciones de exámenes de Mini Estado Mental con un promedio de 15,3 de 30.9 Para los pacientes no verbales, son necesarias otras escalas, como la escala de Evaluación del Dolor en la Demencia Avanzada (Tabla 1).10

Se deben optimizar las terapias para el dolor no opioides; los antiinflamatorios no esteroideos, los esteroides y los bisfosfonatos son particularmente eficaces para el dolor óseo.1,4,6 También hay una variedad de medicamentos disponibles para el dolor neuropático, un tema que está más allá del alcance de este artículo.

El temor de que los opioides aceleren la muerte es una barrera inapropiada para su uso, suponiendo que se utilicen el inicio y el escalado de la dosis adecuados.11 Los opioides son una parte central del tratamiento del dolor en los cuidados paliativos, incluido el tratamiento del dolor neuropático y no maligno.12 La titulación para el tratamiento eficaz del dolor debe ser rápida y consistente, utilizando medicamentos de acción corta por vía parenteral u oral, con intervalos de dosificación establecidos de acuerdo con los efectos máximos en lugar de la duración de la acción.13

La dosis intercurrente debe ser proporcional a la dosis total de opioides de 24 horas. Debe ser del 10 al 20 por ciento del equivalente de morfina oral de 24 horas (o del 50 al 150 por ciento de la tarifa intravenosa por hora). Un error común es la administración de 5 a 10 mg de oxicodona (Roxicodona) para el dolor irruptivo cuando un paciente tolera dosis altas de acción prolongada. Por ejemplo, si un paciente requiere 1.000 mg de equivalente de morfina oral cada 24 horas, la dosis de irrupción apropiada sería de 60 a 120 mg de oxicodona. Las dosis intercurrentes deben tratar picos impredecibles de dolor y prevenir el dolor intercurrente cuando sea predecible, como antes de los giros o transferencias necesarios. Los aumentos en la dosis basal deben ser del 25 al 50 por ciento para el dolor leve a moderado y del 50 al 100 por ciento para el dolor intenso. Para controlar los síntomas, se deben administrar dosis intermedias cada vez que se inicie un aumento de una dosis basal. Se deben evitar las preparaciones que combinan un opioide con paracetamol, aspirina o ibuprofeno debido al riesgo de toxicidad por encima de los límites máximos de dosis establecidos del noopioide.14

Muchos pacientes con enfermedades terminales y sus familias son reacios a comenzar la terapia con opioides debido al estigma asociado con la adicción. Tranquilización preparatoria, educación del paciente y la familia, y el uso del término «opioides» en lugar de «narcóticos» ayuda. Si se plantea una objeción persistente a iniciar un opioide, se puede sustituir otro. El fracaso de un opioide a la dosis más alta tolerada se puede tratar rotando a otro opioide. Reduzca los equivalentes de dosis entre un 50 y un 75 por ciento al rotar opioides en el contexto de un dolor bien controlado para compensar la tolerancia cruzada incompleta. Los límites máximos de dosis de opioides son variables y a menudo altos. La metadona es una de las más difíciles y peligrosas de usar, pero tiene ventajas en cuanto a costo y efectividad. Los médicos deben considerar consultar con un especialista en cuidados paliativos antes de usar metadona, a menos que estén familiarizados con sus interacciones, la duración variable del efecto, los efectos adversos, la potencia comparativa única con la morfina y el riesgo de toxicidad, incluida la prolongación del intervalo QT. Las pautas de uso de opioides de la Organización de Cuidados Paliativos y Hospicios de New Hampshire (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) proporcionan una tarjeta de referencia rápida que revisa el manejo de opioides e incluye tablas equianalgésicas, pautas de rotación de opioides y un nomograma de metadona y morfina.13

Las causas comunes de respuesta parcial o falta de respuesta a los opioides incluyen: dolor neuropático, dolor social, psicológico o espiritual, trastornos por consumo de sustancias y mala interpretación de los síntomas del dolor, particularmente en personas con discapacidad cognitiva.

A veces, las terapias agresivas para el control del dolor, como la cirugía, la radiación, los bloqueos nerviosos regionales y los dispositivos de administración intra-espinal o epidural, son apropiadas y necesarias cuando las medidas básicas fallan y las intervenciones son consistentes con los objetivos del paciente.

Durante todo el tratamiento, los médicos deben evaluar el «síndrome de dolor total» y alinear el tratamiento con las causas del dolor tanto como sea posible, optimizando los tratamientos psicológicos, sociales y espirituales y evitando el manejo farmacológico inadecuado del dolor psicosocial o espiritual.

LOS EFECTOS ADVERSOS DE los OPIOIDES

Las náuseas y los vómitos, la sedación y los cambios en el estado mental son comunes con el inicio de la administración de opioides y, con mayor frecuencia, desaparecen en unos pocos días. Al iniciar un opioide, el uso profiláctico de un antiemético durante tres a cinco días puede ser eficaz en el paciente susceptible.15 Las náuseas y los vómitos persistentes están relacionados con la estimulación de la zona desencadenante de los quimiorreceptores y se pueden tratar con una combinación de reducción de dosis, rotación de opioides y antieméticos.16 La sedación indeseable se puede tratar con dosis bajas de metilfenidato (ritalin), que se puede reducir rápidamente cuando ya no se necesita.17 La alergia a los opioides por lo general no es más que sedación o efectos adversos gastrointestinales, y se puede controlar de forma expectante. La urticaria localizada o eritema en el lugar de la inyección de morfina es causada por la liberación local de histamina y no es necesariamente un signo de alergia sistémica.

El estreñimiento es un efecto adverso de los opioides que no se extingue con el tiempo (Tabla 2).18 Un principio importante del manejo del dolor es que, al escribir recetas de opioides, los médicos también necesitan escribir órdenes para la preparación intestinal. Aumentar la fibra o agregar detergentes (por ejemplo, formas de docusato) no es suficiente. Al igual que el dolor, el estreñimiento se previene más fácilmente que se trata. Comience una combinación convencional de un laxante estimulante con un ablandador de heces (por ejemplo, sen con docusato ) o un agente osmótico (por ejemplo, solución de polietilenglicol) al mismo tiempo que el opioide.19 No hay buena evidencia de superioridad de un régimen sobre otro.20 Soluciones de polietilenglicol son fáciles de ajustar, sin dosis máxima; se pueden administrar una vez al día; y son particularmente efectivas con la adición de un estimulante, como el sen. Con aumentos en la dosis de opioides, o con otros riesgos de empeoramiento del estreñimiento (por ejemplo, cambios en el entorno, disminución del estado funcional), la dosis de laxante se debe duplicar o la terapia se debe intensificar agregando un agente más fuerte. La dosificación se puede pedir con la notación «espera para diarrea» o se puede desarrollar un plan de acción escalonado basado en la consistencia y la frecuencia de las heces. La diarrea por desbordamiento puede ocurrir con la retención fecal. Los pacientes que se acercan a la muerte disminuyen su ingesta de sólidos, lo que a menudo se espera que cause el cese de las deposiciones. Sin embargo, el 70 por ciento del peso seco de las heces consiste en bacterias, por lo que la actividad intestinal puede y debe mantenerse para mayor comodidad.21

La disfunción intestinal con opioides que no responde a los medicamentos convencionales agresivos, la eliminación de anticolinérgicos u otros medicamentos contribuyentes, los enemas, la rotación de la dosis de opioides y la reducción de opioides se pueden tratar cuidadosamente con metilnaltrexona (Relistor).22 Revierte la parálisis intestinal mediada por el receptor muopioide sin cruzar la barrera hematoencefálica. En un ensayo reciente de fase 3 patrocinado por la industria, la metilnaltrexona subcutánea a 0,15 mg por kg condujo a una evacuación intestinal en un plazo de cuatro horas en el 48 por ciento de los pacientes terminales con disfunción intestinal con opioides versus el 15 por ciento con placebo, con una mediana de tiempo de 45 minutos hasta la primera evacuación intestinal versus 6,3 horas con placebo.23 Un estudio más reciente encontró que una dosis de 5 mg era efectiva, pero no encontró una respuesta a la dosis superior a 5 mg.24 La metilnaltrexona está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para esta indicación.

Los efectos tóxicos de los opioides en rangos de dosis más altos o con dosis que aumentan rápidamente incluyen formas de neuroexcitación, como hiperalgesia, delirio y mioclonía.25 Una trampa común es confundir estos síntomas con el empeoramiento del dolor y aumentar aún más la dosis, lo que puede empeorar la neuroexcitación y aumentar la hiperalgesia, exacerbando así el dolor total. En su lugar, se indica la reducción o rotación de opioides, con la adición de complementos para el control del dolor. La ketamina (Ketalar) puede ser un complemento eficaz en casos graves, pero requiere experiencia o consulta.26

La sobredosis no intencional de un opioide generalmente se puede controlar de forma expectante; sin embargo, si es necesaria una reversión parcial, se puede administrar rápidamente una dosis muy baja de naloxona (anteriormente Narcan) administrando bolos intravenosos o intramusculares de 0,01 a 0,04 mg (o 1,5 mcg por kg) cada tres a cinco minutos, ajustando la dosis a la frecuencia respiratoria o al estado mental (mezcle una ampolla de naloxona de 0,4 mg por ml con solución salina para producir 10 ml, lo que equivale a 0,04 mg por mL).Es necesaria una monitorización estrecha continua porque la duración del efecto opioide puede durar más que la naloxona.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL, NÁUSEAS Y VÓMITOS

La obstrucción intestinal mecánica se asocia comúnmente con cáncer ovariano28 y de colon.29 Si se conoce o sospecha de esta causa, es aceptable optar por no proceder con urgencia a una intervención invasiva.30 La inserción de una sonda de gastrostomía por ventilación o cirugía solo debe realizarse después de una cuidadosa consideración, debido a posibles complicaciones de procedimientos, falta de evidencia de prolongación de la vida y tasas de recurrencia de hasta el 50 por ciento.La colocación endoscópica de stent intestinal puede ser una opción razonable para la obstrucción esofágica o duodenal. Los tratamientos conservadores estándar pueden incluir la interrupción de la ingesta oral, succión nasogástrica transitoria, antieméticos, octreotida (sandostatina) y corticosteroides. La octreotida inhibe la acumulación de líquido intestinal intraluminal y se puede administrar por vía subcutánea o intravenosa a dosis de 50 a 100 mcg cada seis a ocho horas y ajustar rápidamente el efecto.32 También está disponible en forma de depósito intramuscular, pero esta forma cuesta más. Dexametasona de seis a 16 mg por vía intravenosa al día puede resolver una obstrucción intestinal causada por edema de cáncer gastrointestinal u ovárico.33 Aunque no hay cambios en la mortalidad al mes, una revisión de 10 ensayos confirmó que los corticosteroides reducen la hinchazón alrededor del tumor y pueden permitir la reanudación de la ingesta oral con el restablecimiento de la actividad intestinal normal (número necesario para tratar = 6).No se debe realizar una reducción gradual de los corticosteroides en esta circunstancia a menos que esté indicado por otras razones.

Las náuseas y vómitos persistentes (sin obstrucción intestinal) deben investigarse cuidadosamente y el tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente, con mayor frecuencia en el sistema nervioso central o el tracto gastrointestinal (Tablas 3 y 4).34 Si un medicamento falla, reemplace otro medicamento de una clase diferente. La prometazina (Phenergan), un antihistamínico sedante, es relativamente ineficaz en los cuidados paliativos y se usa en exceso. Como se señaló en una revisión exhaustiva,el uso no indicado de haloperidol (anteriormente Haldol), un antiemético de bajo costo, puede ser al menos tan efectivo como el ondansetrón (Zofran).35 Se usa mejor en dosis más bajas que para la psicosis y se puede combinar con otras intervenciones.

DELIRIO Y EL»TRAQUETEO DE LA MUERTE»

Hasta el 85 por ciento de los pacientes experimentan delirio en las últimas semanas de vida, hasta el 46 por ciento con agitación.36 Se manifiesta como un inicio repentino de empeoramiento del estado mental con agitación. Este síntoma angustioso a menudo ocurre en personas con necesidades de opioides que aumentan rápidamente y puede ser un desafío para todos. La prevención se puede llevar a cabo en todos los pacientes en riesgo proporcionando continuidad de la atención; manteniendo a las personas conocidas junto a la cama; limitando los cambios de medicación, habitación y personal; limitando el cateterismo innecesario; y evitando las restricciones. Se deben descartar causas como polifarmacia, toxicidad por opioides, retención urinaria, estreñimiento e infección. Para casos de leves a moderados, agregue haloperidol.37 El delirio terminal más grave se puede controlar con infusión de midazolam u otras formas de sedación. Estas intervenciones, que en combinación con dosis altas de opioides pueden inducir un «doble efecto» (el resultado de acelerar la muerte cuando la intención es puramente aliviar los síntomas), requieren conocimientos especializados y pueden conducir a controversias éticas.38,39 Se recomienda consultar con un especialista en cuidados paliativos cuando el delirio, el dolor o cualquier otro síntoma parecen ser intratables.

A medida que se producen cambios en el estado mental durante el proceso de muerte, los pacientes pierden la capacidad de eliminar las secreciones respiratorias superiores («sonajero de muerte»). Las intervenciones no farmacológicas, como el posicionamiento para facilitar el drenaje y la succión anterior muy suave (no profunda), son una respuesta inicial adecuada. Las intervenciones farmacológicas pueden incluir glicopirrolato (Robinul), escopolamina, octreotida y el uso oral de gotas para los ojos de atropina (Tabla 5).40 Pacientes no reportan experimentar estos sonidos para ser tan angustiosos como los miembros de la familia o los cuidadores los encuentran, y la educación sobre este tema puede ser tan efectiva como el posicionamiento y la medicación.41 En la actualidad se está llevando a cabo un ensayo aleatorizado en el que se compara la eficacia de diferentes estrategias.