Resultados y Supervivencia a Largo Plazo para Pacientes Sometidos a Reparación de la Válvula Mitral Versus Reemplazo

El uso de la reparación de la válvula mitral (VM) para corregir la regurgitación mitral utilizando técnicas desarrolladas por Carpentier para superar las desventajas del reemplazo de la válvula mitral está aumentando.1-4 Pacientes sometidos a reparación de la válvula mitral pueden tener una incidencia reducida de tromboembolismo y una menor necesidad de anticoagulación en comparación con aquellos pacientes sometidos a reemplazo de la válvula mitral.5 Además, es posible que la reparación de una válvula mejore la durabilidad funcional en comparación con la que se logra con una válvula bioprotésica o mecánica, lo que en última instancia conduce a mejores resultados a largo plazo.6,7 Debido a que se ha demostrado que la preservación del aparato valvular mitral intrínseco mejora la función ventricular postoperatoria, la reparación de la válvula mitral, en lugar del reemplazo, puede conducir a una menor incidencia a largo plazo de regurgitación mitral recidivante postoperatoria.4-7

En la última década, ha habido un aumento en el rendimiento de la reparación de la válvula mitral, de modo que es la terapia estándar para la mayoría de los pacientes con regurgitación mitral en algunas instituciones.8 Aunque existe abundante literatura sobre reemplazo y reparación de la válvula mitral, un número limitado de estudios han comparado directamente estas 2 técnicas comunes.4-7 Además, hay datos limitados sobre la interacción de la edad avanzada o el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) concomitante en la supervivencia de los pacientes sometidos a cirugía de válvula mitral.

Métodos

Se realizó un estudio de casos y controles emparejados utilizando datos recogidos prospectivamente de la base de datos clínicos de Emory cardiovascular. De 698 pacientes consecutivos sometidos a reparación de la válvula mitral por regurgitación mitral en Hospitales de la Universidad de Emory entre 1984 y 1997, 625 de estos pacientes fueron emparejados por edad, sexo, gravedad de la cirugía y CABG concomitante a 625 pacientes sometidos a reemplazo de la válvula mitral. Los pacientes control (los que se sometieron a reemplazo de VM) se obtuvieron de la base de datos mediante algoritmos de coincidencia por computadora del mismo intervalo de tiempo. Todos los pacientes de reemplazo se sometieron a una operación dentro de los 5 años posteriores a la reparación del VM (pacientes del estudio), tenían menos de 6 años de edad de los pacientes de reparación en el momento de la operación, eran del mismo sexo y tenían el mismo número (o dentro de 1) de injertos de derivación coronaria colocados.

En todos los pacientes se utilizaron técnicas de derivación cardiopulmonar estándar para operaciones de válvula intracardiaca. Se utilizó la reparación de válvula mitral de anillo protésico con base en las técnicas de Carpentier.9 Las reparaciones mitrales incluyeron una serie de técnicas que incluyeron la resección cuadrangular de áreas de valvas prolapsadas, zanja, cordoplastia deslizante y cilíndrica y colocación de anillo de anuloplastia.9 Se implantó un anillo de anuloplastia protésica en todos los pacientes sometidos a reparación de válvula mitral. Las reparaciones complejas con múltiples técnicas eran frecuentes debido a la alta incidencia de enfermedades degenerativas de los tejidos. El reemplazo de la válvula mitral se realizó utilizando una variedad de técnicas para válvulas bioprotésicas y mecánicas.

La evaluación intraoperatoria de la adecuación de la reparación valvular se realizó mediante inspección visual directa de la coaptación de la valva mediante la observación de cualquier regurgitación cuando se llenó la cámara ventricular. El ventrículo se llenó mediante la técnica de lavado de bulbo o mediante la producción de insuficiencia valvular aórtica temporal. Una vez disponible, la ecocardiografía Doppler transesofágica intraoperatoria se convirtió en el método estándar de evaluación de la válvula de reparación. La anticoagulación a largo plazo con warfarina se utilizó en todas las válvulas mecánicas, pero solo en presencia de fibrilación auricular crónica con aurícula izquierda grande en pacientes que recibieron una válvula bioprotésica o una reparación valvular.

Los datos clínicos se registraron prospectivamente en formularios estandarizados y se ingresaron en una base de datos informatizada. Las definiciones para las variables estudiadas incluyen las siguientes: procedimiento urgente, un procedimiento que el cirujano cardíaco que lo atiende considera necesario dentro de las 24 horas posteriores a la presentación; procedimiento emergente, un procedimiento realizado en el contexto de isquemia aguda, infarto o compromiso hemodinámico; infarto de miocardio postoperatorio, desarrollo de nuevas ondas Q significativas en el ECG; evento neurológico, nuevos hallazgos neurológicos focales que fueron permanentes o que se resolvieron; y variables relacionadas definidas a partir de la historia clínica y el examen físico del paciente, hipertensión, diabetes mellitus, gravedad de la angina e infarto de miocardio previo. Se utilizó la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society para definir la gravedad de la angina y los criterios de la New York Heart Association para definir la gravedad de la insuficiencia cardíaca.

La información de seguimiento se obtuvo de la historia clínica o por teléfono o carta del paciente, la familia, el médico tratante o una combinación. Se obtuvo información adicional sobre los pacientes que fallecieron de la oficina de registros del estado. Se disponía de datos de seguimiento de 1.181 de los 1.250 pacientes (94%); el tiempo medio de seguimiento de los sobrevivientes fue de 5,4±3,2 años (mediana, 5,1 años; intervalo, 0,42 a 10 años). Toda la información de seguimiento se registró en formularios normalizados y se introdujo en la base de datos computadorizada.

Análisis estadístico

Los datos se expresan como proporciones o como media±DE. Las diferencias en las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de Simetría de McNemar y las diferencias en las variables continuas se analizaron mediante la prueba t pareada. Los resultados se consideran significativos si P< 0,05. La supervivencia global (muertes cardiacas y no cardiacas) se determinó mediante el método de Kaplan – Meier. Las correlaciones multivariantes de la supervivencia intrahospitalaria se determinaron mediante regresión logística y las correlaciones de la supervivencia a largo plazo mediante el modelo de Cox. Los datos faltantes fueron imputados por el método de Harrel.10 La discriminación de los análisis multivariados se examinó mediante el índice C. La validación y calibración de los modelos se probaron por el método de Harrel.Se comprobaron 10 Posibles efectos no lineales de cada una de las variables predictoras continuas utilizando estrías cúbicas restringidas. Se examinaron los términos de interacción. Se realizaron pruebas y modelos estadísticos en S-Plus.

Resultados

Los datos demográficos y las características operativas de los 1250 pacientes sometidos a reparación o sustitución de la válvula mitral se muestran en la Tabla 1. La edad media de los pacientes fue ligeramente superior en el grupo de reemplazo de VM. La proporción de pacientes de sexo femenino, la estatura, los antecedentes de infarto de miocardio (IAM) previo, la diabetes, la hipertensión y la angina de clase II–IV no fueron significativamente diferentes entre los grupos. La proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca preoperatoria fue mayor en el grupo de reemplazo en comparación con el grupo de reparación (56% versus 50%, respectivamente, P=0,024). La etiología más común de disfunción valvular en ambos grupos fue la enfermedad valvular mixomatosa.

La gravedad de la enfermedad y la gravedad de los pacientes se muestran en la Tabla 2. La mayoría de las operaciones se realizaron de forma electiva (96,8%). El veinticinco por ciento de cada grupo se sometió a una CRM concomitante, con un número similar de injertos.

Cruce de reparación para la sustitución durante el índice de hospitalización fue inusual (Tabla 3). No se observó diferencia entre los grupos para eventos neurológicos postoperatorios o IM. La duración de la estancia se redujo en 3 días en los pacientes sometidos a reparación de la válvula mitral (9,5±9,4 días) en comparación con el reemplazo (12,3±13,1 días, P<0,0001). La mortalidad intrahospitalaria fue menor en los pacientes reparados (4,3%) que en los sustituidos (6,9%, P=0,049).

Los predictores multivariantes de mortalidad intrahospitalaria (Tabla 4) incluyeron el aumento de la edad (OR 1,53 por incrementos de 10 años de edad), el estado urgente (OR 3,03) y de emergencia (OR 9,18) y el reemplazo de válvula mitral (OR 1,72). El índice c ajustado y el índice c validado para mortalidad intrahospitalaria fueron de 0,736 y 0.719, respectivamente.

Las curvas de mortalidad a medio y largo plazo para todos los pacientes se muestran en la Figura 1. A los 5 años, la supervivencia de los pacientes que se sometieron a reparación de la válvula mitral fue de 82% en comparación con 72% de los que se sometieron a reemplazo de válvula. La divergencia en las curvas de supervivencia continúa creciendo después del año 5, de modo que a los 10 años, la supervivencia de los pacientes que se sometieron a reparación de la válvula mitral fue del 62% frente al 46% de los pacientes con reemplazo de válvula mitral (P<0,0001).

En la Figura 2 se muestra el efecto de la edad en la mortalidad a largo plazo de los pacientes reparados y sustituidos. A los 5 años, la supervivencia de los pacientes menores de 60 años que se sometieron a reparación mitral fue del 90% en comparación con el 79% de los que se sometieron a reemplazo valvular. Las curvas para estos pacientes continuaron divergiendo, de modo que a los 10 años, la supervivencia de los pacientes sometidos a reparación mitral fue del 81% en comparación con el 55% en reemplazo mitral (P<0,0001). Esta diferenciación en la mortalidad entre la reparación y el reemplazo de la válvula mitral no fue evidente en pacientes mayores de 60 años (P=0,34).

El efecto de la CRM concomitante en la mortalidad a largo plazo de los pacientes en reparación y sustitución se muestra en la Figura 3. A los 5 años, la supervivencia de los pacientes que se sometieron a reparación de VM sin CRM concomitante fue del 89% en comparación con el 77% de los que se sometieron a reemplazo de VM. Las curvas para estos pacientes continuaron divergiendo de tal manera que a los 10 años, la supervivencia de los pacientes sometidos a reparación del VM sin CRM concomitante fue del 74% en comparación con el 51% de los pacientes con reemplazo del VM (P<0,0001). Cuando se realizó una CRM concomitante con la operación de la válvula mitral, esta diferenciación en la mortalidad no fue evidente (P=0,74).

La divergencia en la ausencia de reemplazo mitral posterior para todos los pacientes sometidos a reparación o reemplazo de VM (Figura 4) no fue evidente hasta 6 años de seguimiento. A los 5 años de seguimiento, los pacientes con reemplazo de VM tuvieron un 96% de ausencia de reemplazo de VM adicional en comparación con el 94% de los pacientes sometidos a reparación de VM. Sin embargo, al final de los 10 años, la ausencia de reemplazo mitral posterior fue significativamente mayor en los pacientes con reparación mitral (78%) en comparación con los pacientes con reemplazo mitral (66%, P<0,0001).

Los correlatos multivariados de la mortalidad a largo plazo se muestran en la Tabla 5. Hubo una interacción entre la edad y la elección de la cirugía. Los correlatos incluyeron la edad (por aumento de 10 años, razón de riesgos 1,67 en pacientes con reparación y 1.19 en pacientes de reemplazo), operaciones urgentes (HR 1,43), operaciones de emergencia (HR 2,06), insuficiencia cardíaca congestiva (HR 1,49), sexo femenino (HR 1,43), diabetes mellitus (HR 1,6), fracción de eyección (por aumento del 10%, HR 0,79), injerto de revascularización coronaria concomitante (HR 1,30) y reemplazo mitral (HR 3,10; IC del 95%, 1,90 a 5,04 a los 40 años de edad; disminución a HR 0,93; IC del 95%, 0,67 a 1,28 a los 75 años de edad). Así, la interacción univariable significativa entre la edad y el tipo de cirugía se confirmó en el análisis multivariable. El índice c ajustado y el índice c validado para mortalidad a largo plazo fueron de 0,723 y 0,711, respectivamente.

Discusión

Reparación de la Válvula Mitral Frente a Sustitución de la Válvula Mitral

Un número limitado de estudios en grandes poblaciones de pacientes han comparado directamente la reparación de la válvula mitral con la sustitución.4-7 En uno de los primeros estudios comparativos de casos emparejados, Craver et al4 evaluaron una serie consecutiva de casos emparejados de 65 pares de pacientes con reparación de VM versus reemplazo. La mortalidad hospitalaria fue de 1,5% por reparación y 4.6% para pacientes de reemplazo (P = NS). La supervivencia a los 4 años fue del 84% para los pacientes reparados y del 82% para los pacientes de reemplazo (P=NS). La ausencia de reoperación para reemplazar la válvula mitral a los 4 años fue de 62 de 65 pacientes en el grupo de reparación y de 64 de 65 pacientes en el grupo de reemplazo (P=NS). Los autores consideraron que, aunque no se observaron diferencias en el resultado durante el seguimiento de 4 años, los beneficios de mantener la válvula nativa con la estructura muscular cordal y papilar intacta y evitar el implante de prótesis valvular podrían hacerse evidentes con un seguimiento más prolongado. En otro estudio inicial en el que se comparó la reparación de la válvula mitral con el reemplazo, Cohn11 observó una mortalidad operatoria en 3 de 75 pacientes (4%) en el grupo de reparación, todos con CABG, versus 2 de 65 pacientes (3%) en el grupo de reemplazo, 1 con CABG. La supervivencia a los 30 meses fue de 85±6% para el grupo de reemplazo y de 94±4% para el grupo de reparación. Akins et al6 evaluaron los resultados de pacientes sometidos a reparación de VM (133 pacientes) o reemplazo (130 pacientes). La mediana de la estancia postoperatoria fue más corta en reparación (10 versus 12 días; P=0,02). La mortalidad hospitalaria fue del 3% en el grupo de reparación frente al 12% en el grupo de reemplazo (P<0,01).

Enriquez-Sarano et al12 evaluaron los resultados en 195 pacientes con reparación de VM y 214 con reemplazo. Observaron una mortalidad operatoria de 2,6% en pacientes reparados de VM versus 10,3% en pacientes reemplazados (P=0,002). La supervivencia a los 10 años fue de 68±6% con reparación versus 52±4% con reemplazo (P=0,0004). El análisis multivariado indicó un efecto beneficioso independiente de la reparación de válvulas en la supervivencia global (HR 0,39; P=0,00001), la mortalidad operatoria (OR 0,27; P=0,026) y la supervivencia tardía (HR 0,44; P = 0,001). La presente serie que compara la reparación del VM con el reemplazo concuerda con las mortalidades a corto y largo plazo de estas series publicadas anteriormente. Sin embargo, es imperativo que los estudios que evalúen las diferencias en la mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía de VM se extiendan más allá de los 5 a 6 años, ya que la divergencia en las curvas de mortalidad puede ocurrir después de un período de 5 años.

Aunque la presente serie no investigó los mecanismos de mejora de la supervivencia en pacientes sometidos a reparación de VM, estamos de acuerdo con la presente literatura en que la preservación de la función miocárdica mediante la retención del aparato subvalvular, el anillo y las valvas mitrales permite mejorar la función ventricular después de la reparación de VM, reduciendo las muertes cardíacas postoperatorias. Además, la menor incidencia de episodios tromboembólicos y las menores tasas de reoperación pueden explicar la mejora de la supervivencia tardía de los pacientes con reparación de VM.12-15

CABG concomitante y Cirugía de Válvula Mitral

De la Universidad de Emory, Thourani et al16 han reportado que la enfermedad arterial coronaria comprobada por cateterismo ha aumentado de 30% en la población de esa institución sometida a reemplazo de VM en 1988% a 43% en 1997, necesitando un aumento de CABG concurrente de 18% a 28% en pacientes sometidos a cirugía de válvula mitral. Ampliando su estudio original, Cohn et al17 no notificaron un aumento de la mortalidad intrahospitalaria en 120 pacientes sometidos a reemplazo de VM con CRM concomitante (4.2%) en comparación con 190 pacientes sometidos a reemplazo de VM sin CRM concomitante (4,7%). En contraste, Jamieson et al18 reportaron que en 13 936 reemplazos mitrales aislados en la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, la tasa de mortalidad operatoria global fue del 6,4%. Esta mortalidad aumentó al 15,3% para los 8.788 pacientes sometidos a reemplazo combinado de VM e IDAC. Más recientemente, Thourani et al19 informaron que la mortalidad intrahospitalaria de 1.332 pacientes sometidos a reemplazo de VM sin BAC concomitante fue del 5,9% en comparación con el 14% de 360 pacientes sometidos a reemplazo de VM y BAC (P0,05). Añadieron que la CRM concomitante era un predictor multivariante de mortalidad intrahospitalaria (OR 2,06) más importante que la mortalidad a largo plazo (OR 1,44).19

Aunque hay numerosos estudios que evalúan los resultados de la sustitución del VM y la CABG, pocos estudios han evaluado los efectos a largo plazo de la CABG concomitante en la reparación del VM. Cohn et al13 no observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad operatoria de los pacientes sometidos a reparación de VM de la válvula flexible con (1,6% en 63 pacientes) o sin (2,6% en 156 pacientes) IDAC. Más recientemente, Cohn11 observó un aumento de aproximadamente 4 veces en la mortalidad intrahospitalaria de 181 pacientes sometidos a reparación de VM y BAC simultáneas (6,6%) en comparación con 264 pacientes sometidos a reparación de VM sin BAC simultánea (1,5%).

Enriquez-Sarano et al12 compararon el impacto de la CRM en la supervivencia global de los pacientes sometidos a cirugía de VM, encontrando que la reparación de la VM fue mejor que la sustitución de la VM cuando se estratificó en pacientes con (a los 6 años, 74±6% y 34±8%; P=0,0002) y sin (a los 10 años, 73±7% y 61±5%; P=0,006) CRM. Por el contrario, Akins et al6 no han observado diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia a 6 años de los pacientes sometidos a reemplazo o reparación mitral con o sin CRM concomitante. Al igual que Enriquez-Sarano et al12, la presente serie reporta un beneficio significativo en la supervivencia a largo plazo al realizar la reparación de la válvula mitral sin CABG en comparación con el reemplazo de VM. A diferencia de Enríquez-Sarano et al12 y de forma similar a Akins et al6,no mostramos un beneficio significativo a largo plazo en los pacientes sometidos a reparación de VM con IDAC concomitante en comparación con el reemplazo de VM con IDAC concomitante. De interés en la presente serie no es que los pacientes con reparación hayan mejorado la supervivencia respecto a los pacientes de reemplazo, sino el margen de ventaja de supervivencia en pacientes sin CRM concomitante y ningún beneficio de supervivencia entre grupos en los pacientes con CRM concomitante.

Edad y Cirugía de Válvula Mitral

En una serie de pacientes mayores de 80 años, Tsai et al20 informaron sobre 42 pacientes sometidos a reemplazo de VM con o sin IDAC y 31 pacientes sometidos a reparación de VM y IDAC. La mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días de todos los pacientes sometidos a reemplazo de VM fue del 28,6%, en comparación con el 22,6% para reparación de VM. La supervivencia actuarial a los 5 años fue del 37% para los pacientes de reemplazo de VM, en comparación con el 19% para los pacientes de reparación. Por su parte, Fremes et al21 reportaron una mortalidad operatoria del 1,6% para 311 pacientes sometidos a reparación de VM y 7.4% para 888 pacientes sometidos a reemplazo de VM menores de 70 años (P<0,01). Para los pacientes mayores de 70 años, se observó una mortalidad operatoria del 14,7% en 34 pacientes sometidos a reparación de VM y del 16,2% en 154 pacientes sometidos a reemplazo (P<0,01). Por el contrario, Goldsmith et al22 no observaron una ventaja significativa en la mortalidad a 30 días en 22 pacientes sometidos a reparación de VM (mortalidad, 22,7%; mediana de edad, 78 años) y 21 pacientes sometidos a reemplazo de VM (mortalidad, 38,0%; mediana de edad, 77 años, P=0,2). A diferencia de la presente serie, ninguno de los estudios antes mencionados investigó los efectos de mortalidad a largo plazo de la edad en el reemplazo de la VM versus la reparación.

Limitaciones del estudio

Las limitaciones del presente estudio incluyen los límites inherentes de la recolección de datos retrospectiva, no aleatorizada. Aunque el análisis de emparejamiento de casos y el análisis multivariado pueden ayudar a explicar algunas diferencias en los grupos, el efecto de las variables no medidas que afectan la selección del tratamiento puede confundir el análisis. Además, el período de estudio fue largo y, por lo tanto, la duración de la estancia de los pacientes puede verse afectada por esta variable. Es posible que se colocaran más válvulas bioprotésicas en la parte inicial de este estudio, lo que esperaríamos que fallara aproximadamente a los 10 años, lo que llevaría a una posible reducción de la libertad de reemplazo de la VM en esos pacientes. Sin un gran intervalo de tiempo, no podríamos comparar grandes cohortes de pacientes necesarios para realizar un análisis clínico definitivo.

Conclusiones

Similar a nuestro informe anterior sobre los resultados a medio plazo de la reparación del VM versus el reemplazo,4 abogamos por la reparación del VM cuando sea posible. A partir del presente estudio, la reparación de la VM ha reducido la pérdida y mejorado la supervivencia a corto y largo plazo. Sin embargo, en la presente serie, el beneficio de supervivencia de la reparación del VM se limita a los pacientes menores de 60 años de edad y a los pacientes que no tienen CRM concomitante.

Notas a pie de página