Una mujer de 77 años previamente bien ingresada en el hospital con un historial de seis meses de pérdida de peso, fatiga y fiebre de bajo grado, y una masa ulcerada indolora en el cuello.
En el examen, la paciente presentaba linfadenopatía cervical izquierda aislada con un seno drenante (Figura 1A). Una tomografía computarizada mostró inflamación necrótica de múltiples ganglios linfáticos cervicales y trombosis de la vena yugular interna izquierda (Figura 1B), además de calcificación pleural posterior de 30 mm, lo que sugiere secuelas de tuberculosis. La microscopía directa del líquido en el seno mostró bacilos ácido-rápidos. Los cultivos del líquido y del esputo del paciente produjeron Mycobacterium tuberculosis sensible a fármacos antituberculosos de primera línea. No se encontró causa de inmunosupresión (por ejemplo, los resultados de una prueba serológica para VIH fueron negativos).
(A) Masa ulcerada en el cuello de una mujer de 77 años. B) Una tomografía computarizada muestra inflamación necrótica de los ganglios linfáticos cervicales de la paciente (asteriscos) y trombosis de la vena yugular interna izquierda (punta de flecha).
Recetamos rifampicina e isoniazida durante nueve meses, en combinación con pirazinamida y etambutol durante los primeros dos meses del régimen. Se administraron prednisona y warfarina durante el primer mes hasta que se resolvió la trombosis yugular. El estado de nuestro paciente mejoró y el seno fue cicatrizado el día 40. Un año después, nuestro paciente se ha mantenido bien. Sus contactos sociales no recibieron tratamiento porque los resultados de las pruebas de infección activa o latente fueron negativos.
La linfadenitis tuberculosa (escrófula) era conocida como el «mal del rey» en Europa, donde se creía que el toque real curaba la enfermedad hasta el siglo XVIII.1 La linfadenitis cervical es la presentación más común de la tuberculosis extrapulmonar. Los síntomas sistémicos a menudo están ausentes en pacientes inmunocompetentes; la tuberculosis pulmonar concomitante ocurre en menos del 50% de los casos.2 El diagnóstico suele realizarse por aspiración con aguja fina, aunque la biopsia por escisión tiene la sensibilidad más alta. Los resultados de las pruebas de amplificación de ácido nucleico no son fiables.3
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomienda un curso de antibióticos de seis meses. Aunque el tratamiento con corticosteroides es controversial2, utilizamos prednisona para aliviar la compresión venosa de nuestro paciente y prevenir una reacción paradójica de mejora, es decir, el empeoramiento de lesiones previas o la aparición de nuevas lesiones, después de la mejoría inicial.4 Esta reacción puede desarrollarse debido a una respuesta inmunitaria robusta a los antígenos micobacterianos liberados con el inicio de los antibióticos.2