Recurrentes Achromobacter xylosoxidans Bacteriemia Asociada con la persistencia de los ganglios Linfáticos de la Infección en un Paciente con Hyper-Inmunoglobulina M Síndrome de

Abstract

Achromobacter xylosoxidans (anteriormente Alcaligenes xylosoxidans) es una causa rara pero importante de bacteriemia en pacientes inmunocomprometidos, y las cepas se suele multiplicar resistentes a la terapia antimicrobiana. Se reporta un paciente inmunocomprometido con síndrome de hiperinmunoglobulina M que sufrió 14 episodios documentados de bacteremia A. xylosoxidans. Cada episodio fue tratado y resultó en una rápida mejoría clínica, con hemocultivos negativos para bacterias. Entre los episodios, se aisló A. xylosoxidans de un ganglio linfático axilar derecho extirpado, mientras que el cultivo del catéter venoso central, retirado al mismo tiempo, fue negativo. Múltiples cultivos de muestras de esputo, heces y orina, así como de biopsias gastrointestinales o de fuentes ambientales, fueron negativos. Los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos y la electroforesis en gel de campo pulsado sugirieron que una sola cepa de A. xilosoxidans causó las bacteremias recurrentes en este paciente; esta cepa se originó a partir de ganglios linfáticos persistentemente infectados. La hiperplasia linfoide es una característica prominente del síndrome hiper-IgM y puede servir como fuente de bacteriemia con organismos de baja patogenicidad.

Achromobacter xylosoxidans es un bacilo gram negativo aeróbico, móvil, positivo a oxidasa y catalasa, no fermentador de lactosa. Este organismo fue clasificado brevemente como género Alcaligenes, pero recientemente fue reclasificado como Achromobacter . A. xylosoxidans se ha aislado de sangre, LCR, heces, orina, esputo, líquido peritoneal, piel, secreción de oídos, heridas, abscesos, huesos, articulaciones, endocardio y catéteres venosos centrales . La mayoría de los informes clínicos publicados sobre A. xylosoxidans describen infecciones nosocomiales en pacientes inmunodeprimidos . Las tasas de letalidad reportadas variaron de 3% para bacteriemia primaria o asociada a catéter a 80% para infección neonatal . Las cepas de acromobacter son frecuentemente resistentes a aminoglucósidos, ampicilina, cefalosporinas de primera y segunda generación, cloranfenicol y fluoroquinolonas, pero generalmente son susceptibles a cefalosporinas de tercera generación anti – Pseudomonas, imipenem y trimetoprim-sulfametoxazol .

El síndrome Hiper-IgM (HIM) se caracteriza por niveles bajos de IgG e IgA circulantes, niveles séricos de IgM normales a elevados y susceptibilidad a infecciones inusuales. La forma más común de ÉL está ligada al cromosoma X y es causada por mutaciones en el gen que codifica para el ligando CD40 (CD40L) ubicado en Xq26 . Aproximadamente el 20% de los pacientes varones con ÉL no tienen mutaciones en el gen CD40L, sino defectos en la activación de células B mediada por CD40 . Este informe describe a un paciente con esta última forma de ÉL. Este paciente sufría de episodios recurrentes de bacteriemia con A. xilosoxidans debido a la infección persistente de los tejidos linfoides.

Reporte de un caso

Un niño de 1 mes de edad desarrolló otitis media crónica e infecciones respiratorias superiores frecuentes. A los 9 meses de edad, tenía meningitis con cultivo negativo, neumonía bilateral y neutropenia persistente. No había antecedentes familiares de inmunodeficiencia. Los ensayos cuantitativos de inmunoglobulina sérica mostraron un nivel de IgM de 100 mg/dL (rango normal , 33-126 mg/dL) , un nivel de IgD de 0 mg/dL (NR, 0-8 mg/dL), un nivel de IgA de <5 mg/dL (NR, 11-106 mg/dL), un nivel de IgG de 26 mg/dL (NR, 172-1069 mg/dL) y un nivel de IgE de <10 ui/ml (NR, 0-230 UI/ml). Había números normales de células B y T, pero las células B de la sangre periférica y de la médula ósea carecían de IgG e IgA asociadas a la membrana. La relación de células T CD4+ a CD8+ y la respuesta proliferativa de células T a mitógenos fueron normales. El recuento de leucocitos fue de 7000 células / mm3 sin células segmentadas; sin embargo, la neutropenia del niño se resolvió después del primer año de vida. Anteriormente se había demostrado que las células T del paciente tenían una unión normal a CD40 y carecían de mutaciones en el gen CD40L, pero las células B tenían respuestas defectuosas a la activación mediada por la estimulación de CD40 . Por lo tanto, se consideró que tenía CD40L positivo.

El niño fue tratado con inmunoglobulina iv y terapia glucocorticoide para linfoproliferación marcada. Otros problemas médicos incluyeron enteropatía perdedora de proteínas con malabsorción parenteral dependiente de la nutrición, otitis media bilateral recidivante, neumonía recidivante que requiere lobectomía media derecha, hiperesplenismo que requiere esplenectomía y linfadenitis axilar recidivante.

A los 12 años de edad, A. xylosoxidans se aisló por primera vez del paciente en sangre obtenida a través de un catéter venoso central. Posteriormente, experimentó otros 13 episodios documentados de bacteriemia por A. xylosoxidans. Estos episodios se asociaron a múltiples síntomas, como fiebre de bajo grado, dolor de cabeza, náuseas, diarrea, hematoquecia, distensión abdominal y mareos. El paciente presentó un agrandamiento generalizado de los ganglios linfáticos debido a la hiperplasia linfoide asociada con ÉL, pero a menudo también presentó un agrandamiento adicional e inflamación de ganglios linfáticos específicos durante los episodios bacterémicos. Cada episodio de infección por A. xylosoxidans se trató con imipenem iv más tobramicina o con imipenem solo. Cada ciclo de terapia se continuó durante 7-14 días y dio lugar a una rápida mejoría clínica de los síntomas asociados con la infección y la esterilización de la sangre.

Métodos

Aislados bacterianos. Las muestras de sangre se inocularon en botellas Bactec Peds Plus / F (caldo de digestión enriquecido de soja y caseína con CO2) y se procesaron mediante un sistema no radiométrico para hemocultivo (Bactec 9240; Becton Dickinson Microbiology Systems, Sparks, MD). Los aislados fueron identificados por el Sistema RapID NF Plus (REMEL, Norcross, GA), que asignó números de biotipo que caracterizaron a los aislados como A. xilosoxidanos. Los métodos de cultivo clásicos y las pruebas bioquímicas respaldaron esta identificación: el organismo produjo colonias no pigmentadas en agar MacConkey y fue positivo en oxidasa e indol negativo en pruebas bioquímicas puntuales. Los aislados se congelaron a -70 ° C hasta su subcultura para pruebas de sensibilidad y electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE).

Pruebas de sensibilidad a la microdilución. Se determinaron MICROS antimicrobianos en caldo Mueller-Hinton ajustado a cationes (BBL; Becton Dickinson Microbiology Systems) en placas de microdilución sensibilizadas (Trek Diagnostic Systems, Westlake, OH) mediante el uso de una densidad de inóculo de 3,8 × 105 ufc/ml en cada pocillo de 50 µL. Las placas se incubaron en el aire ambiente a 35°C durante 24 h. El reporte de Susceptibilidad se realizó de acuerdo con los Estándares del Comité Nacional de Laboratorio Clínico .

Análisis genómico de ADN por PFGE. El ADN genómico se extrajo de cultivos de fase logarítmica de A. aislados de xiloxidanos cultivados en caldo de infusión cerebro-corazón (BBL; Becton Dickinson Microbiology Systems), preparados en tapones de agarosa de bajo punto de fusión y digeridos con enzima XbaI (New England Biolabs, Beverly, MA) durante 24 h . Se utilizó una escalera de tamaño de ADN estándar lambda de bacteriófago (Laboratorios Bio-Rad, Hercules, CA). La electroforesis se realizó con un sistema de paso de genes (Bio-Rad); se utilizó el programa dedicado 2 del fabricante durante 20 h. Los geles se teñieron con bromuro de etidio y se fotografiaron bajo luz ultravioleta con el sistema de documentación computarizada Gel Doc 2000 (Bio-Rad). Los aislados se consideraron relacionados clonalmente si había menos de 3 diferencias de fragmentos, de acuerdo con los criterios descritos en otra parte . PFGE de ADN genómico digerido por enzima XbaI es un método establecido para realizar de forma reproducible la tipificación epidemiológica de A. xilosoxidans . Las cepas de campo de achromobacter exhiben una amplia diversidad de polimorfismos de longitud de fragmento de restricción .

Resultados

Se extrajeron hemocultivos a través de un catéter venoso central Port-A-Cath (SIMS Deltec, St.Paul, MN) o de sitios que no estaban indicados en la historia clínica (tabla 1). Más de un 3.Período de 5 años, 12 de los hemocultivos obtenidos durante 10 episodios sintomáticos fueron positivos para A. xylosoxidans. No se disponía de aislados para este estudio de 3 episodios bacterémicos ocurridos antes de este periodo. Los cultivos de fuentes de agua ambientales, como el agua para beber en el hogar, el agua del grifo, el refrigerador y el aire acondicionado, así como los líquidos de lavado de la línea central y las soluciones de nutrición parenteral total, fueron negativos para A. xilosoxidanos. Además, el organismo no se aisló de esputo, heces, orina o biopsias gastrointestinales. Un cultivo de un ganglio linfático axilar derecho extirpado quirúrgicamente produjo parapsilosis de candida y A. xilosoxidans. La histología del ganglio linfático demostró un infiltrado polimórfico compuesto de células linfoides pequeñas y grandes, células plasmáticas e histiocitos dispersos (figura 1). Múltiples manchas especiales resultaron negativas para microorganismos. Los estudios de citometría de flujo en células obtenidas del ganglio linfático mostraron un predominio de células T sin anomalías fenotípicas, compatibles con un infiltrado linfoide reactivo (datos no mostrados).

El catéter venoso central se retiró en el momento de la escisión del ganglio linfático axilar derecho en un momento en que el paciente no estaba recibiendo terapia antimicrobiana. La punta del catéter no produjo ningún organismo. Se colocó un nuevo catéter venoso central 1 semana después, sin embargo, el paciente continuó con bacteremias A. xylosoxidans recurrentes.

La susceptibilidad a los antimicrobianos fue similar para el aislado de ganglio linfático y los aislados sanguíneos (tabla 1). El patrón de susceptibilidad de 1 aislado de sangre con un desplazamiento de una sola banda en PFGE se parecía a los otros aislados. All Achromobacter isolates were highly resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, ampicillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid, ticarcillin-clavulanic acid, cephalothin, cefepime, cefuroxime, cefotaxime, ceftazidime, ciprofloxacin, and mezlocillin. All isolates except 1 were susceptible to amikacin, tobramycin, and imipenem. One blood isolate appeared to be resistant to imipenem and tobramycin and intermediately resistant to amikacin. Durante este último episodio, los síntomas del paciente se resolvieron durante el tratamiento con imipenem y tobramicina, y el hemocultivo dio negativo para A. xilosoxidans.

Se encontró que los patrones de restricción de 12 de 13 aislados de A. xylosoxidans eran indistinguibles por PFGE; 1 aislado de sangre difería de los demás por un solo desplazamiento de fragmento (figura 2, carril 10). Este aislado se consideró clonalmente relacionado con los otros aislados. El aislado de ganglios linfáticos demostró el mismo patrón de restricción que los aislados de sangre (figura 2, carril 7).

Discusión

A. el xiloxidans es una bacteria débilmente virulenta, y en la mayoría de los casos infecta a huéspedes inmunocomprometidos con catéteres permanentes, tubos endotraqueales u otros dispositivos médicos . La bacteria puede diseminarse, causando sepsis, meningitis y la muerte. Se han notificado casos de infecciones locales y sistémicas con A. xilosoxidanos en pacientes con infección por VIH, cáncer , neutropenia , fibrosis quística , trasplante de médula ósea o hígado y deficiencia de IgM , así como en neonatos .

No se ha notificado previamente infección por acromobacter en pacientes con HIM clásico o CD40L positivo. En una serie, se produjo sepsis bacteriana en 8 (14%) de los 56 pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida ligado al cromosoma X, y las infecciones fueron la causa de muerte en 6 (11%) . Escherichia coli se ha descrito como el patógeno predominante en las infecciones del torrente sanguíneo en el HIM ligado al cromosoma X. Las infecciones causadas por organismos más característicos de la deficiencia de linfocitos T, como Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, Cryptosporidium, Citomegalovirus y otros virus, también se han reportado en casos de ÉL .

Aunque se ha sugerido que el tracto gastrointestinal es una fuente de A. xylosoxidans bacteriemia en los pacientes con cáncer , que se repite cultivos de heces y aparato digestivo biopsias de este paciente fueron negativos para Achromobacter especies. Se consideró si la infección persistente por catéter venoso central era la fuente de las bacteremias; sin embargo, la extracción de 7 catéteres venosos centrales diferentes no previno las bacteremias recurrentes de A. xylosoxidans. La punta del catéter del catéter venoso central extraído en el momento de la escisión del ganglio linfático axilar derecho infectado fue la única punta de los 7 catéteres extraídos que se cultivó. Este consejo no cultivó bacterias. Se desconoce la sensibilidad de los cultivos de punta de catéter para identificar la infección por catéter venoso central A. xylosoxidans.

Los datos epidemiológicos sugieren que el agua y el suelo húmedo son las fuentes naturales de infecciones por A. xylosoxidans . En las infecciones nosocomiales, las especies de acromobacterias se han recuperado de ventiladores, humidificadores ,solución salina «estéril», soluciones desinfectantes, fluidos intravenosos y soluciones de irrigación y diálisis . También se han identificado fuentes ambientales como agua de pozo, agua del grifo, piscinas y fórmulas para bebés . Aunque la bacteriemia nosocomial es la más común, nuestro paciente se volvió sintomático con cada infección sanguínea de A. xylosoxidans como paciente ambulatorio. A. xylosoxidans no se aisló de ninguno de los cultivos múltiples del entorno del paciente ni de un ganglio linfático cervical izquierdo extirpado obtenido cuando el paciente tenía 14 años de edad. Sin embargo, A. xylosoxidans se aisló de un ganglio linfático axilar derecho extirpado cuando el paciente tenía 16 años de edad. Aunque solo obtuvimos estos 2 ganglios linfáticos para cultivo, creemos que este último ganglio linfático puede ser representativo de todos los tejidos linfoides hiperplásicos como posible reservorio de infección. Es poco probable que el segundo ganglio linfático extirpado fuera la única fuente linfoide persistentemente infectada del organismo, porque se produjeron 6 episodios de bacteremia después de la extirpación de este ganglio linfático. No está claro si el ganglio linfático se infectó como resultado de una siembra hematógena durante una bacteremia previa o un proceso más localizado.

Se utilizó PFGE para analizar la clonalidad de 1 ganglio linfático y 12 aislados de A. xilosoxidanos en el torrente sanguíneo obtenidos durante un período de 3,5 años. Los 12 aislados de sangre de A. xylosoxidans y el aislado de ganglio linfático estaban relacionados clonalmente, lo que indica que provenían de la misma fuente. Estos datos y el hecho de que este paciente había sufrido un agrandamiento marcado de los ganglios linfáticos desde que tenía 3 años de edad sugirieron que los tejidos linfoides eran la fuente probable de las bacteremias recurrentes de A. xylosoxidans. Que sepamos, A. xylosoxidans no ha sido aislado a partir de un de los ganglios linfáticos y tejido linfoide no ha sido sugerido para ser la fuente de A. xylosoxidans bacteriemia.

La mayoría de los aislados estudiados en este informe mostraron una sensibilidad constante solo a amikacina, tobramicina e imipenem. Para la gentamicina, los MICs mostraron valores alternos correspondientes a rangos» sensibles «o» sensibles intermedios». Sin embargo, estos valores estaban dentro de la reproducibilidad aceptable del ensayo, que está dentro de una dilución de 2 veces del punto final . El aislado de ganglios linfáticos demostró el mismo patrón de resistencia que los aislados de sangre, lo que nuevamente sugiere que los ganglios linfáticos sirven como fuente de bacteremias recurrentes de A. xylosoxidans en este paciente. El patrón de resistencia del aislado de sangre 1 con un desplazamiento de banda única en PFGE no difirió del de los otros aislados.

A. xylosoxidans es una causa rara pero importante de bacteremia en pacientes inmunodeprimidos, y las cepas suelen ser resistentes a la terapia antimicrobiana. Hemos demostrado mediante pruebas de sensibilidad y técnicas moleculares que A recurrente. xylosoxidans bacteriemia en un paciente con ÉL probablemente se originó a partir infectados persistentemente los ganglios linfáticos. La hiperplasia linfoide, como en este paciente, es una característica prominente de ÉL. Tales tejidos linfoides pueden albergar otros organismos de baja patogenicidad y servir como fuente de bacteriemia.