DISCUSIÓN
El gen HbE es la forma mutante del gen de la β-globina. la cadena β-E no se produce lo suficiente debido a un nuevo sitio de empalme de ARN mensajero críptico, lo que conduce a índices talasémicos. Desde su descubrimiento en 1954, hay incertidumbres sobre muchos aspectos de su fisiopatología. Los trastornos de HbE se pueden encontrar en heterocigotos( AE), homocigotos (EE) y estados heterocigotos compuestos (por ejemplo, HbE/β-talasemia, enfermedad de células falciformes/HbE). Tanto los heterocigotos como los homocigotos son asintomáticos, mínimamente anémicos y tienen glóbulos rojos microcíticos e hipocromáticos. Sin embargo, cuando el alelo ERS interactúa con una mutación de β-talasemia en el estado heterocigótico compuesto, se produce una anemia variable y a menudo grave, con niveles de Hb que varían de 3 a 11 g/dl.
La fisiopatología de la HbE / β-talasemia está relacionada con muchos factores, incluida la reducción de la síntesis de la cadena β que resulta en un desequilibrio de la cadena de globina, eritropoyesis ineficaz, apoptosis, daño oxidativo y supervivencia de glóbulos rojos reducida. Los principales factores genéticos responsables de su heterogeneidad clínica, que van desde el estado esencialmente asintomático hasta el estado grave dependiente de transfusiones, incluyen el tipo de mutación de β-talasemia, la coinherencia de α-talasemia y el polimorfismo XmnI asociado con un aumento de la síntesis de HbF. La interacción entre HbE y alelos de β-talasemia es el principal determinante en fisiopatología. Las investigaciones tailandesas sugieren que los pacientes que acuñan un alelo β-talasemia leve con HbE pueden tener enfermedad en el extremo leve del espectro, mientras que aquellos que acuñan alelos β+ o β0 graves pueden verse más gravemente afectados. En el estudio longitudinal de HbE/β-talasemia en Srilanka, se reportó una correlación positiva entre la concentración de Hb y Hb fetal, y la homocigosidad para el polimorfismo XmnI. Los datos sugieren que los niveles elevados de HbF en HbE/β-talasemia son el resultado de un aumento de los niveles de eritropoyetina que conduce a la expansión de la médula ósea y, posiblemente, al aumento de la producción de células F, lo que ofrece una ventaja en la supervivencia de las células F.
La HbE / β-talasemia se caracteriza por una gama muy dispar de parámetros clínicos y hematológicos en etapas particulares de desarrollo. Es necesario estudiar si esto representa cambios en el desarrollo de la adaptación a la anemia. El estudio modificado de «historia natural» de HbE / β-talasemia en niños de Sri Lanka destacó la inestabilidad del fenotipo y un patrón variable y cambiante de anemia y expansión eritroide a lo largo de los años. En muchos pacientes, el fenotipo se volvió más estable más adelante en el desarrollo. Por el contrario, los limitados datos disponibles sobre el curso clínico de los pacientes de edad avanzada indican que muchos adultos parecen desarrollar anemia que empeora con la edad. En los pacientes de Sri Lanka, se observó una disminución significativa del aumento de la eritropoyetina sérica (EPO) en presencia de anemia con el avance de la edad. El aumento de la edad se asocia con una disminución de la síntesis de γ-globina y un aumento de la ßE globina, ambos en relación con la síntesis de α globina que contribuye a la variación de las relaciones α/ßE, β/γ y α/γ. La disminución absoluta del HbF con el avance de la edad se ve amplificada considerablemente por la talasemia en comparación con los individuos normales.
Teniendo en cuenta su historia, hallazgos clínicos e investigaciones, el diagnóstico más probable en nuestro caso es la enfermedad homocigótica HbE. La enfermedad de HbE causa solo una anemia leve, generalmente asintomática, con microcitosis y eritrocitosis. En nuestro caso, el frotis periférico regular también reveló un buen número de esferocitos. Sin embargo, el recuento de glóbulos rojos fue bajo, e incluso no se detectaron reticulocitos en la tinción supravital. La presencia de esferocitos puede atribuirse al daño de la membrana oxidativa o a la eliminación de la cadena de α globina desequilibrada precipitada o a la eliminación de HbE cristalizado.
La HbE/β-talasemia doblemente heterocigótica es la principal consideración diagnóstica alternativa en este caso. Tanto la enfermedad de HbE como la HbE / β-talasemia se caracterizan por anemia, presencia de HbE por electroforesis de Hb y células diana en frotis de sangre periférica. Sin embargo, puede haber diferencias significativas en la presentación clínica, los hallazgos de frotis de sangre periférica y la electroforesis de Hb que pueden ayudar a distinguir entre los dos. Mientras que la enfermedad de HbE solo causa anemia asintomática leve, clínicamente las personas con HbE / β-talasemia pueden tener un curso clínico más devastador. Dado que ambos genes β portan una mutación en la enfermedad de HbE, la HbA no se observa en la electroforesis de Hb. Por lo general, el HbF solo aumenta ligeramente en este trastorno. Por el contrario, la Hb E / β-talasemia tiene un mayor grado de elevación de la HbF que oscila entre 13 y 40%. La presencia de una cantidad mínima de HbA, en ausencia de antecedentes de transfusión sanguínea, indicaría HbE/β-talasemia heterocigótica compuesta.
La posibilidad de HbE/β0-talasemia debe ser fuertemente considerada en este caso, ya que el paciente presentó anemia grave (Hb de 4,7 g/dl), que es poco frecuente en la enfermedad homocigótica de HbE, y la electroforesis capilar no reveló HbA. Porcentaje de HbA2 fuera del intervalo 3.4 ± 0,4% de evaluación rápida para detectar anomalías adicionales en la producción de Hb, especialmente α-o β-talasemia. En nuestro caso, la posibilidad de coinherencia de α-talasemia se considera improbable. Según un estudio realizado en Tailandia, cuando el porcentaje de HbE en la electroforesis de Hb es > 25%, la posibilidad de coinherencia del rasgo de α-talasemia es muy remota.
La eritropoyesis ineficaz en HbE / β-talasemia a menudo se combina con una expansión dramática de la médula hematopoyética, como resultado del estado anémico que puede conducir a una deformidad ósea extensa. En nuestro caso, la médula ósea era hipoplásica, no había eritrocitosis y policromatófilos en frotis de sangre periférica. Esto podría reflejar cambios de desarrollo en la adaptación a la anemia. Si el aumento de la EPO sérica en respuesta a un determinado nivel de Hb disminuye con la edad, el impulso a la expansión eritroide también podría disminuir paralelamente. Esto sugiere que la EPO recombinante sirve como una modalidad terapéutica importante en el tratamiento de la HbE/β-talasemia.
Dado que la HbE / β-talasemia no se puede excluir por completo en este caso, es importante el asesoramiento genético para determinar el riesgo de herencia para la descendencia futura. Por lo tanto, las pruebas genéticas o los estudios familiares, si es posible, son de particular importancia para establecer el defecto genético exacto que causa la Hb anormal encontrada en el paciente. Lamentamos que la evaluación adicional no fuera posible en nuestro caso, ya que regresó a su ciudad natal después de que su condición clínica empeorara.