Puentes soportados por implantes dentales de arco completo: Por qué ofrecer cobertura puede ahorrar dinero a las compañías de seguros médicos

Este artículo apareció por primera vez en el boletín informativo, De’s Breakthrough Clinical con Stacey Simmons, DDS. Suscríbete aquí.
El acto de masticar eficientemente tiene un impacto significativo en el proceso digestivo de una persona. La masticación adecuada y eficiente no solo reduce el tamaño de las partículas de los alimentos para ayudar en la digestión y la extracción de nutrientes, sino que el aumento de la secreción de saliva de la masticación lubrica las partículas de los alimentos para una deglución más fácil y segura. Las enzimas salivales inician la descomposición de los carbohidratos y las grasas, y el aumento de la producción de saliva indica al cerebro que le diga al estómago que produzca ácidos, al páncreas que segregue enzimas digestivas y al intestino delgado que se prepare para la absorción.

Cuando una persona mastica en o cerca de la máxima eficiencia de masticación, puede aumentar en gran medida el área de superficie del bolo alimenticio, lo que ayuda al cuerpo a extraer nutrientes. (1) En la Reunión Anual del Instituto de Tecnólogos de Alimentos en 2013, la Universidad de Purdue presentó los resultados de un estudio que investigó la absorción de alimentos. Los investigadores concluyeron: «El tamaño de las partículas afecta la biodisponibilidad de la energía de los alimentos que se consumen. Cuanto más mastiques, menos se pierde y más se retiene en el cuerpo.»

TAMBIÉN POR EL DR. JOHN A. HODGES / Manejo de complicaciones fonéticas que surgen en casos híbridos All-On-4 de arco completo

Nunca deja de sorprenderme que, incluso con la importancia establecida de masticar para nuestra salud en general, la industria de seguros médicos y sus reguladores casi han abandonado el sistema de salud bucal. En mi experiencia de trabajar con cobertura de seguro médico para pacientes con implantes dentales, obtenemos con éxito alguna forma de cobertura menos del 20% del tiempo. Este porcentaje cae por debajo del 10% cuando se trata de obtener cobertura de seguro médico para rehabilitación de arco completo. Y en la mayoría de estos casos, la parte quirúrgica está sujeta a cobertura a través del seguro médico, pero no la parte restaurativa. Aunque aprecio cualquier ayuda del seguro en estos casos, es difícil no equiparar esta falta de cobertura completa a que una compañía de seguros pague para extirpar quirúrgicamente la rodilla mala de un paciente y luego no pague para que se coloque la nueva rodilla de titanio.

Después de la reciente denegación de rehabilitación de arco completo para una paciente mía, decidí probar un enfoque diferente con su compañía de seguros médicos. Hice esta pregunta: Independientemente de su política hacia la cobertura de implantes dentales, en el caso de este paciente, ¿estarían financieramente mejor pagando para tratarla con puentes fijos soportados por implantes en lugar de no hacerlo y luego tener que pagar por las complicaciones digestivas futuras asociadas con un sistema oral fallido?

TAMBIÉN POR EL DR. JOHN A. HODGES / Dentaduras parciales extraíbles sin cierres que utilizan accesorios de localización apoyados por implantes

La eficiencia de masticación se ve afectada en gran medida por la cantidad de dientes o puentes en un arco dado que se fijan a la mandíbula. Al igual que una persona con una pierna de madera no caminaría tan bien como una persona con una prótesis de fibra de carbono con bisagras y ajustada, una persona con una prótesis con tejido no masticará tan eficientemente como una persona con puentes soportados por implantes que están fusionados con la mandíbula (figura 1).

Una persona que mastica con dentaduras superiores e inferiores solo alcanzará el 20% (un promedio de 30% para la dentadura superior y 10% para la inferior) de la eficiencia de masticación de una persona que mastica con un juego completo de dientes naturales, mientras que una persona que mastica con puentes soportados por implantes superiores e inferiores alcanzará el 90% de eficiencia de masticación (figura 2). (2) La capacidad de extraer nutrientes adicionales del bolo alimenticio puede tener un impacto significativamente positivo en la salud general del paciente. Los estudios han vinculado el uso de puentes soportados por implantes versus dentaduras postizas a un aumento en la esperanza de vida de siete años. (3) Para maximizar la salud del paciente y reducir los costos futuros, es importante usar una prótesis fija en lugar de una extraíble.

La tasa de éxito a largo plazo de las restauraciones con implante de arco completo es una de las mejores en medicina. En 2009, el Dr. Paulo Malo, líder mundial en el tratamiento de puentes soportados por implantes dentales de arco completo, presentó un estudio retrospectivo de ocho años de 2,012 puentes soportados por implantes dentales de arco completo tratados en sus consultas. De los 8.048 implantes que se habían osteointegrado después de seis meses, solo 47 se perdieron en los ocho años siguientes. Esa es una tasa de éxito de ocho años del 99,18%. Los procedimientos de reparación permitieron salvar el 100% de los puentes, por lo que la tasa de éxito a ocho años para la función del paciente fue del 100%.

Para poner esto en perspectiva, considere el procedimiento más costoso de reemplazo total de la articulación de la rodilla. A un costo promedio de 4 49,500 por rodilla, (4) el costo de restaurar una pierna para que funcione es casi el doble del costo de restaurar un arco dental para que funcione con un puente de implante. Según Cedars Sanai, aproximadamente el 90% de las articulaciones de reemplazo de rodilla duran 10 años, mientras que el 80% supera los 20 años. (5) Este procedimiento está cubierto de forma rutinaria por el seguro médico, sin embargo, se podría argumentar que, aunque la capacidad de un paciente para estar activo y la calidad de vida mejoran con un reemplazo total de rodilla, el impacto en la salud general y la posible reducción de los gastos médicos futuros son menores de lo que se lograría con la restauración de su sistema oral a una función casi completa.

Planteando la pregunta: Un extracto de mi carta de refutación
Lo siguiente está tomado de una carta que envié a una compañía de seguros médicos importante para un paciente a quien llamaré Mary.

Mary es una paciente de 42 años que se sometió a una cirugía de bypass gástrico por peso excesivo cinco años antes de verme. Ha sufrido múltiples dolencias digestivas, incluida la incapacidad de mantener una masa corporal saludable, desde la cirugía. El sistema oral de Mary está en disfunción (figura 3), y su especialista en digestión me la remitió con la esperanza de mejorar su capacidad de masticar de manera eficiente.

Mary sufre de una grave disfunción dental. De sus 18 dientes restantes, solo tres en su arco inferior sobresalen a través del tejido de las encías, y esos dientes están severamente deteriorados y funcionales. Sufre de múltiples infecciones crónicas que rodean los fragmentos de dientes restantes. En una nota positiva, Mary tiene un hueso de la mandíbula inferior adecuado para soportar un puente temporal con soporte de implante fijo que se colocará en el momento de la extracción del diente, y su hueso de la mandíbula superior se puede reparar con injerto óseo en el momento de la extracción del diente, seguido de la colocación del implante después de una curación ósea suficiente.

Al restaurar la eficiencia de masticación de Mary a un alto nivel, no solo podemos mejorar su salud y calidad de vida en general, sino que también podemos reducir los costos para su empresa al reducir potencialmente el número de procedimientos médicos que soportará con el tiempo. Según las notas de su médico, Mary ha sufrido múltiples complicaciones del tracto digestivo después de su cirugía de bypass gástrico en marzo de 2011. Estas complicaciones incluyen, pero no se limitan a, desnutrición, dolor abdominal generalizado, enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis, depresión y dependencia de opiáceos.

Desnutrición
Como se expresó anteriormente, masticar adecuadamente el bolo de comida puede mejorar significativamente la capacidad de Mary de absorber los nutrientes que tanto necesita de su comida. Además, la enzima amilasa salival, que está contenida en la saliva, inicia la descomposición de los carbohidratos. La amilasa salival solo funciona en la boca y el esófago. Se desactiva una vez que entra en contacto con los ácidos estomacales. (6) Esta enzima requiere un tiempo prolongado de masticación para ser eficaz, y Mary actualmente no puede masticar durante períodos prolongados. Los carbohidratos líquidos no reciben suficiente tiempo de contacto con la amilasa salival para ser un sustituto de la masticación.

El peso de Mary bajó a 70 libras debido a la desnutrición, tan recientemente como mediados de 2015. Ella requirió una estadía en un centro de enfermería especializada con alimentación de nutrición parenteral total (NPT). Con este tratamiento, pudo ganar 20 libras, pero desde que interrumpió la alimentación con NPT, ha tenido problemas con episodios frecuentes de bajo nivel de azúcar en la sangre.

La Asociación de Centros de Salud de California ha informado que el costo diario promedio de una habitación en un centro de enfermería especializada es de $238 por día, o 8 86,870 por año. Además, las alimentaciones con NPT cuestan 2 247 por día, (7) o 9 90,155 por año.

Impacto en el costo por mes de alimentación con NPT si es necesario: $14,752

Dolor abdominal generalizado y dependencia de opiáceos
La eficiencia de masticación puede afectar el dolor abdominal. Crear un bolo de alimento más pequeño con mayor área de superficie ayuda a los ácidos y las contracciones peristálticas en el estómago a formar una mezcla más uniforme de carillón, lo que conduce a una digestión más completa. Las partículas grandes de alimentos masticados incorrectamente pueden permanecer sin digerir cuando ingresan a los intestinos. Esto puede provocar un crecimiento excesivo de bacterias en los alimentos no digeridos (descomposición), lo que puede provocar flatulencia, hinchazón, dolor abdominal e incluso infecciones sistémicas.

Es posible reducir la dependencia de Mary de los opiáceos si se reduce su dolor abdominal. De 2000 a 2007, hubo 690,205,290 visitas ambulatorias para dolor crónico en los Estados Unidos, lo que costó un promedio anual de medications 17.8 mil millones para medicamentos recetados para el dolor. (8) Si Mary reduce sus costos de prescripción en 1 100 por mes durante 20 años, el ahorro de costos sería de 2 24,000.

Impacto en el costo de las visitas al consultorio para el dolor abdominal y los opiáceos recetados: Posiblemente 2 24,000 o más durante 20 años

Esofagitis
Además de la incomodidad que Mary experimentó debido a la esofagitis (consulte la dependencia de opiáceos más arriba), su riesgo de un incidente de retención de alimentos aumenta en gran medida. Dr. Hin Hin Ko señaló en su artículo, «Revisión del manejo del Bolo Alimentario» que la impactación de los alimentos es el resultado de dos factores. (9) El primer factor es el estado del esófago, y el segundo factor es la naturaleza de los alimentos que se han tragado. El Dr. Ko afirma que la impactación alimentaria esofágica es una emergencia común que enfrentan los gastroenterólogos.

Otros estudios han observado:

• Las impacciones en bolo alimentario tienen patología esofágica subyacente en 88-97% de los pacientes adultos evaluados. (10)
• 54% de los adultos que presentaron impactación esofágica por alimentos durante un período de tres años, hubo evidencia histológica de esofagitis eosinofílica. (11)

El Dr. Ko también señaló: «Cuando estas afecciones esofágicas subyacentes están presentes, y si los alimentos, especialmente la carne, se mastican y tragan precipitadamente, puede ocurrir una impactación aguda de los alimentos 1 el 10% al 20% puede quedar alojado en el esófago u otros lugares del tracto gastrointestinal y puede requerir intervención no operativa, y el 1% o menos requerirá cirugía.»

Hay dos formas principales de tratar los impactos de los alimentos de forma no operativa. A los pacientes que van a la sala de emergencias (ER), por lo general, se les administran glucagón intravenoso con la esperanza de que la retención de alimentos pase espontáneamente. Esto requiere una tomografía computarizada del tórax para asegurarse de que la partícula de alimento no esté afilada. Según los Institutos Nacionales de la Salud, el costo promedio de una visita a la sala de emergencias es de 1 1,233 más pruebas y tratamiento. Según New Choice Health, el costo promedio de una tomografía computarizada de tórax en Seattle es de 1 1,935. El segundo medio para tratar una retención de alimentos es que un gastroenterólogo realice una endoscopia para eliminar la retención de alimentos o desalojarla para la digestión. New Choice Health informa que el costo promedio nacional de una endoscopia es de 2 2,700 más los honorarios de sedación y manejo de las vías respiratorias.

Impacto en el costo de un episodio de impactación alimentaria: $3,000+

Hospitalización
La desnutrición de Mary y los efectos secundarios resultantes la convierten en una candidata muy probable para múltiples hospitalizaciones en los próximos 10 años. De acuerdo con una revisión de los costos de atención médica por la Dra. Audrey J. Weiss y Anne Elixhauser, el costo promedio de una hospitalización en los Estados Unidos es de 1 10,400, con una duración promedio de cuatro días y medio. (12)

Impacto en el costo de la hospitalización: 1 10,400 por estadía de 4.5 días

Durante los próximos 10 años si Mary requiere dos meses de alimentación con NPT en un centro de enfermería, dos estadías en el hospital, una retención de alimentos para eliminar, y si no ve reducción en su dependencia de medicamentos opiáceos, sus facturas médicas probablemente excederán los 6 65,000 antes de la inflación. Y esta proyección de sus necesidades de tratamiento puede ser conservadora teniendo en cuenta la cantidad de atención que ha recibido en los últimos tres años.

El costo de tratar un arco completo con un puente fijo soportado por implantes dentales puede exceder los $100,000 por arco con algunos equipos quirúrgicos y prostodónticos, pero debido a que los precios están estandarizados a nivel nacional por grandes clínicas (como Clear Choice y las Clínicas Malo) que ofrecen este servicio solo, el precio por arco es bastante consistente en 2 25,000-3 30,000 por arco a nivel nacional. Los costos en el Noroeste del Pacífico son consistentes con esto.

Incluso a $30,000 por arco, podría ver un ahorro de 5 5,000 en los primeros 10 años, y ese ahorro podría superar fácilmente los 7 75,000 en los siguientes 10 años.

El reclamo fue rechazado nuevamente
Desearía que la compañía de seguros de Mary hubiera visto las cosas de manera diferente, pero no me sorprendió. Con un estimado de 61,000,000 de arcos desdentados en los Estados Unidos para 2020 (13), la idea de ofrecer cobertura debe ser aterradora para las compañías de seguros médicos. Aunque es comprensible, no tengo una solución a este dilema. Sin embargo, espero que la información de este artículo pueda ayudarlo a redactar argumentos similares en nombre de sus pacientes. Tal vez con un poco de suerte y mucha tenacidad, podamos cambiar las vidas de algunas personas afortunadas.
Este artículo apareció por primera vez en el boletín informativo, De’s Breakthrough Clinical con Stacey Simmons, DDS. Suscríbete aquí.

1. Velocidad de digestión. Sitio web del Centro de Aprendizaje de Ciencias. Universidad de Waikato. http://sciencelearn.org.nz/Contexts/Digestion-Chemistry/Science-Ideas-and-Concepts/Rate-of-digestion Publicado el 13 de julio de 2011. Consultado el 23 de agosto de 2016.
2. van der Bilt A. Human oral function: a review (en inglés). Braz J Oral Sci. 2002;1(1):7–18.
3. Osterberg T, Carlsson GE, Sundh V, Steen B. Número de dientes—un predictor de mortalidad en los ancianos? Un estudio de población en tres localidades nórdicas. Acta Odontol Scand. 2007;65(6):335–40.
4. Greengard S. Comprender los costos de reemplazo de rodilla: ¿Qué hay en la factura? Sitio web de Healthline Media. http://www.healthline.com/health/total-knee-replacement-surgery/understanding-costs#1 Publicado el 23 de febrero de 2015. Consultado el 23 de agosto de 2016.
5. Sitio web Cedars-Sinai. https://www.cedars-sinai.edu Consultado el 23 de agosto de 2016.
6. Zimmerman M, Snow B. Digestión y absorción de carbohidratos. En: Introducción a la Nutrición. Licencia Creative Commons by-nc-sa 3.0. http://2012books.lardbucket.org/books/an-introduction-to-nutrition/index.html 2012: Capítulo 4.2. http://2012books.lardbucket.org/books/an-introduction-to-nutrition/s08-02-digestion-and-absorption-of-ca.html.
7. Eisenberg JM, Glick HA, Buzby GP, Kinosian B, Williford WO. ¿La nutrición parenteral total perioperatoria reduce los costos de atención médica? JPEN J Nutr Parenteral. 1993;17(3):201–9.
8. Rasu RS, Vouthy K, Crowl AN, et al. Costo de los analgésicos para tratar a pacientes adultos con dolor crónico no maligno en los Estados Unidos. J Manag Care Spec Pharm. 2014; 20(9): 921–8.
9. Ko HH, Enns R. Review of food bolus management. Gastroenterol Can J. 2008; 22(10):805–8.
10. Longstreth GF, Longstreth KJ, Yao JF. Impactación alimentaria esofágica: epidemiología y terapia: Estudio observacional retrospectivo. Gastrointest Endosc. 2001;53(2):193–8.
11. Desai TK, Stecevic V, Chang CH, Goldstein NS, Badizadegan K, Furuta GT. Asociación de inflamación eosinofílica con impactación alimentaria esofágica en adultos. Gastrointest Endosc. 2005;61(7):795–801.
12. Weiss AJ (Truven Health Analytics), Elixhauser A (AHRQ). Resumen de las hospitalizaciones en los Estados Unidos, 2012. Resumen estadístico HCUP #180. Octubre de 2014. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb180-Hospitalizations-United-States-2012.pdf.
13. Douglass CW, Shih A, Ostry L. ¿Habrá una necesidad de prótesis dentales completas en los Estados Unidos en 2020? J Prosthet Dent. 2002;87(1):5–8.

John A. Hodges, DDS, FICOI, se graduó de la Escuela Dental de la Universidad del Sur de California en 1993. Dirige una práctica dedicada exclusivamente a los servicios de implantes dentales en Covington, Washington. El Dr. Hodges da conferencias a nivel nacional para Neoss y Nobel Biocare sobre temas que incluyen prótesis de implantes de arco completo, complicaciones restauradoras y localizadores. Completó el programa de becas en el California Implant Institute, ha restaurado más de 125 restauraciones fijas de implantes de arco completo, es un técnico certificado por Nobel Biocare CAD, es miembro del Congreso Internacional de Implantólogos Orales y tiene el honor de haber sido seleccionado por sus pares como los «Mejores Dentistas» del Seattle Metropolitan en 2010, 2011 y 2012. Se puede contactar con él en [email protected]