PMC

DISCUSIÓN

Históricamente, la autopsia indicó una tasa de incidencia de ARA de aproximadamente 0,03% a 0,09%, pero el uso de angiografía y angiografía por tomografía computarizada (TC) (Figura 2) ha llevado a un aumento de la detección, lo que eleva la tasa de incidencia estimada al 1% (1, 2). La hipertensión es el síntoma de presentación más común (hasta el 90%) (1, 2). Se ha planteado la hipótesis de que la torcedura o torsión de la arteria renal causa un flujo sanguíneo alterado o embolización, lo que induce una elevación de la presión arterial mediada por renina (5, 6). Se observa una presentación más dramática con la ruptura de un ARA, que conduce a una hemorragia potencialmente mortal asociada con una tasa de mortalidad del 10% (2). Los factores de riesgo de ruptura incluyen embarazo, poliarteritis nodosa y SRAa sintomáticos y no calcificados (3). Dos de nuestros pacientes tenían antecedentes de enfermedad hepática, y esta es la primera vez que se reporta esa asociación.

La mayoría de los SRAa se encuentran incidentalmente en imágenes como TC, angiografía, imágenes por resonancia magnética y ecografía dúplex (1). El RAA promedio es de 1,5 cm con una tasa de crecimiento de aproximadamente 0,6 mm por año (7). Los SRAa se definen como una dilatación de la vasculatura renal superior al doble de su diámetro normal, y las guías actuales sugieren la reparación quirúrgica de SRAa > 2 cm en pacientes sin factores de riesgo. Por lo tanto, muchos SRAa requerirán vigilancia regular (generalmente con ecografía dúplex) cada 6 a 12 meses (1). Para uno de nuestros pacientes, el ARA se reparó en un tamaño más pequeño debido a la expansión del aneurisma sacular del paciente.

Rundback et al clasificaron el ARA en tres categorías (Figura 3) (2). Los aneurismas saculares que surgen de la arteria renal principal o de la rama segmentaria grande son modificables a un abordaje endovascular y se clasifican como tipo 1. Los aneurismas fusiformes requieren un abordaje quirúrgico abierto y se consideran de tipo 2. Los aneurismas intralobares que surgen de pequeñas arterias segmentarias o arterias accesorias se clasifican como tipo 3 y se pueden reparar endovascularmente (4).

Tradicionalmente, la aneurismectomía es el método más comúnmente descrito para tratar quirúrgicamente el SRAa (1). Este enfoque generalmente se tolera bien, con una tasa de permeabilidad de aneurismectomía a largo plazo de 94% en un seguimiento medio de 99 meses (8). La arteriorrafía con o sin arteriografía de parche es un enfoque popular cuando se trata de aneurismas saculares, ya que estos se presentan solo con una porción de la pared arterial degenerada (1). Un enfoque más novedoso, una reparación ex vivo, utiliza técnicas similares al trasplante renal, en el que los vasos renales involucrados se sujetan y ligan (1, 3). El riñón se enjuaga intermitentemente con una solución conservante fría (como solución salina normal) y se enfría con hielo granizado. Se reseca el aneurisma y se reanastomosenan las arterias (1). La nefrectomía suele ser un evento no planificado que se necesita por complicaciones como la ruptura de un aneurisma o la nefropatía isquémica terminal (1).

La colocación de stents cubiertos y la embolización son dos enfoques populares para el manejo endovascular del SRAa. El manejo del SRAa de cuello ancho implica la embolización en espiral asistida por stent, que puede ocluir el aneurisma mediante el despliegue de un stent de nitinol a través del cuello del aneurisma. A continuación, se introduce un microcatéter en el saco aneurismático y se empaquetan bobinas desmontables en el aneurisma (5).

Tsilimparis et al compararon la reparación endovascular frente a la cirugía abierta y describieron una morbilidad perioperatoria equivalente sin mortalidad y un riesgo similar de complicaciones cardíacas, respiratorias y renales a los 30 días (9). La reparación endovascular tiene la ventaja de ser un procedimiento no invasivo que se puede realizar bajo anestesia local y con una hospitalización corta (10). Sin embargo, solo un subconjunto de pacientes se ajusta a los criterios anatómicos para someterse a este abordaje. Las limitaciones incluyen arterias tortuosas distales, a las que no se puede acceder fácilmente con sistemas de administración grandes y rígidos; arterias pequeñas (< 6 mm), que pueden trombosarse durante la colocación del stent cubierto (5); y la falta de zonas de aterrizaje proximales y distales adecuadas. Las complicaciones incluyen embolización sin objetivo, empeoramiento de la hipertensión, trombo de stent, infección y quemaduras de piel por radiación (11). En su revisión de la literatura, Cochennec et al encontraron que el 7,9% de los pacientes con reparación endovascular experimentaron una aparición de reperfusión del aneurisma entre 10 y 78 meses (8). La cirugía abierta para el SRAa comparte las complicaciones de cualquier cirugía abdominal mayor, con las complicaciones específicas del SRAA de la oclusión de la arteria renal/injerto, la naturaleza protrombótica de algunos materiales del injerto, la isquemia segmentaria a través de la migración de émbolos durante la reparación y la disminución de la función renal secundaria al tiempo prolongado de isquemia cálida (2). Sin embargo, se ha informado de baja morbimortalidad perioperatoria, con solo ocurrencias raras de complicaciones (8). En nuestra serie de casos, todos los pacientes siguen teniendo un buen desempeño y han conservado la función renal normal entre 4 y 7 meses después de la operación.