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DISCUSIÓN

Los cuatro estudios recuperados tenían métodos variables de aplicación de terapia de acupuntura. En dos estudios (Ebrahim y cols. y Kumnerddee y cols.) se utilizó electroacupuntura, que se refiere a la aplicación de corriente eléctrica a agujas de acupuntura.(9,11) Kumnerddee et al notaron que no se realizó manipulación manual de la aguja (9) mientras que Ebrahim et al no indicaron si se realizó manipulación manual.(11) Los otros dos estudios habían utilizado punción seca (8,10), que es acupuntura estándar con agujas estériles sin corriente eléctrica. Ambos estudios incluyeron la manipulación manual de las agujas para obtener la sensación de «Deqi», que se caracteriza por un dolor sordo, entumecimiento o pesadez.

Zhang et al compararon la acupuntura en sitios reales versus sitios simulados.(8) Ambos tipos de sitios eran distales y contralaterales al área de fascitis plantar. Los participantes en el grupo de tratamiento recibieron punción en el punto de acupuntura (PC7), que se encuentra en el lado palmar del antebrazo en el punto medio del pliegue de la muñeca. Se supone que este punto de acupuntura es específico para el dolor de talón. Además del dolor de talón, este punto de acupuntura también se usa para otras afecciones dolorosas, como dolor de estómago, dolor de pecho o cardíaco y dolor de cabeza. Los participantes en el grupo simulado recibieron agujas en el Hegu del punto de acupuntura (LI4), que se encuentra entre el primer y el segundo hueso metacarpiano. Se supone que el LI4 tiene propiedades analgésicas y se usa comúnmente para el dolor dental, el dolor de cabeza y la analgesia general. El LI4 fue elegido como punto de control por estar próximo al PC7 y tener propiedades analgésicas. Se utilizaron métodos idénticos de punción tanto en PC7 como en LI4. Los dos estudios restantes utilizaron acupuntura en los sitios afectados de la fascia plantar sin ningún punto de acupuntura distal; (9,11) Kumnerddee et al utilizaron de 2 a 6 agujas, mientras que Ebrahim et al no mencionaron el número de agujas utilizadas. Karagounis et al utilizaron tanto la fascia plantar como los puntos de acupuntura distales (hasta 12 puntos de acupuntura de una lista de 20 puntos de acupuntura) en su brazo de tratamiento.(10) Esta primera combinación de puntos de acupuntura se utilizó durante seis sesiones consecutivas. Si no se reportó mejoría, se realizó otro examen clínico para elegir puntos alternativos para las siguientes diez sesiones.

Zhang et al compararon un punto de acupuntura conocido por ser específico para el dolor en el talón versus un punto de acupuntura simulado con propiedades analgésicas generales.(8) Los otros tres estudios, por otro lado, compararon un punto de acupuntura local con la terapia conservadora estándar.(9-11) La terapia estándar incluía hielo, estiramientos, ejercicios de fortalecimiento y plantillas prefabricadas. De los tres estudios, uno tenía un tercer grupo de tratamiento que incluía pacientes para los que solo se utilizaban plantillas prefabricadas.(11) Kumnerddee et al permitieron a los participantes usar analgésicos de rescate orales, (9) mientras que se encontró que Karagounis et al incluyeron el medicamento antiinflamatorio no esteroideo diclofenaco (75 mg dos veces al día durante 15 días) como parte de la terapia estándar.(10) Mientras tanto, Ebrahim et al disuadieron específicamente a sus participantes de comenzar cualquier tratamiento nuevo durante el ensayo, como medicamentos antiinflamatorios, (11) y Zhang et al, al tiempo que aconsejaron a los participantes que se abstuvieran de otras formas de tratamiento, solicitaron que se les informara de cualquier uso necesario de analgésicos por parte de los participantes.(8)

En el estudio de Karagounis et al, los 38 participantes eran atletas activos, aficionados y recreativos masculinos de 32 a 41 años, que practicaban su deporte preferido 2-3 veces por semana.(10) Dos estudios reclutaron participantes predominantemente mujeres de 31 a 62 años de edad, de sus respectivos departamentos ambulatorios de rehabilitación y ortopedia.(9,11) Se encontró que Zhang y otros habían hecho anuncios sobre su estudio en los periódicos locales y en varios centros comunitarios para el reclutamiento de participantes.(8) Su cohorte de estudio fue predominantemente mujeres de 44 a 52 años de edad.

En el estudio de Kumnerddee et al, los criterios de inclusión incluyeron el fracaso de al menos seis semanas de terapia conservadora (como medicamentos, cojín del talón y ejercicios de estiramiento).(9) Ebrahim et al no mencionaron si los participantes habían realizado algún tratamiento estándar antes de la acupuntura, pero excluyeron a los participantes si habían recibido una inyección de corticosteroides en los últimos tres meses.(11) Al mismo tiempo, se alentó a los pacientes a no iniciar ningún tratamiento nuevo durante el ensayo, como medicamentos antiinflamatorios, pero el estudio no mencionó si alguien finalmente lo hizo. Zhang et al informaron que la mayoría de los participantes habían recibido algún tipo de tratamiento antes de ingresar al ensayo, pero no especificaron la naturaleza de dicho tratamiento.(8) Karagounis y otros declararon que ninguno de sus participantes había recibido tratamiento previo.(10)

Para la medición de los resultados, tres estudios utilizaron la escala analógica visual (EVA).(8,9,11) Karagounis et al utilizaron la Escala de Dolor/Discapacidad de la Fascitis Plantar(PFPS), (10) ya que se podía administrar en cualquier entorno y podía diferenciar entre el dolor de la fascia plantar y otras patologías que causaban dolor en el talón. También permitió a los médicos realizar un análisis más descriptivo y exclusivo del dolor de la fascia plantar para la evaluación del tratamiento terapéutico que con el EVA de 100 puntos. Curiosamente, el último estudio incluye la VAS como parte de su evaluación.

Karagounis et al informaron que tres pacientes en el grupo de tratamiento tenían dolores de cabeza y mareos, mientras que uno tenía pérdida de fuerza en las piernas y edema local leve alrededor del área de la punción.(10) Kumnerddee et al observaron que tres pacientes presentaban dolor después del tratamiento.(9) Zhang et al informaron de varias reacciones adversas además del dolor, como edema leve alrededor del área de la punción (PC7: 2, LI4: 5), hematomas (PC7: 4, LI4: 5) y un paciente con una «sensación de angustia» en el pecho.(8)

En los estudios revisados se mencionó brevemente que sus respectivos acupunturistas eran profesionales bien formados y experimentados,(10) un médico chino registrado con dos años de experiencia clínica,(8) y un fisiatra que había completado un curso de formación de dos años de China con seis años adicionales de experiencia en acupuntura.(9) Solo Ebrahim et al no mencionaron las calificaciones de su acupunturista.(11)

Hubo varios desafíos involucrados en el diseño de ensayos clínicos para mostrar la especificidad de los puntos de acupuntura, ya que la acupuntura a menudo involucra múltiples puntos de acupuntura. Aunque puede haber un efecto específico para un grupo de puntos de acupuntura, no es posible aislar el efecto terapéutico en un solo punto de acupuntura.(8) Además, dado que el mecanismo de la acupuntura no está claro, un punto de acupuntura de control elegido arbitrariamente o un no punto de acupuntura puede, de hecho, producir las mismas respuestas fisiológicas y tener la misma eficacia que el punto de acupuntura de prueba. Por lo tanto, para examinar la especificidad de los puntos de acupuntura, sería deseable comparar estudios en los que el tratamiento se realizó utilizando un único punto de acupuntura con un mecanismo de acción distinto.

El número de participantes (rango 23-53) fue pequeño en todos los estudios y los tipos de controles empleados variaron. Solo un estudio (es decir, Zhang et al) estudió acupuntura real versus simulada en sitios distales de la fascia plantar.(8) Los otros tres estudios no incluyeron acupuntura simulada, sino que compararon la acupuntura con modalidades de tratamiento estándar y, por lo tanto, no se pudo realizar el cegamiento de los participantes; esto puede haber introducido sesgos de expectativa y evaluación. Karagounis et al utilizaron tanto la fascia plantar como los puntos de acupuntura distales, y permitieron un cambio en el número de puntos de acupuntura después de seis sesiones de terapia si no había mejoría.(10)

Solo dos estudios indicaron sus criterios para el logro de una terapia de acupuntura adecuada.(8,10) En estos estudios, los participantes sintieron la sensación de ‘Deqi’ y se aceptó que indicaba la profundidad exitosa de la punción con aguja. Un estudio opinó que las pocas diferencias estadísticas entre sus dos grupos en los intervalos de tres y seis meses después del tratamiento podrían deberse a la naturaleza autolimitada de la enfermedad o a que los participantes habían recibido otras modalidades de tratamiento durante el período de seguimiento.(8) Tampoco había documentación de que se hubieran eliminado medicamentos analgésicos antes del reclutamiento. El alivio también puede deberse a respuestas fisiológicas psicológicas e inespecíficas, como un efecto analgésico generalizado no deseado en el punto de acupuntura simulado que fue casi tan efectivo como el tratamiento en el punto de acupuntura real. Además, el sistema de puntuación utilizado en la lista Delphi asume que cada criterio tiene la misma ponderación, pero esto puede no ser necesariamente cierto.

Se han propuesto varios mecanismos para explicar los efectos analgésicos de la acupuntura, incluida la inhibición central del dolor con opioides (12), el sistema de control inhibitorio nocivo difuso (DNIC) (13) y la antiinflamación.(14,15) El proceso de inserción de agujas en cualquier parte del cuerpo puede aliviar el dolor a través de los mecanismos de los opioides o DNIC, (12,16) y la acción antiinflamatoria de la acupuntura puede generalizarse en todo el cuerpo. De hecho, a menudo se pregunta si las agujas deben insertarse en sitios específicos para tener el mejor efecto. Además, solo unos pocos estudios han demostrado la especificidad de un punto de acupuntura en condiciones dolorosas;(17,18) la mayoría de los estudios han demostrado la especificidad de un punto de acupuntura en condiciones no dolorosas.(19-23)

La estimulación prolongada o repetida habitúa las neuronas en el tálamo a un estado de hiperexcitabilidad, lo que conduce a un estado de dolor crónico.(24) En estas circunstancias, la estimulación de puntos de acupuntura específicos puede alterar la excitabilidad de neuronas hiperexcitables en el foco talámico. Curiosamente, el centro del pliegue de la muñeca en el aspecto palmar, donde se encuentra PC7, es un sitio de espejo anatómico del talón.

Los estudios han sugerido que, dado que el sistema opioide endógeno y los mecanismos DNIC son de acción rápida y corta, es posible que estos mecanismos no contribuyan de manera importante al curso de tiempo gradual y de inicio lento de los efectos analgésicos de la acupuntura.(12,25) Es probable que haya diferentes mecanismos involucrados en el tratamiento con acupuntura de diferentes afecciones dolorosas. Por ejemplo, el efecto observado para el PC7 en el tratamiento del dolor de talón podría ser antiinflamatorio, en lugar de una acción analgésica, que se observó previamente para el LI4.(26,27)

Se han propuesto varias teorías para explicar los efectos de la electroacupuntura. Además de la inflamación provocada por la fascitis plantar, la afección causa dolor miofascial debido al desarrollo de puntos desencadenantes en los músculos del pie. Los investigadores han sugerido que estos puntos pueden ser desactivados por acupuntura, con estimulación eléctrica que proporciona un efecto «aditivo».(28,29) La desactivación de los puntos desencadenantes también podría aliviar la estimulación nociva, dando lugar a una sensibilización central en la médula espinal y el sistema nervioso central. Dado que existe evidencia científica que apoya un vínculo entre la estimulación eléctrica de los puntos de acupuntura y la liberación de endorfinas, estos investigadores también teorizaron que la electro acupuntura podría activar el sistema de alivio del dolor del cuerpo, aumentando la concentración de endorfinas en el sistema nervioso central y disminuyendo la cantidad de señales de dolor que llegan al nivel de la médula espinal.(30,31)

El presente estudio no estuvo exento de limitaciones. Como un solo autor realizó esta revisión, no se puede descartar la posibilidad de sesgo en la selección y evaluación del estudio, que podría haber impactado sus resultados. Además, solo se utilizaron dos bases de datos para las búsquedas de literatura y solo se investigaron los estudios publicados en inglés.

A pesar de sus limitaciones, los mensajes clave de este estudio son:

• Se recomiendan otros estudios con muestras más grandes que comparen placebos inertes, como acupuntura simulada, tratamiento convencional y un grupo de control puro sin tratamiento como brazos paralelos.

• Estos estudios deben aplicar métodos uniformes y consistentes de aplicación de acupuntura durante todo el curso de estudio.

• Debe facilitarse información detallada sobre las cualificaciones y la experiencia de los acupunturistas implicados.

• La duración del estudio debe ampliarse a un mínimo de seis meses para estudiar los efectos a largo plazo de la acupuntura.

• Se debe considerar un mejor sistema de clasificación para medir la calidad de los estudios que no pueden garantizar el cegamiento del evaluador y los participantes, como es el caso de la acupuntura, en lugar de tratar de encajar dichos estudios en los sistemas de clasificación existentes. Se podría diseñar un sistema de clasificación modular que permita la configuración para adaptarse al tipo de estudio que se intenta realizar.

• Los estudios futuros podrían incluir medidas objetivas de la cicatrización de la fascitis plantar y la eficacia del tratamiento, como la medición ecográfica del grosor de la fascia plantar, además de las puntuaciones EVA.

• Las investigaciones futuras relacionadas con la acupuntura deben considerar el uso de las directrices para la notificación STRICTA (Normas para Informar Intervenciones en Ensayos Clínicos de Acupuntura) de 2010.(32) En ellas se incluye una lista de verificación detallada para garantizar la exhaustividad, la transparencia, la exactitud de la interpretación y la posibilidad de reproducirla.

• Para futuras revisiones, las bases de datos de investigación chinas, como la base de datos de Literatura Académica China y los Datos de Wanfang, podrían incluirse en la búsqueda de artículos relacionados. Estas bases de datos no inglesas fueron excluidas en la presente revisión, ya que el autor no conoce el idioma chino.

En conclusión, la acupuntura puede ser una modalidad de tratamiento segura y eficaz para el manejo a corto plazo de la fascitis plantar. Cuatro estudios han mostrado una reducción significativa del dolor durante 4 a 8 semanas de terapia en comparación con la terapia estándar o la acupuntura simulada. Sin embargo, la heterogeneidad de estos estudios limita la formación de una conclusión definitiva sobre la eficacia de la acupuntura para reducir el dolor en pacientes con fascitis plantar a largo plazo, y se requieren más investigaciones.