Reducción de errores en la radiografía de tórax portátil

La radiografía de tórax portátil, o junto a la cama (PCXR), sigue siendo el estudio de imagen más solicitado, particularmente en pacientes de la unidad de cuidados intensivos, donde se puede obtener información valiosa a bajo costo sin el riesgo y el gasto del transporte del paciente. A pesar del uso generalizado de PCXR, surgen desafíos persistentes a la hora de producir interpretaciones de valor añadido. En comparación con las radiografías PA estándar, la calidad y la técnica de los exámenes son mucho más variables. Con la llegada de los sistemas de archivo y comunicación de imágenes (PAC) y el acceso a las imágenes en todo el hospital, las rondas de»rayos X» incluyen menos comúnmente la consulta directa con un aradiólogo.

Para seguir siendo relevantes para la atención al paciente y proporcionar el mejor servicio para consultar a los médicos, la interpretación de los estudios y la comunicación de los hallazgos por parte del radiólogo deben ser oportunas y precisas. Con el objetivo de reducir los hallazgos perdidos, revisaremos las fuentes de error técnico e interpretativo en la interpretación de PCXR.

Cronometraje para el debate

Existe un debate considerable sobre el cronometraje de radiografías de tórax portátiles en pacientes de cuidados intensivos (UCI). La frecuencia de los pedidos tiene un impacto significativo en la prevalencia de hallazgos importantes.Estudios de la década de 1980 y principios de la década de 1990 reportaron una alta frecuencia de anormalidades importantes y a menudo clínicamente silenciosas que apoyaban el uso de RCP diaria de rutina. Estos estudios se vieron limitados por el diseño de su servicio, la ausencia de grupos de control y la falta de datos de resultados del paciente.1-4 La acumulación de pruebas de estudios más recientes con un diseño de estudio más sólido que incluye la evaluación de las medidas clínicas de resultados, como la duración de la intubación, la duración de la estancia en el IC y la mortalidad, sugiere que un enfoque más restrictivo o una RCP»a pedido» aún puede producir atención de alta calidad para el paciente con costos y dosis de radiación reducidos.5-7 Utilizando una estrategia de orden de rutina, la prevalencia de hallazgos imprevistos es del 4-6% (eficacia diagnóstica); más comúnmente, estos son el resultado de una mala posición menor de un tubo endotraqueal o de una nueva opacidad pulmonar. Solo el 2-3% de los hallazgos que utilizan el enfoque de rutina dan lugar a un cambio en el manejo (eficacia terapéutica).Los intensivistas perciben una mayor eficacia diagnóstica tanto con las estrategias rutinarias como con las restrictivas, lo que probablemente refleja el valor clínico de un estudio negativo.8 El número absoluto de hallazgos omitidos debería ser mayor con las estrategias de pedidos rutinarios, debido al gran número de exámenes generales y a la menor prevalencia de hallazgos procesables; la tasa de hallazgos omitidos podría ser mayor con una estrategia de pedidos restrictiva debido a una mayor proporción de exámenes falsos negativos y menos estudios totales.9 Con la expectativa de que la frecuencia de anomalías factibles sea considerablemente menor con un enfoque rutinario, una estrategia a demanda aumentaría la eficacia diagnóstica de la PCXR, reduciría las exposiciones innecesarias a la radiación y optimizaría la reutilización de los recursos. La versión más reciente del ACR Appropriateness Criteria ® ya no aboga por la PCXR diaria de rutina, favoreciendo indicaciones clínicas específicas, como la colocación de un nuevo dispositivo invasivo o la disminución clínica observada.10

Comprender las fuentes de error es un primer paso necesario en la reducción de errores. Los errores son el resultado de factores del sistema, incluidas limitaciones técnicas o de equipo, condiciones ambientales (por ejemplo, diseño de sala de lectura subóptimo), problemas de flujo de trabajo (por ejemplo, interrupción, productividad y expectativas de tiempo de respuesta), procesos de comunicación ineficientes y fatiga mayor.

Las limitaciones técnicas comunes incluyen el aumento del ruido de la fracción de dosis más alta y menor energía, artefactos de rejilla y distorsión geométrica desde la fuente corta hasta las distancias de imagen, y angulación del haz.Las prácticas vigilantes de control de calidad pueden minimizar los errores de diagnóstico relacionados con el posicionamiento subóptimo o el oscurecimiento de hallazgos importantes por equipos médicos superpuestos. A pesar del mejor esfuerzo posible,factores del paciente como la obesidad, la hipoventilación y la falta de nitidez en el movimiento pueden dificultar la interpretación diagnóstica. Los programas eficaces de aseguramiento de la calidad pueden minimizar los errores atribuibles a factores técnicos prevenibles.

Comprender los aspectos técnicos únicos de la adquisición de datos y el procesamiento de imágenes asociados con los sistemas de radiografía digital (DR) y radiografía computarizada (CR) es parte del valor agregado del radiólogo. La calidad de imagen de diagnóstico general se mantiene en una amplia gama de parámetros de exposición que requieren dosis de radiación más bajas en comparación con las películas analógicas debido a una mayor eficiencia del detector. La infravaloración sigue siendo problemática, especialmente en la parte inferior del tórax, donde las fibras blandas abdominales atenúan los fotones con un aumento proporcional del ruido de la imagen.Las imágenes sobrepenetradas son difíciles de identificar a menos que la dosis aplicada exceda 10 veces el nivel apropiado produciendo saturación del detector.Con este amplio rango dinámico, los tecnólogos pueden seleccionar preferentemente ajustes de exposición superiores para evitar exámenes repetidos, un fenómeno descrito como fluencia del factor de exposición o desviación de la dosis.

Tras la adquisición de datos, el procesamiento posterior de imágenes genera la imagen final, introduciendo nuevos escollos. Para cada imagen, se crea un histograma del rango de densidad de imagen; los valores de latitud y contraste óptimos se eligen utilizando un conjunto de parámetros de referencia específicos de la anatomía.Las anormalidades difusas atenuantes simétricamente pueden ser «normalizadas» a medida que el sistema procesa la aproximación más cercana de los parámetros de referencia anatómica.11 De manera similar, cuando las anormalidades son bilaterales y asimétricas, el lado que se atenúa menos puede estar normalizado. Esta es una explicación de la disminución de la sensibilidad en la detección de líquido pleural en pacientes reclinados / supinos (Figura 1).

Muchos artefactos exclusivos de las adquisiciones de DR y CR han sido discutidos en una revisión reciente.Los artefactos de 12 piezas de casete son particularmente problemáticos para la radiografía portátil, donde el blindaje del casete se minimiza para disminuir el peso del casete. Cuando las exposiciones altas penetran en el blindaje, los componentes electrónicos del detector reflejan la radiación de nuevo en la imagen(Figura 2).

Las condiciones de iluminación en las salas de lectura afectan al contraste de la imagen y a la coherencia de las lesiones. Las condiciones oscuras necesarias para optimizar el contraste de la imagen para la interpretación de copia dura son menos críticas con las pantallas electrónicas.La interpretación de las imágenes en monitores LCD puede permitir condiciones ambientales más brillantes sin pérdida de precisión diagnóstica y puede reducir la fatiga visual.13 Es necesario seguir investigando para establecer condiciones ambientales estandarizadas para las salas de lectura modernas de los PAC.

Aunque el impacto en la radiología diagnóstica no se comprende bien,las interrupciones han sido implicadas en muchos tipos de errores médicos según el informe del Instituto de Medicina, Errar es Humano.14Los sistemas de teléfono y buscapersonas son muy disruptivos. Un documento reciente sobre interrupciones telefónicas en las llamadas encontró que la mediana de tiempo entre llamadas en una práctica académica oscilaba entre 3 y 10 minutos, dependiendo de la hora del día.15 El aumento de la frecuencia de las llamadas telefónicas puede influir negativamente en la precisión de los informes preliminares para los residentes de radiología de guardia.16estudios complejos requieren tiempos de interpretación más largos, lo que aumenta el grado de disrupción. Un autor ha sugerido que las interrupciones pueden beneficiar al radiólogo al proporcionar un descanso de la monotonía de la actualización continua de las listas de trabajo.17 Para la interpretación de PCXR, la fatiga del lector por repetición es quizás más propensa a producir errores que interrupciones. Se ha demostrado que la fatiga ocular y la fatiga visual aumentan la precisión diagnóstica y reducen la productividad.18 Con el aumento de la demanda de tiempos de respuesta rápidos, los radiólogos se han convertido en víctimas de su propio éxito.

La comparación con imágenes inmediatas y más antiguas requiere tiempo y estaciones de trabajo más largas, pero puede conducir a menos anomalías perdidas; se ha informado de que las imágenes comparadas aumentan la tasa de detección de hallazgos hasta en un 20% (Figura 3).19 Las imágenes de comparación aumentan la confianza y dan como resultado una mayor especificidad diagnóstica.

A pesar de la atenta revisión de PCXR, los intérpretes «perderán» los hallazgos relevantes. Un estudio de radiólogos generales reporta tasas de error de 3-5%.20,21 La percepción es supuestamente la que más contribuye al error y, sin embargo, es la que menos se entiende.22estudios de percepción en la interpretación radiográfica han sugerido que muchas anomalías positivas verdaderas se perciben en los primeros segundos de revisión de imágenes antes del inicio de una búsqueda y es una función de la experiencia de lectura.23,24 La segunda fase incluye la exploración de la imagen en busca de anomalías, seguida de un período de toma de decisiones.La atención enfocada en un área particular de una radiografía (permanencia visual) está asociada con un aumento de las definiciones de falsos positivos y falsos negativos. Los errores a nivel de observador se pueden clasificar como errores de escaneo o búsqueda (no lo mires), errores de reconocimiento (no lo veas), errores de toma de decisiones (no lo entiendas).25 El resto de este artículo abordará los errores del observador en la interpretación de PCXR.

Tubos y líneas

Una indicación frecuente y adecuada para la radiografía de tórax portátil es la colocación de un nuevo dispositivo médico y las complicaciones asociadas.La mala posición del dispositivo puede ser clínicamente inaparente; por esta razón,los dispositivos residentes deben evaluarse sistemáticamente con cada estudio.Requerir al tecnólogo que reposicione los cables y tubos superpuestos facilitará esta revisión (Figura 4). Se describirán anomalías comúnmente ignoradas y/o críticamente importantes en cada categoría.

La posición ideal de un tubo endotraqueal (ETT) es de 4-6 cm por encima de la cina. La intubación bronquial del tronco principal ocurre hasta en el 10% de los intentos de intubación y, por lo general, se identifica fácilmente. La probabilidad de intubación esofágica aumenta con las situaciones emergentes, las vías aéreas de clase III/IV (Mallampati modificado) y el nivel de entrenamiento del intubador. Una revisión reciente de intubaciones de emergencia realizadas por personal de anestesia en una gran universidad encontró dificultad para colocar el TET en 10% con una tasa de complicaciones de a4%.26 La intubación esofágica es fácil de besar y enfatiza la importancia de revisar todo el curso de cada tubo. Se debe sospechar la intubación esofágica si alguna parte del TET se proyecta fuera de los confines de las vías respiratorias (Figura 5). La distensión gástrica severa o los pulmones poco inflados pueden ser los únicos pegamentos a la malposición de la sonda.

Las complicaciones después de la colocación de la vía central incluyen neumotórax,hematoma y malposición del catéter. La posición ideal depende del uso intencionado del catéter, pero como regla general la punta debe situarse en una vena central grande, preferiblemente en la mitad inferior de la VCS, con su curso paralelo al eje largo de la vena. Si bien las complicaciones de la colocación de la vía central han disminuido con el uso de la ecografía en el punto de atención para la visualización directa del sitio de punción venosa,se informa de una mala posición del catéter en hasta un 40% de los pacientes27 y ocurre con mayor frecuencia con un abordaje del lado izquierdo. En general, los catéteres del lado izquierdo deben cruzar la línea media y los del lado derecho no deben cruzar la línea media; los catéteres que no cumplan esta regla deben investigarse con proyecciones adicionales, revisión de imágenes previas, análisis de gases sanguíneos o transducción de forma de onda para excluir la colocación extravascular o arterial. En el caso específico de los catéteres de la arteria pulmonar (AP), las posiciones periféricas pueden provocar una lesión vascular relacionada con el infarto pulmonar o el globo. Un catéter de PA debe terminar proximal a la arteria pulmonar interlobar (ILA). Se ha descrito como aceptable una posición a menos de 2 cm del cilio27,aunque esto no explica el origen proximal de las pequeñas arterias pulmonares del lóbulo medio derecho segmentario y las arterias pulmonares lingulares (Figura 6).

La malposición ocurre en 1-1, 5% de las sondas gástricas/entéricas. El puerto lateral de un tubo gástrico debe estar por debajo del nivel de la función gastroesofágica; las sondas de alimentación ponderadas deben extenderse hasta la segunda porción del duodeno. Ambos deben confirmarse mediante radiografía antes de su uso. Se debe verificar el curso completo del tubo entérico para que siga el curso esperado de la vía gastrointestinal superior; la ubicación de la punta distal por sí sola es insuficiente. Un tubo entérico colocado inadvertidamente en el árbol braquial puede avanzar a través del parénquima pulmonar y la pleura visual. En este caso, un tubo en el espacio pleural posterior puede simular un tubo infradiafragmático con consecuencias catastróficas.

Se pueden usar tubos de toracostomía grandes o catéteres de cola flexible pleural para evacuar líquido o gas. Ya sea un catéter recto o de cola flexible, los puertos laterales del tubo deben residir dentro del margen interno de las costillas. Los tubos dirigidos hacia el hila pueden ser fisurales. Se debe sospechar la posición de la trompa torácica cuando las acumulaciones pleurales no drenan.Cuando el pulmón adyacente se expande y está libre de consolidación, al menos un borde del tubo torácico debe ser visible si es intrapleural(signo del borde externo oculto).28 Al igual que con las sondas entéricas, se debe evaluar el curso completo de la sonda torácica. Si alguna parte del tubo se proyecta fuera del espacio pleural distal al entrisito pleural, todo el tubo es extrapleural. Aunque rara vez es necesario, la tomografía computarizada puede ser útil para confirmar la posición de la sonda y cualquier lesión asociada (Figura 7).

Procesos de espacio aéreo

Los procesos de espacio aéreo pueden ser difíciles de caracterizar en la radiografía de tórax portátil, y los patrones a menudo se superponen. Estrechar el diagnóstico diferencial requiere una comprensión de la presentación clínica. Se abordará la aspiración, una ocurrencia común en pacientes de UCI, y la neumonía, una consulta clínica común.

La aspiración es una fuente de opacidad del espacio aéreo poco apreciada y clínicamente importante en pacientes de UCI. La aspiración puede conducir a una neumonitis química y es un factor de riesgo conocido para el desarrollo del síndrome de angustia respiratoria aguda (SDRA). En un estudio prospectivo de pacientes críticos, casi el 90% de los pacientes tenían pepsina en las muestras de bálsamo, un marcador sustituto del contenido gástrico inhalado.29el diagnóstico de aspiración puede ser desafiante, ya que la mayoría de los eventos no son presenciados y los pacientes están sedados. En la PCXR, la aspiración se produce en una distribución dependiente que varía con la posición del paciente; en el paciente supino, esto es más a menudo perihilar y asimétrico en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores y los segmentos posteriores de los lóbulos superiores.El signo bronquial B6 es útil en la detección de enfermedad del espacio aéreo del segmento superior y del lóbulo inferior (Figura 8). Los hallazgos radiográficos pueden presentar síntomas vaginales.

La neumonía en pacientes ventilados es relativamente común, con una incidencia del 9 al 21%. La sensibilidad de la opacidad nueva o que empeora es del 50-78% y los broncogramas de aire, del 58-83%, sin embargo, la fiabilidad interobservador es baja.30 La especificidad también es baja y el hallazgo noparticular o la combinación de hallazgos es un predictor preciso de neumonía asociada al ventilador. Correlación con cultivos de cepillado bronquial protegido, la PCXR tiene un valor predictivo positivo de 0,35 y un valor predictivo negativo de 0,55.31 La detección de nuevas anomalías parenquimatosas es más difícil en el entorno de pacientes críticos con SDRA. En pacientes ventilados con SDRA, la exactitud de la PCXR se reduce al 30-50%.32 En pacientes con anomalías pulmonares difusas asociadas con SDRA, por lo general se producen cambios mínimos en el día a día; por lo tanto, el empeoramiento abrupto o gradual de la capacidad pulmonar durante los exámenes seriados puede indicar una infección nosocomial.

Espacio pleural

Los derrames pleurales son comunes en pacientes de UCI. La detección de hallazgos pleurales depende en gran medida de la posición del paciente. El fluido de flujo libre se acumula primero en el surco costofrénico posterior, un lugar frecuentemente ocultado en pacientes semiacabados. Los hallazgos típicos de líquido pleural de capas posteriores incluyen un gradiente sutil de opacidad en el más bajo, embotamiento del surco lateral, pérdida de un diafragma perceptible y pérdida de marcas vasculares debajo del diafragma. En los pacientes en decúbito supino, puede haber un capuchón apical.33 Radiografías en decúbito supino solo son moderadamente sensibles (70%) y específicas (67%) para el líquido pleural, siendo el embotamiento del ángulo costofrénico la señal más frecuente y menos específica.34 Para la detección radiográfica pueden ser necesarios hasta 500 ml de líquido pleural, 35y la estimación precisa del tamaño del derrame pleural con PCXR en decúbito supino es difícil. La atelectasia, la consolidación y el tejido abdominal o de mama superpuesto pueden imitar el líquido pleural estratificado. Como se mencionó anteriormente y vale la pena enfatizar, el procesamiento posterior digital puede normalizar la atenuación simétrica, enmascarando un líquido pleural considerable.

Al igual que con el líquido pleural, el aire pleural puede ser difícil o imposible de detectar con PCXR. Se ha descrito neumotórax oculto (OPTX) en el 29-72% de los pacientes con trauma que correlacionan la RCP con la TC contemporánea.36 La sensibilidad mejora considerablemente con el posicionamiento semi-vertical.37 En los pacientes en decúbito supino, el aire pleural tiende a acumularse en la proporción no dependiente del espacio pleural, es decir, en los procesos anteromedial y subpulmónico. En un estudio, solo el 22% de los pacientes supinos y semirrecumbantes tenían una línea pleural apicolateral visible, mientras que el 38% tenían colecciones anteromediales y el 26% subpulmónicas.38 El colapso del lóbulo inferior se asocia con PTX posteromedial.39 Además de una línea pleural visceral visible, los hallazgos adicionales de un neumotórax en un paciente en decúbito supino incluyen un surco profundo, una mayor cónspicuidad del ápice cardíaco o almohadilla de grasa, un ulcus medial anormalmente lucente, el signo de doble diafragma y un diafragma ipsilateral deprimido.

Los imitadores de neumotórax incluyen objetos externos que pueden resultar en líneas infinitas, como almidón en sábanas/batas o tubos de oxígeno. La correlación con estudios previos puede evitar la interpretación errónea de un tubo torácico para un nuevo neumotórax. Los pliegues cutáneos producen una interfaz y no una delgada línea pleural, sin embargo, cuando el pulmón adyacente a un neumotórax está consolidado, esta distinción puede ser difícil. Las bandas de Mach son un fenómeno visual de inhibición lateral de la retina descrito en un plano amplio que puede simular neumotórax en interfaces de contraste abruptas a lo largo de una superficie curvada, como el ápice cardíaco.40

Complicaciones postquirúrgicas

Los pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica presentan desafíos adicionales en la interpretación de la RCP. Los cambios en la posición de las estructuras normales y las alteraciones quirúrgicas pueden imitar la patología (Figura 9).La correlación con los informes quirúrgicos y las imágenes preoperatorias es crucial.Los hallazgos sutiles de imágenes pueden ser la primera pista de una complicación postoperatoria.

La hemorragia mediastínica es un diagnóstico importante que puede detectarse radiográficamente. La re-exploración por sospecha de sangrado ocurre en hasta un 3-5% de los pacientes después de la cirugía cardíaca.41 Si bien la decisión de volver a explorar depende en gran medida de los parámetros clínicos(inestabilidad y hallazgos clínicos/de laboratorio de pérdida de sangre), la detección temprana puede mejorar los resultados. El tiempo prolongado de re-exploración se ha asociado con un aumento de la mortalidad.42 Aunque los pacientes postoperatorios suelen tener un mediastino más ancho en comparación con sus exámenes preoperatorios, un aumento de la anchura mediastínica de más del 70% sugiere hemorragia mediastínica que requiere exploración.Un capuchón apical es otro hallazgo de hemorragia mediastínica de gran volumen.

Después de la neumonectomía, un nivel de fluido aéreo que cambia rápidamente puede indicar hemorragia intrapleural o fístula broncopleural. Se espera una acumulación gradual de líquido en el espacio de la neumonectomía, que puede tardar hasta 9 meses en llenar completamente la cavidad. Se requiere una técnica radiográfica consistente para comparar los niveles de líquidos. El rápido aumento de líquido en el período preoperatorio a menudo se debe a una hemorragia, generalmente de la arteria abronquial. Puede haber un efecto de masa asociado/desplazamiento mediastínico.El nivel de líquido puede bajar hasta 1.5 cm entre exámenes sin aumentar la preocupación, sin embargo, cuando el componente gaseoso se ha agrandado, se debe sospechar la fístula broncopleural (FBP).44 Cuando esto ocurre más de una semana después de la cirugía, se debe sospechar un empiema concurrente. En raras ocasiones (<1%), se observa un aumento del componente gaseoso en pacientes asintomáticos, denominado vaciado benigno del espacio de neumonectomía (BEPS,Figura 10).45 La etiología del BEPS no se conoce bien; sin embargo, se proponen explicaciones del BPF autolimitado y del estado de hidratación del paciente.46

Conclusión

Las radiografías de tórax portátiles son un examen comúnmente solicitado que puede ser difícil de interpretar. Mientras que las radiografías de tórax matutinas de rutina alguna vez se pensaron que eran las mejores para la atención del paciente, se recomienda un uso más restringido en los Criterios de adecuación de la ACR y puede proporcionar resultados equivalentes para el paciente con mayor eficacia diagnóstica y ahorros en costos. Comprender los matices técnicos de la adquisición y el posprocesamiento de imágenes digitales evita posibles interpretaciones erróneas, como la» normalización » de los derrames pleurales por capas. La evaluación cuidadosa del curso y la terminación de los dispositivos de soporte reducirán los errores de reconocimiento. La aspiración, particularmente en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores, es una causa poco reconocida de opacidad del espacio aéreo en pacientes con UIC y puede conducir a neumonía nosocomial. Aunque la PCXR es relativamente insensible a las anomalías pleurales, la atención a la posición del paciente puede mejorar la detección. Por último, la interpretación de las imágenes quirúrgicas añade desafíos relacionados con la anatomía alterada, los cambios en las técnicas quirúrgicas y el reconocimiento del espectro y el curso temporal de las complicaciones. La atención estricta a los principios descritos en este artículo debería disminuir los errores técnicos y de observación asociados con la interpretación PCXR.

1. Greenbaum DM, Marschall KE. El valor de las radiografías de tórax diarias de rutina en pacientes intubados en la unidad de cuidados intensivos médicos. Medicina de Hematocrito. 1982; 10(1):29-30.
2. Henschke CI, Pasternack GS, Schroeder S, et al. Radiografía de tórax junto a la cama: eficacia diagnóstica. Radiología. 1983; 149(1):23-26.
3. Janower ML, Jennas-Nocera Z, Mukai J. Utilidad y eficacia de las radiografías de tórax portátiles. AJR Am J Roentgenol. 1984; 142(2):265-267.
4. Bekemeyer WB, Crapo RO, Calhoon S, et al. Eficacia de la radiografía de tórax en una unidad de cuidados intensivos respiratorios. Un estudio prospectivo. Pecho. 1985; 88(5):691-696.
5. Graat ME, Choi G, Wolthuis EK, et al. El valor clínico de las radiografías de tórax de rutina diaria en una unidad mixta de cuidados intensivos médico-quirúrgicos es bajo. Cuidado de Hematocrito. 2006; 10 (1): R11.
6. Hejblum G, Chalumeau-Lemoine L, Ioos V, et al. Comparación de la prescripción rutinaria y bajo demanda de radiografías de tórax en adultos ventilados mecánicamente: un estudio multicéntrico, aleatorizado por conglomerados, cruzado de dos períodos. Lanceta. 2009; 374(9702):1687-1693.
7. Lakhal K, Serveaux-Delous M, et al. Radiografías de tórax en 104 UTIS francesas: estrategias de prescripción actuales y valor clínico (el estudio RadioDay). Medicina de Cuidados Intensivos. 2012; 38(11):1787-1799.
8. Tolsma M, Rijpstra TA, Schultz MJ, et al. Cambios significativos en la práctica de la radiografía de tórax en las unidades de cuidados intensivos holandesas: una encuesta basada en la web. Cuidados Intensivos Ann. 2014; 4(1):10.
9. Berlin L. Precisión de los procedimientos de diagnóstico: ¿ha mejorado en las últimas cinco décadas? AJR Am J Roentgenol. 2007; 188(5):1173-1178.
10. Amorosa JK, Bramwit MP, Mohammed TL, et al. Criterios de adecuación de la ACR radiografías de tórax de rutina en pacientes de la unidad de cuidados intensivos. J Am Coll. Radiol 2013; 10 (3): 170-174.
11. Chotas HG, Ravin CE. Radiografía digital de tórax con sistemas de almacenamiento de fósforo: posible enmascaramiento de derrames pleurales bilaterales. Imagen de Dígitos J. 1992; 5(1):14-19.
12. Walz-Flannigan A, Magnuson D, Erickson D, et al. Artefactos en radiografía digital. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(1):156-161.
13. Pollard BJ, Samei E, Chawla AS, et al. Los efectos de la iluminación ambiental en salas de lectura de radiología torácica. Imagen de Dígitos J. 2012;25(4):520-526.
14. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. Errar Es Humano: Construir Un Sistema De Salud Más Seguro. Washington, D. C.: National Academy Press; 2000: 287.
15. Yu JP, Kansagra AP, Mongan J. The radiologist’s workflow environment: evaluation of disruptors and potential implications. J Am Coll Radiol. 2014; 11(6):589-593.
16. Balint BJ, Steinburg SD, Lin H, et al. ¿Las interrupciones de llamadas telefónicas tienen un impacto en la precisión del diagnóstico de los residentes de radiología? Acad Radiol. 2014;21(12):1623-1628.
17. Berlin L. Multitarea, interrupciones y errores. AJR Am J Roentgenol. 2012; 198(1): W89.
18. Reiner BI, Krupinski E. The insidious problem of fatigue in medical imaging practice. Imagen de Dígitos J. 2012;25(1):3-6.
19. Aideyan UO, Berbaum K, Smith WL. Influencia de la información radiológica previa en la interpretación de los exámenes radiográficos. Acad Radiol. 1995; 2(3):205-208.
20. Borgstede JP, Lewis RS, Bhargavan M, et al. RADPEER quality assurance program: a multifacility study of interpretative disagreement rates (en inglés). J Am Coll Radiol. 2004;1(1):59-65.
21. Siegle RL, Baram EM, Reuter SR, et al. Tasas de desacuerdo en la interpretación de imágenes en un grupo de hospitales comunitarios. Acad Radiol. 1998;5:148-154.
22. Krupinski EA. Perspectivas actuales en la percepción de imágenes médicas. Atención A los Psicófilos. 2010;72(5):1205-1217.
23. Christensen EE, Murry RC, Holland K, et al. El efecto del tiempo de búsqueda en la percepción. Radiología. 1981;138(2):361-365.
24. Nodine CF, Kundel HL. Usar los movimientos oculares para estudiar la búsqueda visual y mejorar la detección de tumores. Radiografías . 1987; 7(6):1241-1250.
25. Kundel HL, Nodine CF, Krupinski EA. Buscando nódulos pulmonares. La permanencia visual indica las ubicaciones de las decisiones de falsos positivos y falsos negativos. Invertir Radiol. 1989; 24(6):472-478.
26. Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, et al. 3.423 intubaciones traqueales de emergencia en un hospital universitario: desenlaces y complicaciones de las vías respiratorias. Anestesiología. 2011; 114(1):42-48.
27. Trotman-Dickenson B. In: McLoud TC, Boiselle P, eds. Radiología Torácica: los Requisitos. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2010: 136-159.
28. Webb WR, Godwin JD. El borde exterior oscurecido: un signo de tubos de drenaje pleural colocados incorrectamente. AJR Am J Roentgenol. 1980; 134(5):1062-1064.
29. Metheny NA, Clouse RE, Chang YH, et al. Aspiración traqueobronquial del contenido gástrico en pacientes alimentados por sonda críticamente enfermos: frecuencia, desenlaces y factores de riesgo. Medicina de Hematocrito. 2006; 34(4):1007-1015.
30. Wunderink RG. Diagnóstico radiológico de neumonía asociada al ventilador. Pecho. 2000; 117 (4):188S-190S.
31. Lefcoe MS, Fox GA, Leasa DJ, et al. Precisión de la radiografía de tórax portátil en el entorno de cuidados intensivos. Diagnóstico de neumonía basado en cultivos cuantitativos obtenidos de catéter de cepillo protegido. Pecho .1994; 105(3):885-887.
32. Winer-Muram HT, Rubin SA, Ellis JV, et al. Neumonía y SDRA en pacientes que reciben ventilación mecánica: precisión diagnóstica de la radiografía de tórax. Radiología. 1993; 188(2):479-485.
33. Raasch BN, Carsky EW, Lane EJ, et al. Derrame pleural: explicación de algunas apariencias típicas. AJR Am J Roentgenol. 1982; 139(5):899-904.
34. Ruskin JA, Gurney JW, Thorsen MK, et al. Detección de derrames pleurales en radiografías de tórax en decúbito supino. AJR Am J Roentgenol. 1987; 148(4):681-683.
35. Woodring JH. Reconocimiento de derrame pleural en radiografías en decúbito supino: ¿cuánto líquido se requiere? AJR Am J Roentgenol. 1984; 142(1):59-64.
36. Omar HR, Mangar D, Khetarpal S, et al. Radiografía de tórax anteroposterior vs. tomografía computarizada de tórax en la detección temprana de neumotórax en pacientes traumatizados. Int Arch Med. 2011; 4:30.
37. Ball CG, Kirkpatrick AW, Feliciano DV. Neumotórax oculto: ¿qué hemos aprendido? Can J Surg. 2009; 52 (5): E173-179.
38. Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribución del neumotórax en el adulto en decúbito supino y semirrecumbente críticamente enfermo. AJR Am J Roentgenol. 1985; 144(5):901-905.
39. Lams PM, Jolles H. The effect of lobar collapse on the distribution of free intrapleural air. Radiología. 1982; 142(2):309-312.
40. Chasen MH. Aplicaciones prácticas de la teoría de bandas de Mach en el análisis torácico. Radiología. 2001; 219(3):596-610.
41. Pelletier MP, Solymoss S, Lee A, et al. Reexploración negativa para sangrado postoperatorio cardíaco: ¿puede ser terapéutico? Ann Thorac Surg. 1998; 65 (4): 999-1002.
42. Čanádyová J, Zmeko D, Mokráček A. Re-exploración para sangrado o taponamiento después de una operación cardíaca. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; 14 (6): 704-707.
43. Katzberg RW, Whitehouse GH, DeWeese JA. Los hallazgos radiológicos tempranos en el tórax del adulto después de la cirugía de bypass cardiopulmonar. Radiol Cardiovasc. 1978; 1(4):205-215.
44. Christiansen KH, Morgan SW, Karich AF, et al. Espacio pleural después de la neumonectomía. Ann Thorac Surg. 1965; 122: 298-304.
45. Merritt RE, Reznik SI, DaSilva MC, et al. Vaciado benigno del espacio de postneumonectomía. Ann Thorac Surg. 2011; 92 (3): 1076-1081.; discussion 1081-1072.
46. Gelvez-Zapata S, Manley K, Levai I, et al . Vaciado benigno del espacio de postneumonectomía debido a deshidratación grave. Ann Thorac Surg. 2013; 95 (3): 1088-1089.

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