Presentación de un caso
Un paciente masculino de 51 años, que trabajaba como asistente administrativo, reportó una lesión asintomática en el quinto dedo derecho con cinco años de evolución. La lesión se presentó inicialmente como pápulas pequeñas, seguidas de descamación. Negó otras lesiones cutáneas / mucosas, linfadenopatía, sensibilidad reducida, parestesia o picor, así como manifestaciones sistémicas asociadas.
Antes de la consulta, el paciente había recibido prescripciones repetidas de corticosteroides tópicos en evaluaciones previas en diferentes centros clínicos, sin evidencia de mejoría. No tenía comorbilidades, negaba la exposición a productos químicos o agentes corrosivos y no consumía drogas crónicas. Sus actividades de trabajo estaban predominantemente relacionadas con la mecanografía. Durante la anamnesis, después de insistir en el historial de exposición del paciente a agentes, reveló que durante el tiempo libre solía cuidar de un acuario doméstico.
En el examen físico, tenía una placa eritematosa endurecida y áspera de color marrón, con una costra de color rojizo miel, en el dorso del quinto dedo derecho. La lesión no afectó a la uña (Figura 1). No se encontraron ganglios linfáticos palpables en el miembro superior y/o en la región axilar derecha.
Placa eritematosa de color marrón, endurecida y áspera, con algunas costras de color miel rojizo en el dorso del quinto dedo derecho, antes del tratamiento.
Hemos considerado principalmente las siguientes hipótesis: Infección por Mycobacterium marinum, dermatitis de contacto y cromomicosis. Las lesiones también podrían indicar tuberculosis cutánea, esporotricosis, cromoblastomicosis, leishmaniasis, verruga vulgar, sarcoidosis, granuloma de cuerpo extraño, lepra tuberculoide, enfermedad por arañazo de gato, psoriasis o liquen plano hipertrófico. Por lo tanto, la histopatología y el cultivo de tejidos fueron fundamentales para la precisión del diagnóstico.
El granuloma de acuario es una enfermedad poco frecuente y poco notificada. Su incidencia estimada es de 0,04 a 0,27 por 100.000 habitantes . Pertenece a un grupo de micobacteriosis atípicas causadas por bacilos ácido-rápidos (AFB), con exclusión de M. tuberculosis y M. leprae. M. marinum fue descrito por primera vez en 1926 como la causa de muerte de peces marinos en un acuario de Filadelfia (EE.UU.). En 1951, fue reconocido como el patógeno responsable de las lesiones cutáneas humanas de nadadores en Suecia .
M. marinum es una micobacteria ambiental oportunista que produce pigmentos amarillos cuando se expone a la luz (fotocromática) en cultivos de medios apropiados. Tiene un crecimiento lento (entre 2 y 8 semanas) a temperaturas que van de 30°C a 37°C (86°F a 98.60°F), y vive en ambientes acuáticos, especialmente en agua salada y acuarios o piscinas . Esta micobacteria puede infectar animales de sangre fría como tortugas, anfibios y serpientes, causando infección sistémica crónica en peces . Los peces muertos también pueden servir como reservorios .
Ocasionalmente, el patógeno causa lesiones granulomatosas en la piel humana. La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en individuos que están expuestos a ambientes acuáticos a través de la ocupación laboral o las actividades de ocio . La infección no tiene predilección por el género, y predomina en la segunda y tercera décadas de vida, el período de mayor exposición ocupacional .
M. marinum generalmente se desarrolla después de un traumatismo menor o contacto con peces y/o sus reservorios . La incidencia es similar entre pacientes inmunocompetentes e inmunocompetentes, pero los resultados clínicos son diferentes . Por lo general, desarrolla nódulos eritematosos en el sitio de inoculación, con una superficie rugosa y a veces verrugosa, que puede convertirse en una placa y ulcerarse, o seguir el camino linfático en un aspecto similar a la esporotricosis . El curso de la enfermedad es lento, con casos de curación espontánea en una persona inmunocompetente notificados después de dos o tres años de evolución . En raras ocasiones, las estructuras adyacentes, como los huesos y las articulaciones, se ven afectadas, causando osteomielitis, tenosinovitis, bursitis y artritis .
En el presente caso, se realizó una biopsia, que reveló hiperplasia epitelial pseudocarcinomatosa con reacción inflamatoria granulomatosa crónica de patrón tuberculoide, con foco de necrosis fibrinoide y ausencia de bacilos ácido-rápidos (tinción de HE y Fite-Faraco) (Figura 2).
biopsia de Piel – Histopatología. a) Hiperplasia epitelial pseudocarcinomatosa con material amorfo en el epitelio folicular, que está rodeado de infiltrados intensos de patrón liquenoide (HE, aumento original de 40×). b) Reacción inflamatoria granulomatosa crónica de patrón tuberculoide con foco de necrosis fibrinoide y ausencia de bacilos ácido-rápidos (Fite-Faraco, aumento original de 200×).
Los hallazgos histopatológicos de micobacteriosis consisten comúnmente en un proceso supurativo y granulomatoso en la dermis, con paraqueratosis, acantosis y ulceración en la epidermis . También se puede presentar hiperplasia pseudocarcinomatosa. Solo en unos pocos casos se observan bacilos, incluso con tinciones especiales como la tinción de ácido periódico de Schiff (PAS) y Fite-Faraco, excepcionalmente en pacientes inmunodeprimidos . La inflamación granulomatosa se encuentra con mayor frecuencia en las infecciones por M. marinum que en otras micobacterias no tuberculosas; la caseación está ausente, pero hay necrosis fibrinoide . Por lo tanto, la confirmación se obtiene generalmente por cultivo y prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
En el presente caso, el cultivo de micobacterias en medio de Löwenstein-Jensen fue positivo para M. marinum (Figura 3) y el análisis de enzimas de restricción de PCR (ARP) de hsp65 fueron indicativos de infección por M. marinum .
Cultivo de Mycobacterium marinum en medio Löwenstein-Jensen, después de 12 días de incubación a 26 ° C (78.800°F).
El diagnóstico de esta infección se sospecha principalmente por la historia clínica, los antecedentes profesionales y los hábitos de estilo de vida. Aunque la histopatología es importante en el diagnóstico diferencial, la confirmación se realiza mediante cultivo en medio de Löwenstein-Jensen . Estudios emergentes han demostrado que la PCR puede convertirse en una herramienta de diagnóstico rápida, sensible y específica, en relación con un método más completo. Sin embargo, debe interpretarse con precaución, ya que los falsos positivos son posibles . El PRA-hsp65 es un método rápido y altamente confiable para la identificación de micobacterias no tuberculosas. En este método molecular, un fragmento del gen hsp65 es amplificado por PCR y luego analizado por digestión de restricción; este enfoque rápido ofrece la promesa de una identificación de especies precisa y rentable .
Tras el diagnóstico, el paciente fue tratado con claritromicina (1 g/día) durante tres meses, resultando en regresión de la lesión (Figura 4). M. marinum es generalmente sensible a múltiples antibióticos . Sin embargo, debido a la ausencia de mejores pruebas, no hay un tratamiento estándar que se recomiende, con eficacia y eficacia comprobadas. En general, las cepas de M. marinum son susceptibles a medicamentos antituberculosos y antibióticos comunes (como quinolonas, tetraciclinas, macrólidos, aminoglucósidos, etc.).). Además, la monoterapia puede eliminar las infecciones cutáneas con éxito. El fracaso del tratamiento suele estar relacionado con una afectación profunda de la estructura o con terapias inadecuadas .
Evolución durante y después del tratamiento. a) Dorso del quinto dedo derecho, un mes después del inicio del tratamiento. b) Dorso del dedo derecho, tres meses después del inicio del tratamiento.
En infecciones superficiales de la piel, la claritromicina, la minociclina, la doxiciclina y el trimetoprim-sulfametoxazol se utilizan como monoterapia . Ciprofloxacino y doxaciclina han mostrado eficacia en algunos informes . Una terapia combinada con dos o más medicamentos (por ejemplo, rifampicina asociada con etambutol) podría ser necesaria debido a la resistencia a los medicamentos .
En infecciones graves, incluidas aquellas con distribución similar a la esporotricosis, se ha recomendado una combinación aislada de rifampicina y etambutol . En casos de osteomielitis y/o artritis asociada, algunos autores sugieren tratamiento con claritromicina y etambutol, con la posible adición de rifampicina . Otros investigadores proponen la adición de levofloxacina cuando hay sospecha de otras infecciones atípicas, o en casos de intolerancia y/o alergia a medicamentos de primera elección .
El tratamiento debe administrarse durante al menos seis semanas y hasta 12 meses, dependiendo de la evolución clínica de la lesión . En casos que no responden, la amikacina puede ser una buena opción, recetada en dosis bajas, para reducir los riesgos de efectos adversos .
La resección y desbridamiento de la lesión generalmente no se recomiendan, y solo están indicados en casos refractarios al tratamiento con antibióticos . Algunos estudios mostraron un empeoramiento de la afección si se lleva a cabo . Aparentemente, la intervención puede estar indicada como tratamiento complementario en casos de necrosis tisular y artritis séptica, facilitando los efectos de los antibióticos . La crioterapia, el láser y la terapia fotodinámica se han reportado como alternativas de tratamiento efectivas, pero hay pocos estudios que evalúen la eficiencia de estos métodos .
Hemos optado por iniciar el tratamiento con claritromicina, ya que el paciente era sano, inmunocompetente, con capacidad cognitiva y con una lesión bien localizada. Seguimos el progreso con visitas ambulatorias mensuales. Tuvo una buena respuesta clínica con monoterapia: la lesión mostró involución en el segundo mes de tratamiento.