Polineuropatía de Enfermedad Crítica y Miopatía de Enfermedad Crítica

Los neurólogos reciben con frecuencia solicitudes de consulta de la unidad de cuidados intensivos (UCI)en relación con pacientes que están difusamente débiles o tienen dificultades para ser destetados o liberados de la ventilación mecánica (VM). En muchos casos, esto se debe a la polineuropatía por enfermedad crítica(CIP), la miopatía por enfermedad crítica (CIM) o una combinación de estas dos entidades. No está claro si el CIP y el CIM son entidades distintas o representan objetivos separados para un mecanismo fisiopatológico común. Los dos a menudo coexisten y posteriormente no se diferencian fácilmente entre sí.Por lo tanto, se les conoce comúnmente como miopatía y/o neuropatía de criticalidad (CRIMYNE) o anormalidades neuromusculares de enfermedad crítica(CINMA).1 Este artículo es una descripción general de las características clínicas y diagnósticas, así como de las opciones terapéuticas en CIP/CIM.,

Epidemiología y Fisiopatología

El diferencial de debilidad muscular en la UCI esquite vast (Tabla 1). Como fenómeno asociado a la UCI,CRIMYNE es la forma más común de trastorno neuromuscular adquirido en la UCI.2 Los pacientes en la UCI tienen entre un 47% y un 90% de riesgo de desarrollar PIC o MIC.12estudios recientes sugieren que el CIM es quizás más frecuente que el CIP.2

La fisiopatología de CIP y CIM no se comprende completamente. Se presume que es una compleja interacción de fenómenos metabólicos, bioenergéticos e inflamatorios.3 Hay muchos mecanismos fisiopatológicos propuestos que incluyen alteraciones microvasculares de las vías periféricas, perfil sérico lipídico alterado que promueve el deterioro neuronal y fallo bioenergético debido a la depleción de ATP muscular a partir de un complejo I disfuncional de la cadena respiratoria.1

Características clínicas

El CIP y el CIM comparten muchas de las mismas características clínicas y con frecuencia coexisten. Para los médicos, a menudo es difícil diferenciar los dos debido a la cooperación subóptima del paciente durante el examen motor y sensorial.4 Por lo general, el CIP/CIM se desenmascara como una entidad patológica cuando hay múltiples intentos fallidos de destetar al paciente de la VM en el contexto de un estado pulmonar,mental y cardiovascular aparentemente normal. La causa de esto es, a menudo, disfunción del nervio frénico y/o diafragmática.El médico puede notar flacidez simétrica cuando se lleva a cabo la sedación para la VM. Los músculos distales se ven más afectados en la PIC, mientras que la MIC afecta a los músculos distales y proximales.Tanto el CIP como el CIM también reducen los reflejos tendinosos profundos y pueden provocar atrofia muscular. La participación de la musculatura bulbar es muy inusual y debería conllevar un diagnóstico diferencial más amplio. Los pacientes con CIP que pueden cooperar con el examen sensorial (y que no tienen edema pedal significativo)también pueden presentar pérdida sensorial distal a la vibración,el dolor y la temperatura.5

Muchos médicos utilizan la puntuación de suma del Consejo de Investigación Médica (MRC) para detectar el CIP/CIM.5 Una puntuación MRC para los rangos individuales de pruebas musculares de 0 a 5, lo que indica que no hay movimiento a la fuerza normal, respectivamente (Tabla 2). El MRC sumscore evalúa 12 músculos en total. En la extremidad superior se realiza una puntuación MRC para abducción del hombro derecho e izquierdo, flexión del codo y extensión de la muñeca, mientras que en las extremidades inferiores se evalúa la puntuación MRC para flexión de cadera derecha e izquierda, extensión de rodilla y flexión del dorso del pie.La puntuación de la suma de MRC puede oscilar entre 0 y 60 con una puntuación de corte arbitraria por debajo de 48, lo que sugiere que la UCI requiere debilidad. Esta prueba de detección tiene limitaciones inherentes porque requiere la cooperación total del paciente.6 Además, la puntuación solo demuestra debilidad sin sugerir una causa particular.

La sepsis grave, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y la insuficiencia orgánica múltiple son factores de riesgo muy comunes para desarrollar CIP/CIM.6 Otros factores de riesgo incluyen el aumento de la duración de la estancia en el hospital, la hiperglucemia, las anomalías electrolíticas, la hipoalbuminemia, la insuficiencia renal y la nutrición parenteral.3 Aunque se ha considerado que los aminoglucósidos son un factor de riesgo, estudios más recientes no han demostrado una relación causal definitiva. Además, según estudios recientes, los corticosteroides y los agentes bloqueadores neuromusculares no parecen ser factores de gran riesgo para el desarrollo de PIC y MIC, como se suponía anteriormente.5

Diagnósticos

Laboratorio

La creatina cinasa (CK) sérica no es particularmente útil en el diagnóstico de CIP/CIM. Esto se debe a que los niveles de CK pueden ser normales en personas que tienen CIM pero no tienen necrosis muscular o tienen necrosis muscular deteriorada. Además, en aquellos con CIM y necrosis muscular, la elevación de la CK es típicamente transitoria y se puede pasar por alto en un análisis de un solo laboratorio.5

Electrofisiología

El CIP es una polineuropatía motor-sensorial axonal que describe una reducción en el número total de fibras nerviosas. En los estudios de conducción nerviosa (NCS), esto se refleja como amplitudes reducidas en los potenciales de acción motriz del compuesto (CMAP), potenciales de acción de los nervios sensoriales (SNAP) o ambos. Debido a que la vaina de mielina no se ve afectada en el CIP, NCS muestra velocidad normal y latencia normal. Esta característica es un factor importante para diferenciar entre el síndrome de cipy el de Guillain-Barré, una condición en gran medida desmielinizante.6 Cuando se encuentran con enfermedades diagnósticas, los procedimientos de electrodiagnóstico son comunes. Por lo general, las pruebas se realizan hasta dos semanas después de los síntomas iniciales.Sin embargo, se ha encontrado una disminución de la amplitud en los hallazgos de la conducción nerviosa en individuos afectados en cualquier lugar, de dos a cinco días desde el ingreso en la UCI.3 Recientemente se ha propuesto una pantalla simplificada para CIP/CIM en pacientes con iCup que evalúa por sí sola la amplitud de la CMAP de una nerva peroneal. Una reducción de la amplitud del nervio peroneo que sea inferior a dos desviaciones estándar de la normal tiene una sensibilidad del 100 por ciento y una especificidad del 67 por ciento para CIP/CIM.7 El examen electromiográfico con aguja(EMG) en pacientes de la UCI muestra con frecuencia ondas afiladas positivas y puntos de fibrilación en músculos en reposo dos o tres semanas después del inicio. Esto indica cambios patológicos agudos no específicos en el músculo que surgen ya sea de un nervio o directamente del músculo. Los pacientes en la UCI rara vez cooperan lo suficiente para evaluar el tamaño de la unidad motora voluntaria y el patrón de reclutamiento, dos factores fundamentales para diferenciar el CIP de la MIC. La evaluación electrofisiológica estándar sugerida implica nervios sensoriales cubitales y surales bilaterales, así como nervios motores cubitales y peroneales bilaterales. El examen de aguja estándar es típicamente de una región superior (p. ej., bíceps yabuctor digiti minimi) y una región inferior (p. ej., tibial anterior y cuádriceps femoral). En casos de destete difícil, la conducción del nervio frénico junto con el examen con aguja del diafragma puede ser útil.

Desafortunadamente, los hallazgos en CIM son muy similares al CIP. Los pacientes con CIM tendrán mapas de amplitud disminuidos al igual que los pacientes con CIP. Mientras que el CIM debería haber preservado los chasquidos de amplitud sensorial, los NAPS normales no descartan el CIP porque ha habido formas motrices puras de CIP. Además, se pueden observar potencialidades de fibrilación y ondas afiladas positivas en EMG en CIM o CIP.3 Una aguja de rutina es capaz de diferenciar la CIP de la CIM solo si el paciente coopera plenamente. El CIM muestra típicamente el reclutamiento voluntario temprano (rápido) con unidades motoras de baja amplitud y corta duración.6

La estimulación muscular directa

La estimulación muscular directa (DMS) en conjunción con pruebas estándar (NCS/EMG) es un método para distinguir la CIP de la CIM en pacientes no cooperativos sin realizar una biopsia muscular. Para realizar esta prueba, se colocan electrodos estimulantes y registradores en el músculo (Figura 1).En CIM, el potencial de acción se reduce tanto en el estudio estándar como en el DMS. Sin embargo, en el CIP, el estudio estándar mostrará un potencial de acción de baja amplitud, mientras que el DMS será normal. Esto se debe al hecho de que la estimulación no atraviesa el nervio motor dañado. Este procedimiento es técnicamente exigente y difícil de obtener hallazgos confiables y, por lo tanto, no se realiza de forma rutinaria.3

Biopsia Muscular

biopsia Muscular es el estándar de oro para el diagnóstico de la CIM. Debe entenderse que se trata de una prueba invasiva con sus propios riesgos potenciales.Además, debido a que no hay diferencias terapéuticas entre CIP y CIM, la prueba no se realiza de manera habitual. Recientemente, algunos han sugerido que la evaluación de la relación miosina/actina puede permitir un diagnóstico de biopsia más rápido de CIM.5 Es importante destacar que, si bien la CIM se considera generalmente una entidad clínica solitaria, existen 3 tipos de MCI diferentes basados en la histopatología:

1. miopatía necrosante aguda (mionecrosis),
2. miopatía de filamentos gruesos (pérdida de filamentos de miosina gruesa), y
3. miopatía caquéctica no necrosante (atrofia de fibra tipo 2).8

Biopsia nerviosa

Rara vez se realiza una biopsia nerviosa para el diagnóstico. Puede ser normal al principio de la enfermedad a pesar de las pruebas neurofisiológicas anómalas. Cuando se realiza más tarde durante el CIP,la biopsia de nervio muestra típicamente solo degeneración axonal sin inflamación.8

Manejo

Desafortunadamente, no hay terapia médica específica para CIP / CIM. La inmunoglobulina intravenosa (IgIV), la terapia antioxidante, la hormona del crecimiento y la testosterona no han mostrado ningún beneficio forCIP/CIM.5 Los cuidados de apoyo, en particular la terapia física temprana, son el pilar de la terapia. Trombosisprofilaxis venosa profunda y prevención de úlceras decúbito es importante. Se recomienda una terapia antibiótica agresiva en casos de sepsis. Debido a que el papel de los esteroides y los agentes bloqueadores neuromusculares aún no es claro, el uso de estos medicamentos con moderación puede ayudar a prevenir el CIP/CIM.8

Por último, existe una opinión mixta sobre el estricto control de glucosocontrol en la prevención de CIP/CIM. En una revisión de la clínica de 2009, en la que se evaluó un control de glucosa muy estricto(80-110 mg/dl) en pacientes de la UCI, se determinó que la incidencia de CIP/CIM se redujo con la terapia con intensainsulina. En esta revisión también se informó de una disminución de la dependencia del VM, así como de la duración de la estancia en la UIC y de una mejora de la mortalidad a los 180 días.9 Sin embargo, se produjo un número significativo de episodios hipoglucémicos en pacientes bajo control glucémico intensivo. Más tarde, un estudio aleatorizado controlado mostró un aumento de la mortalidad al usar un margen muy estrecho (81-108 mg/dl) para el manejo de glucosa residual.11 Por lo tanto,algunos expertos sugieren considerar un control menos estricto de la glucosa en sangre, que oscila entre 108 mg/dL y 150 mg/dL.3

La proognosis y la recuperación

El CIP / CIM se ha asociado con la recuperación retardada en la UCI.12 De hecho, la VM dura hasta cinco veces más en los que padecen la enfermedad que en los que no la padecen.3 El CIP / CIM también está asociado con estancias hospitalarias más largas y una mayor mortalidad.5 Aproximadamente un tercio de los que han sido dados de alta del hospital con un diagnóstico de CIM/CIFH tienen una discapacidad grave (por ejemplo, paraplejia o tetraparesia).6 Las discapacidades leves frecuentes observadas en estos pacientes incluyen atrofia muscular,caída de pies, disminución de reflejos y pérdida sensorial distal.2En general, los casos leves de CIP/CIM muestran mejoras en semanas, mientras que la mejoría en varios casos puede tardar muchos meses, si es que se desarrollan.5 Aunque el tratamiento de CIP/CIM es el mismo, los estudios pequeños han demostrado que los pacientes con CIM tienden a tener mejores resultados en comparación con aquellos con CIP.5

Conclusión

Con frecuencia se pide a los neurólogos que evalúen el estado de alerta en los pacientes de la UCI. Existen muchas causas potenciales de debilidad en la UCI, pero las más frecuentes son las CIP/CIM. El CIM ocurre con menor frecuencia que el CIP, pero comúnmente co-exist.To evaluar a estos pacientes, es imperativo tener un historial comprensivo que incluya el historial neurológico pasado del paciente y el historial familiar. Además, se recomienda una evaluación urológica completa, aunque un estado mental deprimido confiere limitaciones significativas al examen.

Mientras que la CK sérica generalmente no ayuda necesariamente al diagnóstico de CIP/CIM, los estudios electrofisiológicos sí lo hacen. Sin embargo, desafortunadamente, son típicamente incapaces de distinguir entre el CIM y el CIP. En algunos casos, la estimulación muscular directa puede ser capaz de diferenciar las dos entidades. La biopsia muscular es el estándar de oro para el diagnóstico, pero debido a que el CIP y el CIM son clínicamente bastante similares, el rendimiento de este procedimiento no alteraría drásticamente la gestión. Por lo tanto, no se realiza de forma rutinaria sin que se sospeche otra forma de miopatía o una distrofia muscular concomitante.

Desafortunadamente, no existen terapias específicas para CIP / CIM; estudios pequeños no han tenido éxito ni con IgIV ni con plasmaféresis.2 El tratamiento de CIP / CIM es, en su mayor parte, de apoyo y de terapia física temprana e intensiva. Al igual que en casi todas las afecciones, los casos más graves suelen tener una recuperación prolongada y menos completa,mientras que las formas más leves de CIP/CIM suelen recuperarse por completo en semanas o meses.

Los autores no reportan conflicto de intereses.

El Dr. Amir S. Khoiny es Neurólogo Consultor en el Centro Médico KaiserPermanente Woodland Hills e Instructor Clínico de Neurología en la Escuela de Medicina David Geffen de UCLA.

Réza Behrouz, D. O. es Neuróloga Consultora en KaiserPermanente Woodland Hills Medical Center y KaiserPermanente Los Angeles Medical Center. Será Profesor asistente en la División de Enfermedades Cerebrovasculares & Atención Crítica Neurológica en el Departamento de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Ohio a partir del 1 de julio.

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