Uno de los temas centrales en el tratamiento de pacientes con diabetes es si un control glucémico estricto reducirá la morbilidad y mortalidad de las enfermedades cardiovasculares (ECV). El ensayo de control y complicaciones de la diabetes (DCCT, por sus siglas en inglés) demostró de manera concluyente que cuanto mayor es el promedio de glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 1, mayor es el riesgo de desarrollar neuropatía, retinopatía y nefropatía.1 El ensayo de control y complicaciones de la diabetes-Epidemiología de las Complicaciones de las Intervenciones en la Diabetes (DCCT – EDIC) mostró que un historial de control glucémico estricto reduce significativamente la tasa de ECV.2
Los datos del Stockholm diabetes intervention study indicaron que, en pacientes con diabetes tipo 1, el control estricto retrasa el desarrollo de aterosclerosis medido por el desarrollo de engrosamiento de la íntima – media de la carótida.3 En el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS), una comparación entre un grupo de tratamiento intensivo y un grupo de tratamiento convencional demostró una reducción del 16% en el riesgo de infarto de miocardio mortal y no mortal (p=0,052), pero la mortalidad por cualquier causa no difirió entre los dos grupos.4 Los 10 años de seguimiento del ensayo UKPDS mostraron una reducción del 15% en los eventos miocárdicos y del 13% de las muertes por cualquier causa.5
Mientras que el estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) concluyó que el valor de HbA1c se redujo a 6.el 5% produjo una reducción relativa del 10% en el desenlace combinado de acontecimientos macrovasculares y microvasculares mayores, principalmente como consecuencia de una reducción relativa del 21% en nefropatía.6 El estudio tampoco mostró efectos significativos del tipo de control glucémico en eventos macrovasculares mayores (p = 0,32), muerte por causas cardiovasculares (p=0,12) o muerte por cualquier causa (p =0,28).
En el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), la media basal de la HbA1c en el grupo de terapia intensiva fue de 8,3+ 1,1%, mientras que fue de 8,3+1,1% en el grupo de terapia estándar.7 Durante el período de seguimiento (media de 5,6 años), el estudio preguntó si una estrategia terapéutica dirigida a la HbA1c normal del 6,5% reduciría la tasa de eventos cardiovasculares con una estrategia dirigida a la HbA1c en el rango del 7-7, 9% en pacientes de mediana edad y mayores con diabetes tipo 2. Los investigadores del estudio concluyeron que el aumento intensivo de la estrategia terapéutica no redujo significativamente los eventos cardiovasculares mayores. Los investigadores se vieron obligados a terminar el grupo de terapia intensiva antes (después de 3,5 años) debido a la alta tasa de mortalidad en este grupo.
El estudio Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes-Steno-2 comparó el efecto de una intervención multifactorial intensificada dirigida con el del tratamiento convencional sobre factores de riesgo modificables para ECV en pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria durante una duración media de 7,9 años.8 El ensayo multifactorial intensified treatment approach to neutralize the modificable risk factors (hypertension, dislipidemia and microalbuminuria) logró reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y microvasculares en aproximadamente un 50% y el Número necesario para el Tratamiento (NNT) fue de 5. El objetivo para la HbA1c en el grupo intensivo fue <6,5% y en el grupo convencional fue de 6,5-7,5%.
El Ensayo de Control de Glucosa y Complicaciones Vasculares en Veteranos con diabetes tipo 2 (VADT) comparó los efectos de la terapia intensiva versus el control de glucosa estándar en eventos cardiovasculares.9 Este estudio mostró que después de una mediana de seguimiento de 5,6 años y una mediana de HbA1c de 8,4% en el grupo de tratamiento estándar y una mediana de HbA1c de 6,9% en el grupo de tratamiento intensivo, no se observó un efecto significativo en la tasa de eventos cardiovasculares mayores, muerte o complicaciones microvasculares entre los dos grupos.
Recientemente, un interesante artículo de Victor y Merce publicado en the Annals of internal medicine revisó el ensayo más disponible sobre tipos de regímenes de control de glucosa y concluyó que tales regímenes de control glucémico estrictos sobrecargan a los pacientes con regímenes de tratamiento complejos, hipoglucemia, aumento de peso y costos, y ofrecen beneficios inciertos a cambio.10 Los autores también recomendaron mantener la HbA1c entre el 7-7, 5% en pacientes con diabetes.
En mi opinión, se pueden mantener objetivos de control glucémico ajustados (HbA1c 6,5-7%) durante el período inicial de atención de la diabetes y niveles entre 7 y 7.el 5% como ca objetivo se aceptará más adelante.