Tratamiento quirúrgico
Duval fue pionero en los esfuerzos para tratar el dolor de la pancreatitis crónica por medios quirúrgicos en la década de 1950 con esfinteroplastia transduodenal y con pancreato-yeyunostomía caudal (el procedimiento de Duval). Los resultados de este procedimiento estuvieron plagados de resultados variables y generalmente pobres, tal vez solo ayudando a algunos de los pacientes con pancreatitis aguda recurrente verdadera. Un procedimiento de drenaje más extenso, la pancreatoyeyunostomía lateral, descrita por Puestow y Gillesby y posteriormente modificada por Partington y Rochelle, se aplicó al subgrupo de pacientes con conducto pancreático principal dilatado y se convirtió en el primer tratamiento quirúrgico ampliamente considerado eficaz para el dolor en esta enfermedad. En ese momento, sin embargo, su aplicación se vio obstaculizada porque no había forma de determinar preoperatoriamente si un paciente con pancreatitis crónica tenía los conductos dilatados necesarios para este procedimiento porque ni la CPRE ni la TC estaban disponibles hasta la década de 1970. Por lo tanto, en la exploración se utilizó un pancreatograma intraoperatorio para seleccionar quiénes serían candidatos para una pancreatoyeyunostomía lateral. En aquellos sin conductos dilatados, las opciones restantes eran realizar una esfinteroplastia (que fue abandonada en gran medida debido a su fracaso) o no hacer nada más. En la década de 1960, los cirujanos comenzaron a realizar resecciones pancreáticas para la pancreatitis crónica, inicialmente pancreatectomías distales (con malos resultados) y más tarde resecciones subtotales distales (95%), que fueron relativamente más efectivas para el dolor, pero convirtieron a la mayoría de los pacientes en diabéticos. Las resecciones proximales de la cabeza del páncreas (es decir, los procedimientos de Whipple) no se aplicaron ampliamente hasta la década de 1980, cuando la morbilidad y mortalidad operatorias asociadas disminuyeron sustancialmente.
Los pacientes cuyo dolor persiste a pesar de un tratamiento agresivo no invasivo deben someterse a una pancreatografía retrógrada endoscópica para definir el calibre y las características morfológicas de sus conductos pancreáticos. Dependiendo de la población que se esté estudiando, hasta la mitad de estos pacientes pueden tener conductos dilatados, con frecuencia con áreas de estenosis, la apariencia de» cadena de lagos «o» cadena de perlas»; el resto tiene conductos de calibre normal (de 2 a 4 mm de diámetro) o pequeños conductos que pueden carecer de ramas laterales, el aspecto de «árbol en invierno». Los conductos de más de 8 mm de diámetro se pueden descomprimir con éxito mediante un procedimiento de drenaje quirúrgico interno, como una pancreaticoyeyunostomía longitudinal (el procedimiento Puestow modificado), pero los conductos más pequeños no son susceptibles de drenaje quirúrgico interno o resección.
Al igual que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos actualmente en uso, los de pancreatitis crónica se convirtieron gradualmente en parte del arsenal sin someterse a pruebas rigurosas y nunca se compararon con tratamiento médico o sin tratamiento. La gran mayoría de los pacientes todavía son operados cuando continúan teniendo dolor intratable a pesar del tratamiento médico. Hay muy pocos ensayos controlados en la literatura quirúrgica sobre esta enfermedad. Los dos estudios controlados aleatorios que comparan la cirugía con la terapia endoscópica se discuten en la sección terapia endoscópica. Las opciones quirúrgicas incluyen operaciones de descompresión / drenaje, resecciones pancreáticas y procedimientos de denervación. Al igual que con la terapia intervencionista endoscópica, no se han desarrollado ni acordado criterios objetivos transferibles para la necesidad de intervención quirúrgica.
Operaciones de descompresión/drenaje: En la actualidad, no se ha establecido el papel final de estos diversos enfoques invasivos para el tratamiento de pacientes con pancreatitis crónica sintomática de conducto grande. Dada la información disponible en la actualidad, la mayoría de los médicos recomiendan la pancreatoyeyunostomía longitudinal para pacientes con dolor y conductos dilatados. Esta operación también puede retrasar la progresión de la insuficiencia exocrina y endocrina. La descompresión quirúrgica del conducto pancreático principal obstruido fue durante mucho tiempo el estándar de oro. Hoy en día, los procedimientos de drenaje son más comúnmente una yeyunostomía pancreática de lado a lado. Este procedimiento en particular preserva la función parenquimatosa. La pancreatoyeyunostomía longitudinal también se utiliza en base al concepto de que la obstrucción ductal conduce a la distensión y que esto a su vez da lugar a dolor y, por lo tanto, debe favorecerse si el conducto se ensancha. Ebbehoj et al pudieron mostrar una relación entre el grado de dolor y la presión intrapancreática. La presión pancreática se midió con una aguja percutánea colocada en el preoperatorio, el postoperatorio y un año después del drenaje del conducto pancreático. Los pacientes cuya presión disminuyó después de la cirugía y permaneció baja estaban libres de dolor, mientras que aquellos con dolor recurrente tenían presión aumentada.
Teóricamente, se puede esperar que cualquier procedimiento que mejore el drenaje, ya sea mejorando el flujo hacia el yeyuno o el estómago, alivie el dolor. La descompresión pancreática da como resultado un alivio inmediato y duradero del dolor en una alta proporción (80% -90%) de los pacientes con pancreatitis crónica no alcohólica. Estos procedimientos han tenido menos éxito con pancreatitis crónica alcohólica, con un promedio de alivio del dolor del 60%. Aunque también se han reportado buenos resultados tempranos después de una pancreaticoyeyunostomía lateral en pacientes con pancreatitis alcohólica, cuando estos pacientes son seguidos durante 5 años, solo el 38-60% de ellos continúan sin dolor. Estas operaciones se basan en la presencia de un conducto pancreático principal ampliamente dilatado (generalmente tomado como > 6 a 7 mm) y la presunción de que los conductos dilatados implican una presión anormalmente alta en el sistema de conductos y en el parénquima pancreático. La operación más comúnmente realizada es una variante del procedimiento de Puestow, que en realidad es la modificación de Partington-Rochelle (pancreaticoyeyunostomía lateral).
Muchos de los estudios de pancreatico-duodenectomía lateral encuentran que el alivio del dolor a corto plazo se logra en aproximadamente el 80% de los pacientes y que la operación se puede realizar con una morbilidad y mortalidad muy bajas (0-5%). Aunque los estudios a corto plazo arrojan una luz positiva sobre el procedimiento, los estudios de seguimiento a largo plazo muestran que el dolor no es infrecuente. A medida que pasa el tiempo, el dolor reaparece, tal vez relacionado con la progresión de la lesión pancreática y la fibrosis. El alivio del dolor durante más de dos años se logra en solo el 60% de los pacientes. Las estrategias para el rescate en pacientes con dolor persistente o recurrente después de los procedimientos de drenaje incluyen rehacer o extender la pancreatoyeyunostomía y los procedimientos de resección. De los pacientes sometidos a procedimientos de drenaje del conducto pancreático, 25-66% requieren drenaje biliar o gástrico concomitante, debido a una obstrucción funcionalmente significativa del conducto biliar o el duodeno. Se ha notificado que las estenosis biliares o duodenales son más probables en pacientes con enfermedad de conductos grandes que en sus contrapartes sin conductos dilatados.
El único intento reportado de comparar el drenaje del conducto pancreático sin intervención en el manejo del dolor es el de Nealon y Thompson. En una serie de 143 pacientes con pancreatitis crónica, el 85% de los 87 pacientes tratados con descompresión del conducto pancreático lograron aliviar el dolor, mientras que el dolor disminuyó espontáneamente en solo el 1,3% de los 56 pacientes no quirúrgicos. El estudio no fue aleatorizado, sin embargo, el criterio principal para determinar la candidatura para la operación fue la presencia de un conducto pancreático dilatado. Por lo tanto, lo que en realidad reporta el estudio es el resultado de la pancreatoyeyunostomía en pacientes con conductos dilatados versus la historia natural de pacientes con pancreatitis crónica y sin dilatación de conductos. El estudio también encontró que el deterioro de la función pancreática fue más lento en sus pacientes con conductos dilatados que en aquellos con conductos pequeños. Aunque este efecto fue atribuido por los investigadores a la protección o alivio proporcionado por el procedimiento de drenaje quirúrgico, la relación de causa y efecto es incierta debido a las diferencias en la población de pacientes.
El consenso, aunque se basa en la evidencia de experiencias recogidas, afirma que la descompresión del conducto pancreático a través de una pancreatoyeyunostomía lateral (una operación de tipo Puestow) se puede lograr con una baja morbilidad y mortalidad asociadas y que el alivio del dolor se logrará en la mayoría de los pacientes. Para la mayoría de los cirujanos pancreáticos experimentados, es la opción de tratamiento quirúrgico preferida en pacientes cuyo conducto pancreático principal mide 6 mm o más debido a su simplicidad, seguridad y beneficios, incluida la ventaja de que el tejido y la función pancreáticos restantes al menos no se ven comprometidos aún más por la pérdida de resección.
El drenaje de pseudoquistes pancreáticos proporciona otra forma de descompresión pancreática en conjunción e incluso en continuidad con una pancreatoyeyunostomía lateral cuando el conducto principal también está dilatado. Hasta el 39% de los pacientes sometidos a pancreaticoyeyunostomía lateral tienen evidencia de enfermedad por seudoquistes en el momento de la cirugía. Los pseudoquistes se encuentran en aproximadamente el 25% de los pacientes con pancreatitis crónica y tienen una tasa de resolución espontánea mucho menor que los que son consecuencia de un ataque de pancreatitis aguda. Pueden ser la fuente de dolor indistinguible de la pancreatitis crónica subyacente. En un estudio, el drenaje quirúrgico resultó en un alivio completo del dolor a corto plazo en 96% de 55 pacientes, y 53% permaneció sin dolor después de una mediana de seguimiento de 11 años. El drenaje endoscópico de seudoquistes en el estómago o el duodeno puede ser una alternativa, especialmente en pacientes que no tienen dilatación de conductos asociada. Faltan estudios que comparen directamente el drenaje quirúrgico con el endoscópico de seudoquistes.
También debe mencionarse que existen numerosas variaciones de las operaciones mencionadas anteriormente. Frey et al combinaron una extracción de muestras de la cabeza pancreática con una yeyunostomía pancreática lateral. En su serie, el alivio del dolor después de 5 años se completó o mejoró en el 87% de los casos. También hay una serie aleatorizada de pacientes que comparan el procedimiento de Beger y Frey, sin diferencia en la disminución del dolor, pero menos morbilidad con el procedimiento de Frey.
Procedimientos de resección: El principio terapéutico de la resección se basa en la suposición de que el dolor en la pancreatitis crónica es causado predominantemente por inflamación. Esta inflamación se convierte en el nidus para los cambios cualitativos y cuantitativos de las fibras nerviosas. Esto se observa especialmente en el escenario clínico de conductos de tamaño normal y masas de la cabeza del páncreas. El treinta por ciento de los pacientes con pancreatitis crónica desarrollan agrandamiento inflamatorio de la cabeza pancreática con obstrucción posterior del conducto pancreático y, a veces, también del conducto biliar común y el duodeno. En estos casos, la pancreatoduodenectomía,» procedimiento de Whipple», ha sido el procedimiento de elección durante mucho tiempo, ya que proporciona un alivio del dolor razonablemente efectivo. Sin embargo, estas resecciones tienen morbilidad postoperatoria inmediata y morbilidad a largo plazo. La diabetes mellitus insulinodependiente tiene un aumento en la incidencia del 20% preoperatorio al 60% en los años siguientes. Además, las complicaciones postgastrectomía restan importancia a la calidad de vida general. La tasa de mortalidad a largo plazo y la calidad de vida después de este procedimiento en pacientes con pancreatitis crónica no siempre han sido alentadoras, y en algunos estudios decepcionantes. La pancreatectomía distal sola tuvo malos resultados a menos que la enfermedad se limite en gran medida al cuerpo y la cola de la glándula, por ejemplo, con una oclusión del conducto pancreático medio o con un seudoquiste en la cola. Por el contrario, la resección de la cabeza pancreática mediante una uodenectomía pancreática convencional o que preserva el píloro proporcionará alivio del dolor en hasta el 85% de los pacientes, incluso si la enfermedad se extiende al páncreas distal. Para hacer frente a estas consecuencias indeseables del procedimiento de Whipple, los cirujanos recurrieron a la pancreatoduodenectomía conservadora del píloro (PPPD) y al «procedimiento de mendicidad». Russel, al estudiar los resultados de la preservación del duodeno en la pancreatectomía total en comparación con los de la pancreatoduodenectomía estándar, no encontró diferencia en el alivio del dolor entre los resultados de las dos operaciones. Señaló que 13 (14%) de los 32 todavía tenían dolor intenso después de la pancreatectomía total con preservación de duodeno, y que seis requerían analgésicos importantes. Los supuestos beneficios de un mejor estado nutricional postoperatorio y control de la glucosa en el procedimiento de preservación del duodeno se abordaron en dos ensayos aleatorizados.
Frey y Amikura han reportado recientemente una modificación quirúrgica que combina la extirpación de parte del segmento anterior de la cabeza pancreática con anastomosis del conducto longitudinal al yeyuno. En un ensayo aleatorizado, se encontraron pocas diferencias entre el procedimiento de Frey y la resección de la cabeza pancreática que preserva el duodeno, según lo descrito por Beger y Buchler.
En los últimos años, se ha destacado la muy baja morbilidad y mortalidad operatoria de la resección pancreática, lo que puede ser una de las razones del mayor número de pacientes con enfermedad benigna que se remiten para tratamiento quirúrgico. En una serie reciente de 231 resecciones pancreáticas, siendo la indicación más frecuente la pancreatitis crónica, la mortalidad operatoria fue del 0,4%. McLeod et al estudiaron la morbilidad de la operación de Whipple. Aunque el estudio se centró en las resecciones para neoplasias, las observaciones también se refieren a las de pancreatitis crónica y muestran una digestión satisfactoria, mantenimiento del peso y nivel de actividad en la gran mayoría de los pacientes. Un estudio de la calidad de vida después de resecciones pancreáticas encontró que la diabetes y sus complicaciones tenían la mayor influencia negativa en el bienestar diario.
La pancreatectomía distal tiene un papel muy limitado en el manejo del dolor, y solo en pacientes con conducto pancreático no dilatado y seudoquistes que involucran la cola del páncreas, este procedimiento parece estar asociado con un buen desenlace. Keith et al analizaron los resultados de pancreatectomía distal en un 80%, pancreatoduodenectomía y pancreatectomía total. Después de un seguimiento promedio de 5, 9 y 6 años, respectivamente, encontró que cuatro de cada cinco pacientes después de una pancreatoduodenectomía requerían narcóticos. Trece de los 32 pacientes tuvieron un alivio completo del dolor después de una pancreatectomía distal en un 80%. Finalmente, la pancreatectomía total generalmente se reserva como último recurso después de una resección pancreática parcial fallida.
La resección del tejido pancreático provoca la pérdida de alguna función exocrina y endocrina y aumenta la posibilidad o acelera la aparición de malabsorción de grasa y diabetes. Mientras que solo se requiere el 20% del tejido pancreático normal para una función clínicamente adecuada, el páncreas ya dañado por la pancreatitis crónica puede tener reservas sustancialmente reducidas incluso antes de la resección. Debido a la falta completa de insulina y glucagón después de la pancreatectomía total, puede producirse una diabetes muy frágil que puede ser la fuente de una morbilidad considerable e incluso de mortalidad. En un intento de disminuir estas adversidades, se ha descrito el autotrasplante de parte del órgano o de tejido de islotes. En este último estudio, Farney et al obtuvieron independencia insulínica en el 20% de los 24 pacientes con un seguimiento medio de 5,5 años. Una experiencia más extensa con autotrasplante de células de islotes fue reportada por el grupo de Minnesota en 1995, compuesto por 48 pacientes. Cuarenta y siete de los 48 pacientes tenían pancreatitis crónica por conducto pequeño. Solo se produjo una muerte postoperatoria, pero el 25% de los pacientes encontraron complicaciones. Hubo 8 muertes en el período de seguimiento, ninguna aparentemente atribuible a la operación. En el seguimiento, de 1 mes a 17 años, el 39% de los pacientes relató que el dolor se había resuelto y el 61% aún presentaba algún grado de dolor. Veinte de los 39 pacientes evaluables (51%) tenían independencia inicial de insulina (menos de 1 mes), pero esta disminuyó a 15 pacientes (38%) más allá de 1 mes. Una experiencia europea más reciente de 13 pacientes indicó una independencia sostenida de la insulina en 5 de los 9 pacientes sobrevivientes (4 fallecidos tardíamente) de 9 a 48 meses después de la cirugía. Los últimos estudios sugieren mejoras tanto en las áreas de la diabetes frágil como en el control del dolor. Rodríquez et al reclutaron a 22 pacientes sometidos a pancreatectomía y trasplante autólogo de células de islotes. Todos los pacientes demostraron producción de péptido C e insulina, indicando la función del injerto. El cuarenta y uno por ciento dependía de la insulina, y el 27% requería una cantidad mínima de insulina o una escala móvil. El ochenta y dos por ciento ya no necesitaba analgésicos en el postoperatorio y el 14% experimentó una disminución en la necesidad de narcóticos. Su éxito se atribuyó a la realización de pancreatectomía y trasplante de células de islotes más temprano en el curso de la enfermedad. Clayton et al siguieron a 40 pacientes que se sometieron a pancreatectomía seguida de trasplante de células de islotes. 2 años después del trasplante, 18 pacientes tenían una mediana de HbA1c del 6,6% (5,2-19,3%), péptido C en ayunas de 0,66 ng/ml (0,26-2,65 ng/ml) y requirieron una mediana de 12 (0-45) unidades de insulina al día. A los 6 años, estas cifras eran 8% (6.1%-11.1%), 1.68 ng/mL (0.9-2.78 ng/mL) y 43 U/d (6-86 U/d), respectivamente. La mayoría de los pacientes (68%) ya no necesitan analgesia con opiáceos. Finalmente, Gruessner et al realizaron 112 autotrasplantes de islotes en el momento de la pancreatectomía total. Encontraron que los autotrasplantes de islotes, en el momento de la pancreatectomía total en pacientes que no habían tenido operaciones previas en el cuerpo y la cola del páncreas, se asociaron con > 70% de los receptores que alcanzaron la independencia total de la insulina. En contraste, una pancreatectomía distal previa o un procedimiento de drenaje de Puestow se asociaron con independencia total de la insulina en < 20%. El autotrasplante de islotes ofrece una valiosa adición a la resección quirúrgica del páncreas, como tratamiento para la pancreatitis crónica; e incluso en casos en los que no se logra la independencia de la insulina, los posibles efectos beneficiosos del péptido C hacen que el procedimiento valga la pena, particularmente en la enfermedad temprana.
Muchos estudios sobre resección pancreática e incluso aquellos sobre procedimientos de drenaje muestran que hasta el 15% de los pacientes sometidos a estos tratamientos quirúrgicos para el tratamiento del dolor debido a pancreatitis crónica tendrán cáncer de páncreas y se ha demostrado que una pancreatitis crónica es, de hecho, un factor de riesgo pequeño pero real en el desarrollo de cáncer de páncreas. Esta es una consideración importante a tener en cuenta durante el análisis de diagnóstico y la elección de la operación. La morfología del páncreas por imágenes de TC y colangiopancreatografía puede no discriminar entre cáncer y pancreatitis crónica. La confirmación citológica por aspiración con aguja fina es útil cuando es positiva, pero el diagnóstico verdadero puede conocerse solo con la resección (10% de los casos). Esta consideración en algunos casos puede determinar la estrategia de tratamiento.
Denervación quirúrgica: La mayoría de los nervios sensoriales que regresan del páncreas pasan a través del ganglio celíaco y los nervios esplácnicos. Se plantea la hipótesis de que la interrupción de estas fibras puede disminuir el dolor. Mallet-Guy informó de una experiencia con 215 pacientes de más de 30 años cuyo tratamiento principal para el dolor fue la denervación sensorial. A estos pacientes se les realizó primero una exploración abdominal para documentar la ausencia de dilatación ductal pancreática o seudoquistes y corregir cualquier patología biliar asociada, seguida inmediatamente de una resección del nervio espláncnico mayor y el ganglio celíaco a través de un abordaje translumbar izquierdo. Aunque se reportan excelentes resultados a largo plazo (90% de los pacientes no presentaron dolor, con 60% de seguimiento durante más de cinco años), la heterogeneidad de la población de pacientes y el uso simultáneo de procedimientos de derivación biliar en muchos casos imposibilita conclusiones significativas. Este tratamiento no ha sido ampliamente aceptado.
El bloqueo celíaco se puede realizar durante la laparotomía o de forma percutánea, generalmente desde la espalda. La colocación de la inyección se puede realizar simplemente utilizando puntos de referencia anatómicos o comprobando la posición con una modalidad de imagen: fluoroscopia, radiografías exploratorias, ecografía, tomografía computarizada o angiografía at. Un bloqueo nervioso con 25 mL de alcohol al 50% en cada lado debe ser precedido por un bloqueo diagnóstico positivo con anestesia local de acción prolongada, realizado al menos 1 día antes. El método tiene como objetivo el bloqueo de los nervios esplácnicos antes de que lleguen al plexo celíaco.
Stone y Chauvin informaron sobre 15 pacientes con pancreatitis crónica que habían tenido procedimientos quirúrgicos previos sin éxito para el dolor. La denervación se realizó con esplanchnicectomía izquierda transtorácica con vagotomía concomitante, y los 15 pacientes tuvieron control inmediato del dolor. Cinco más tarde sufrieron dolor recurrente, pero fueron tratados con éxito con una esplanchnicectomía derecha. Se desconocen los resultados a largo plazo. El advenimiento de la cirugía toracoscópica ha hecho que este procedimiento sea más atractivo, y algunas series pequeñas han informado de su viabilidad y resultados tempranos. Maher et al informaron recientemente de 15 pacientes con pancreatitis crónica, en su mayoría idiopática, con dolor crónico medido por escala de dolor analógica visual. La resección toracoscópica unilateral del nervio esplácnico en ocho pacientes y bilateral en siete pacientes resultó en disminuciones significativas en la frecuencia e intensidad del dolor, así como en el consumo de narcóticos. En general, el 80% de los pacientes tuvieron buenos resultados o mejoraron, con un seguimiento medio de 16 meses. Se necesita un ensayo controlado que compare este procedimiento con otras opciones quirúrgicas o con el tratamiento médico. Cabe destacar que la pancreatoduodenectomía y la resección de la cabeza pancreática que preserva el duodeno bien pueden conferir alivio del dolor, al menos en parte, a través de la denervación.