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Resultados y Discusión

La demografía de los dos grupos fue comparable. La mediana de peso de los pacientes fue de 2.742 g en el Grupo 1 y de 2.495 g en el Grupo 2. Hubo un diagnóstico prenatal en ambos grupos basado en polihidramnios y la detección del signo de doble burbuja, a excepción de 3 pacientes del Grupo 1 y 1 del Grupo 2 que presentaron un diagnóstico prenatal de atresia esofágica. La relación hombre/mujer fue de 3/7 en el Grupo Abierto y de 2/6 en el Grupo MIS. La edad media fue de 36 semanas para ambos. La obstrucción fue preampular en 9/10 pacientes del Grupo 1 y en los 8 pacientes del Grupo 2. En nuestros pacientes se observaron múltiples anomalías asociadas, como trisomía 21, anomalías cardíacas, malformaciones anorrectales (cloaca), anomalías pancreáticas, estenosis laríngea y otras malformaciones intestinales como atresia esofágica y malrotación. La trisomía 21 fue la anomalía más frecuente, encontrada en 6 de nuestros pacientes (33%). Cuatro pacientes nacieron prematuramente (25%).

La mayoría de nuestros pacientes se sometieron a cirugía durante la primera semana de vida (rango del Grupo 1: 1-26 días; Grupo 2: 1-4 días). Todos los pacientes de ambos grupos con obstrucción intrínseca y extrínseca se sometieron a duodenoduodenostomía en forma de diamante, excepto el paciente con membrana duodenal del Grupo 2 que fue tratado con escisión endoscópica de la membrana. La estancia hospitalaria fue de 25 días para el Grupo Abierto y de 13-14 días para el Grupo MIS. La canalización se registró después de un promedio de 8-12 días en el Grupo 1 y 3 días en el Grupo 2. El tiempo de la iniciación de feeds promedio de 3 a 5 días para los procedimientos laparoscópicos y 10-22 días para los procedimientos abiertos y tiempo completo alimenta promedio de 7 a 9 días y 15 a 25 días, respectivamente.

Se dejó una sonda transanastomótica en todos los pacientes del Grupo 1. Se utilizó para iniciar la alimentación y se retiró después de 10-22 días (tiempo hasta el inicio de la alimentación). En el Grupo 2, el tubo nasoduodenal previamente insertado se extrae a través de la anastomosis bajo visión y, una vez completada la parte ventral de la anastomosis, se retira y se coloca en el estómago (tubo nasogástrico). Solo en los primeros pacientes se utilizó como TAT. En este caso se retiró después de 5 días y se utilizó como sonda nasogástrica. En el Grupo 2, como en el abierto, se utilizó el tubo para la alimentación. No se registró un retraso en el vaciado gástrico debido a la oclusión de la luz en el paciente del Grupo MIS. En el Grupo 1, registramos un tiempo más largo hasta la alimentación inicial y el tiempo hasta la ingesta oral completa con una reducción más lenta del volumen diario del líquido devuelto por la sonda nasogástrica (NG), que era biliar en los primeros días.

En el grupo de IM, todos los casos se completaron por vía laparoscópica y no hubo complicaciones intraoperatorias. Los procedimientos laparoscópicos fueron realizados por el cirujano principal y no hubo fugas postoperatorias, no se perdieron obstrucciones intestinales distales y no hubo complicaciones a corto/largo plazo. En todos los casos se ha obtenido UGI postoperatorio.

En el Grupo 1 (Abierto) se encontró malrotación en 2 pacientes y cloaca en otro; en el Grupo 2 (MIS) no encontramos malrotación, y tuvimos atresia esofágica asociada a malformación gastrointestinal en un paciente. Con malrotación, el procedimiento de la Ladd se realizó sin dificultad particular. En estas series no realizamos el procedimiento de Ladd por vía laparoscópica, pero tenemos experiencia en nuestro centro de este procedimiento en cirugía mininvasiva.

Comparando los dos grupos, el tiempo promedio de operación fue de 120 min en el Grupo 1 y de 180-240 min en el Grupo 2. El tiempo operatorio obtenido fue el registrado por la enfermera de cirugía y el anestesiólogo desde el inicio de la operación inicial hasta el cierre final de la piel. No se dispuso de datos detallados sobre el tiempo operatorio de la duodenoduodenostomía laparoscópica sola (es decir, excluyendo el tiempo para procedimientos adicionales) en todos los casos. La duración de la hospitalización postoperatoria, el tiempo hasta la alimentación inicial y el tiempo hasta la ingesta oral completa fueron estadísticamente más cortos en los pacientes sometidos a una reparación laparoscópica, Tabla 2.

los Recién nacidos y los bebés pueden requerir una laparotomía para una amplia variedad de intra-abdominal condiciones. Tradicionalmente, los cirujanos han utilizado un enfoque abierto para abordar estas afecciones, pero los avances recientes en técnicas quirúrgicas mininvasivas han despertado el interés en un enfoque mínimamente invasivo para una amplia variedad de patologías abdominales. Estos procedimientos laparoscópicos han demostrado ser técnicamente posibles, igualmente eficaces y estéticamente superiores.

La obstrucción duodenal, como la resultante de atresia o telaraña, es una de estas afecciones que se ha corregido de forma rutinaria mediante laparotomía y duodenoduodenostomía. La atresia se clasifica en forma intrínseca y extrínseca. La atresia intrínseca incluye lo siguiente (Gris y Skandalakis): Tipo I (92%) con una red formada por mucosa y submucosa y un mesenterio intacto; este tipo incluye la posible variante de deformidad de la manga de viento (la membrana es delgada y alargada); Tipo II (1%): dos extremos ciegos de duodeno conectados por un cordón corto fibroso con mesenterio intacto; Tipo III (7%): los 2 extremos ciegos están completamente separados con un defecto de mesenterio en forma de V. Las formas extrínsecas están representadas predominantemente por el páncreas anular y las bandas de Ladd.

El primer reporte de corrección quirúrgica de DA fue por Ladd en 1931 con una mortalidad reportada de 40%. En las últimas décadas, las mejoras en las técnicas quirúrgicas y los cuidados postoperatorios, así como los avances en los cuidados intensivos neonatales, la nutrición parenteral y el manejo de las anomalías asociadas, han reducido la mortalidad a un 5-10%, relacionada principalmente con malformaciones cardíacas importantes . Se han descrito varias técnicas para la reparación de la atresia duodenal. Antes de mediados de la década de 1970, la duodenoyeyunostomía era la técnica preferida, seguida de duodenoduodenostomía lateral, resección parcial de la banda con duodenoplastia tipo Heineke-Mikulicz y duodenoplastia progresiva. La duodenoduodenostomía en forma de diamante descrita por Kimura et al. en 1990 se ha convertido en el estándar. Las mejoras recientes en el equipo y las técnicas laparoscópicas han provocado una revolución en el cuidado quirúrgico de bebés y niños. La introducción de técnicas laparoscópicas avanzadas en el neonato ha llevado más recientemente a un nuevo enfoque quirúrgico, la duodenoduodenostomía laparoscópica . Los primeros informes de reparación laparoscópica de atresia duodenal datan de 2001 y 2002, cuando poco después Bax et al. y Rothenberg describió su experiencia inicial con este enfoque . Revisamos a los pacientes con DA tratados en los últimos 10 años comparando el enfoque abierto y el mínimamente invasivo (MIS), describiendo nuestra experiencia temprana con la duodenoduodenostomía laparoscópica.

La aplicación del MIS para la corrección de anomalías congénitas ha aumentado significativamente en los últimos años. La capacidad de realizar disecciones delicadas y anastomosis intracorpórea ha ampliado el alcance de las entidades que se pueden abordar. Aunque la mayoría de las afecciones neonatales que presentan obstrucción intestinal presentan un problema difícil para la laparoscopia debido al intestino dilatado y la cavidad abdominal limitada, este no es el caso en la atresia duodenal. En estos pacientes, todo el intestino delgado y grueso se descomprime, lo que permite un excelente espacio de trabajo incluso en bebés de bajo nacimiento (de acuerdo con nuestra experiencia quirúrgica con el enfoque MIS neonatal) y hay una excelente exposición del duodeno proximal. El laparoscopio ayuda a lograr un aumento del campo intraabdominal operatorio y, en consecuencia, una anastomosis precisa incluso en el intestino con un diámetro inferior a 5 mm. La falta de manipulación intestinal distal y probablemente la anastomosis más declinada parece resultar en un ieo más corto y una iniciación más temprana de los alimentos, como se describe en un informe reciente de Spilde et al. . Compararon el abordaje laparoscópico y abierto con la obstrucción duodenal congénita y mostraron un tiempo significativamente menor para el inicio de la alimentación, el tiempo para la alimentación completa y la hospitalización postoperatoria en su grupo laparoscópico.

De acuerdo con nuestra experiencia (no solo limitada al neonato con OCD) y con respecto a los resultados de los pacientes, encontramos que el abordaje laparoscópico para la reparación de OCD resultó en una hospitalización postoperatoria significativamente más corta, un tiempo más corto hasta la alimentación inicial y un tiempo más corto hasta la ingesta oral completa. Comparando procedimientos laparoscópicos y abiertos (como sugieren múltiples autores), estas reducciones pueden atribuirse a una menor inhibición de la función intestinal y un ieo abreviado relacionado con el abordaje laparoscópico en comparación con la operación abierta . También registramos en el Grupo MIS, en comparación con el Grupo Abierto, una reducción más rápida del volumen diario del líquido devuelto por el tubo nasogástrico (NG), que ya no era de naturaleza biliar. Consideramos este signo una indicación directa de un ieo abreviado. Además, los estudios de contraste de UGI postoperatorio, utilizados rutinariamente para evaluar fugas anastomóticas, ayudan en este manejo, llevándonos a eliminar los tubos NG después del estudio de contraste que no muestra fugas y progresión del contraste a través de la anastomosis. En este informe, el tiempo medio hasta la extracción de la sonda nasogástrica para el grupo laparoscópico fue de 5 días, con inicio de alimentación inicial de 6 a 12 horas después. Sin embargo, los últimos casos tratados mostraron una anticipación del inicio de la nutrición en el tercer día postoperatorio, también antes del estudio radiológico.

Una desventaja reportada del abordaje laparoscópico, como se describe en los informes posteriores al primero de Rothenberg en 2002, fue la tasa de fugas postoperatorias después de las técnicas de sutura convencionales, considerada inaceptable. Por esta razón, se introdujeron los clips en U para realizar la anastomosis laparoscópicamente . Todos nuestros casos, 7 han sido realizados como lo describen también Kay et al. con técnicas de sutura convencionales sin fugas observadas utilizando una línea de sutura en marcha e interrumpida sin complicaciones. Durante el procedimiento, movilizamos la segunda y tercera porción del duodeno de forma adecuada, utilizando una técnica de «sin contacto» en la medida de lo posible para permitir una duodenoduodenostomía en forma de diamante sin tensión, reduciendo el riesgo de fugas.

En nuestra serie, incluimos a un paciente con una banda duodenal transparente (asociada a atresia esofágica). En esta paciente, el diagnóstico de obstrucción duodenal se retrasó después de la reparación toracoscópica de la atresia esofágica y se sometió a resección endoscópica de la red , Figura 6.

Otra posible desventaja del abordaje mininvasivo es la difícil evaluación del intestino distal para diagnosticar otra atresia intestinal asociada. Durante los procedimientos abiertos tradicionalmente es obligatorio inspeccionar visualmente el intestino en busca de segmento distal atresico/obstruido. De esta manera, las redes internas son más difíciles de ver. Cuando la duda de una telaraña es alta, la práctica es infundir el intestino con solución salina para confirmar o no la obstrucción. Lo que podemos afirmar, de acuerdo con lo descrito en otros informes, es que a pesar de la reducida posibilidad de detectar atresia distal (extremadamente baja, <2%) , si se toma tiempo laparoscópico para hacer funcionar el intestino, que se descomprime, solo se podría pasar por alto la atresia Tipo I (web). Infundir solución salina en el intestino es más difícil de realizar laparoscópicamente (no lo hacemos de forma rutinaria), pero consideramos que las ventajas del enfoque MIS son mayores y más significativas que este pequeño riesgo. En nuestro estudio, tanto en el abordaje laparoscópico como en el abierto, no registramos ninguna incidencia de sangrado, necesidad de conversiones o fuga; solo un caso de formación de estenosis en el Grupo Abierto. El seguimiento de nuestra serie para el grupo laparoscópico varía de 6 años a 6 meses. Este grupo, según nosotros, no representa una serie grande, pero la rareza de anomalía congénita (OCD) es tal que nos permite afirmar la efectividad del procedimiento laparoscópico a pesar de los informes que describían una alta tasa de fugas y otras complicaciones. Nuestros resultados sugieren que la duodenoduodenostomía laparoscópica es segura y efectiva en cirujanos con habilidades laparoscópicas adecuadas.