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Discusión

Los suplementos dietéticos de vitamina D son ergocalciferol de origen vegetal (vitamina D2) o colecalciferol de origen animal (vitamina D3).11,12 La vitamina D se hidroxila a 25-hidroxivitamina D-25 (OH)D-en el hígado, un proceso impulsado por la disponibilidad del sustrato.13,14 El 25 (OH)D se une a la proteína de unión a la vitamina D (DBP), impidiendo su eliminación rápida en la orina y dando como resultado una vida media de 15 días en la circulación.15 25(OH)D se transporta al riñón unido a DBP para 1-α-hidroxilación a 1,25 (OH)2D y 24-hidroxilación a 24,25-dihidroxi vitamina D.16 1,25 (OH) 2D (calcitriol)es la forma activa de la vitamina D, mientras que 24,25(OH) 2D tiene una actividad fisiológica limitada.

El grado de exceso de vitamina D se correlaciona con el 25(OH)D, que refleja las reservas de vitamina D. El 1,25 (OH) 2D, por otro lado, puede estar aumentado o normal, debido a su regulación por la hormona paratiroidea suprimida (PTH) y el aumento de calcio, entre otros.17 De acuerdo con los pacientes descritos aquí y la revisión de la literatura, los pacientes que presentan síntomas de toxicidad manifiesta por vitamina D generalmente tienen un aumento de 1,25 (OH)2D.

La hipercalcemia está mediada por un aumento de la absorción intestinal de calcio a partir del aumento de 1,25(OH) 2D libre.18 La carga excesiva de calcio que se filtra a través del riñón conduce a la hipercalciuria, porque los aumentos en el calcio plasmático están directamente relacionados con el aumento en el calcio urinario.19 La hipercalciuria también resulta de la inhibición de la reabsorción de calcio en el túbulo distal debido a la PTH suprimida.20,21 El calcio sérico elevado, si se prolonga, puede causar poliuria, debido a una disminución en la capacidad de concentración urinaria. Se cree que el mecanismo detrás de esta reducción en la concentración de orina implica un exceso de calcio que actúa a través de receptores sensibles al calcio para reducir la permeabilidad al agua estimulada por la hormona antidiurética de los conductos colectores, lo que puede implicar una disminución de los canales de agua de acuaporina-2. Se cree que esto es un mecanismo compensatorio contra la formación de cálculos renales durante la hipercalciuria.19,22

Los signos y síntomas de la toxicidad de la vitamina D en un bebé pueden ser inespecíficos y sutiles al principio. Los síntomas son efectos directos de la hipercalcemia, y con frecuencia se correlacionan con el nivel de calcio.23 Estos incluyen alimentación deficiente, intolerancia a la alimentación, estreñimiento, poliuria, deshidratación, letargo, irritabilidad, retraso del crecimiento, emesis y diarrea.2,6 Debido al efecto vasoconstrictor del calcio, el paciente puede tener hipertensión.4 La hipercalcemia también conduce a la hipercalciuria y a las complicaciones de la nefrocalcinosis y la nefrolitiasis.1,9

Los diagnósticos diferenciales incluyen el síndrome de Williams (deleción 7q11, que tiene hipercalcemia infantil como una de las características en el 15% de los pacientes,24 «facies de elfo» y estenosis aórtica supravalvular), y necrosis de grasa subcutánea (que causa nódulos duros púrpura azulados e hipercalcemia debido al aumento de la actividad de las prostaglandinas, la liberación de calcio del tejido graso necrótico y el aumento de la secreción de 1,25-dihidroxivitamina D3 por lesiones, que conducen a un aumento de la captación intestinal de calcio25).

La evaluación adicional incluye pruebas de calcio total e ionizado, fosfato, fosfatasa alcalina, PTH, 25(OH)D y 1,25(OH)2D. Por último, se pueden obtener mediciones de 24,25(OH)2D en suero y estudios genéticos para el gen de la 24-hidroxilasa (CYP24A1), para evaluar la mutación de CYP24A1 que conduce a una disminución del metabolismo de 1,25(OH)2D.3,6 Los hallazgos de aumento de 25(OH)D, normal o aumento de 1,25 (OH)2D y PTH suprimida confirman el diagnóstico de toxicidad por vitamina D.

El tratamiento está dirigido a mejorar la deshidratación del bebé y disminuir de forma aguda la hipercalcemia. Infusión de 0.el cloruro de sodio al 9% (10-20 ml/kg) para expandir el compartimento extracelular ayuda a disminuir los niveles de calcio, junto con la diuresis inducida por furosemida (1-2 mg/kg), al aumentar la excreción urinaria de calcio. Se debe establecer un flujo de orina adecuado antes de añadir diuréticos al tratamiento. El calcio puede continuar aumentando a pesar de estos tratamientos porque el tremendamente aumentado 25(OH)D y 1,25(OH)2D continúan impulsando la absorción intestinal de calcio incluso durante el tratamiento. La adición de prednisona (0.1-1 mg / kg / día), que reduce la absorción intestinal de calcio al disminuir la 1-α-hidroxilación de 25(OH)D a 1,25(OH) 2D en el riñón, es muy eficaz para reducir los niveles de calcio. La calcitonina de salmón (4-8 UI/kg, subcutánea/intramuscular) puede reducir el calcio al inhibir la movilización de calcio del hueso. Los bisfosfonatos-etidronato oral (5 mg/kg dos veces al día) y pamidronato intravenoso (0,5-2 mg / kg)—se han utilizado en bebés con hipercalcemia debido a intoxicación por vitamina D y necrosis de grasa subcutánea. Reducen el calcio al adsorberse a la superficie de los cristales de hidroxiapatita en el hueso e inhiben la función osteoclástica y la reabsorción ósea.1,10

Hay un resurgimiento de las tasas de lactancia materna en los Estados Unidos desde principios de la década de 1970, con profesionales de la salud cada vez más involucrados en la promoción de la lactancia materna.26,27 Con este resurgimiento de la lactancia materna está el resurgimiento del raquitismo nutricional en los Estados Unidos.28,29 Raquitismo,una enfermedad que se cree desapareció hace mucho tiempo, 30 se describe de nuevo en las últimas 2 décadas, especialmente en bebés de piel oscura amamantados.28-30 La lactancia materna como única fuente de nutrición, la exposición inadecuada a la luz solar y la suplementación inadecuada de vitamina D son los factores de riesgo identificados.31

El resurgimiento del raquitismo nutricional llevó a diferentes instituciones a crear recomendaciones sobre la suplementación con vitamina D en bebés amamantados, pero hay una considerable falta de consenso entre estas recomendaciones.32

La Academia Americana de Pediatría, el Instituto de Medicina, la Ciencia Endocrina Pediátrica y la Sociedad Endocrina recomiendan que todos los bebés menores de 1 año de edad tengan una ingesta mínima de 400 UI de vitamina D al día, comenzando poco después del nacimiento.11,12,14,33 Esto refleja un valor de referencia de ingesta adecuado en lugar de la ingesta diaria recomendada (ADR), ya que las ADR no se han establecido para los bebés.12 La leche materna tiene un contenido promedio de vitamina D de ~22 UI/L (rango: 15-50 UI/L) en una madre con suficiente vitamina D.34 Por lo general, un bebé recibe menos de 1 L de leche al día, lo que significa que un bebé amamantado exclusiva o parcialmente recibe menos de 22 UI/día, muy por debajo de las 400 UI diarias recomendadas de vitamina D, por lo que requiere suplementos hasta que el bebé tome al menos 1 L de leche fortificada con vitamina D al día. El límite superior de ingesta (el nivel por encima del cual hay riesgo de eventos adversos12) para la suplementación con vitamina D es de 1000 UI/d para bebés de 0 a 6 meses y de 1500 UI/d para bebés de 6 a 12 meses. Para los pacientes con riesgo de deficiencia de vitamina D, la Endocrine Society recomienda un límite superior de ingesta más alto, 2000 UI/día. Nuestros pacientes recibieron suplementos prolongados de vitamina D en o por encima del límite superior de ingesta (2000 y 20 000 UI/día). Los 25(OH)D de los pacientes fueron 6 veces el límite superior de la normalidad, lo que resultó en hipercalcemia severa, incluso en el paciente que supuestamente había recibido el límite superior de ingesta para pacientes con riesgo de deficiencia de vitamina D (2000 UI/día). Aunque puede haber factores de confusión que afecten al metabolismo de la vitamina D en este paciente en particular, como defectos en la hidroxilación de 24 que resulten en una disminución del aclaramiento de 1,25(OH)2D, vale la pena reevaluar las recomendaciones en aras de la seguridad del paciente (Tabla 4).

El SPE define el exceso de vitamina D como 25 (OH)D >100 ng/ml, una designación arbitraria que se considera el nivel en el que uno está en riesgo de intoxicación por vitamina D.11. El Instituto de Medicina expresa su preocupación por los riesgos a niveles de 25 (OH)D >50 ng/ml.33 La Endocrine Society define la intoxicación por vitamina D como 25 (OH)D superior a 150 ng/ml.Los niveles de 14 25(OH)D >150 ng/ml se asocian con hipercalcemia.35