Obstrucción de Asa Aferente
La obstrucción de asa aferente, también llamada síndrome de asa aferente, es una complicación mecánica que ocurre con poca frecuencia después de la construcción de una GJ. La creación de un GJ deja un segmento del intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno proximal) aguas arriba de la anastomosis. Con Billroth II o asa GJ, la extremidad aferente conduce la bilis, los jugos pancreáticos y otras secreciones intestinales proximales hacia el GJ51; con Roux-en-Y, la extremidad aferente conduce el succus hacia la yeyunoyeyunostomía y también se denomina extremidad biliopancreática. Las operaciones más comúnmente asociadas con la obstrucción del asa aferente son Billroth II y GJ en Y de Roux (gastrectomía distal o bypass gástrico) y esofagoyeyunostomía en Y de Roux (gastrectomía total).52 La incidencia de obstrucción significativa del asa aferente después de estos procedimientos es baja (0,3 a 1,0%) y es similar después de la cirugía abierta y laparoscópica.
Las etiologías de la obstrucción del asa aferente incluyen: (1) atrapamiento, compresión y torcedura del asa aferente por adherencias postoperatorias; (2) hernia interna, vólvulo e intususcepción del asa aferente; (3) cicatrización debido a ulceración marginal del GJ; (4) recurrencia locorregional de cáncer (ganglios linfáticos, peritoneo, remanente gástrico, sitios anastomóticos); (5) enteritis por radiación del asa aferente; y (6) enterolitos, bezoares y cuerpos extraños impactados en el asa aferente (Fig. 62.7). En pacientes con anastomosis de Billroth II, el síndrome de asa aferente se observa con más frecuencia en pacientes con asas aferentes redundantes (de más de 30 a 40 cm) y antecólicas, que son más propensas a torcerse, vólvulo y atrapamiento por adherencias. Los defectos mesocólicos incorrectamente cerrados pueden predisponer a la hernia interna del miembro aferente retrocólico.53 Por el contrario, es más común encontrar una obstrucción o hernia interna de la extremidad de Roux en la posición retrogástrica retrocólica que en la posición antegástrica antecólica después de la PTGG. El papel de cerrar el defecto mesentérico sigue sin estar claro.54
Aunque se han descrito formas agudas y crónicas de síndrome de asa aferente, la obstrucción parcial crónica es la manifestación clínica más común.55 La presentación clásica del síndrome de asa aferente crónica es dolor abdominal posprandial aliviado por vómitos biliosos, pero este último puede carecer con GJ en Y de Roux.
Una comida provoca secreción pancreática, biliar y duodenal en el miembro aferente obstruido. A medida que aumenta el volumen de estas secreciones, el duodeno obstruido y el yeyuno proximal se vuelven más distendidos. Eventualmente, la presión en la extremidad aferente parcialmente obstruida supera la obstrucción (generalmente de 30 a 60 minutos después de la vía oral), liberando un gran volumen de secreciones biliosas en el estómago o en la extremidad Roux. Esto conduce a vómitos biliosos y al alivio inmediato del dolor, que fue causado por la distensión de la extremidad aferente. La pérdida de peso y la anemia son comunes. El sobrecrecimiento bacteriano secundario a la estasis de la extremidad aferente puede contribuir a estos problemas debido a la mala absorción de grasa y otros nutrientes, como la vitamina B12 o el hierro.
Si la obstrucción es de grado alto o completa, es posible que el asa aferente distendida no se descomprima lo suficiente. En este escenario, el vómito, si está presente, no será grave, y el resultado será un cuadro clínico de «obstrucción de bucle cerrado» que se manifiesta como abdomen agudo. Si esta afección no se reconoce a tiempo, el asa aferente puede perforar y provocar peritonitis. Es necesaria una cirugía urgente para corregir este problema.
Dependiendo de la agudeza y gravedad de la obstrucción del asa aferente, el examen físico puede revelar uno o más de los siguientes hallazgos: pérdida de peso, distensión abdominal superior, masa abdominal superior y sensibilidad abdominal. Los hallazgos peritoneales o el dolor desproporcionado con los hallazgos físicos son ominosos. Raramente ictericia, colangitis o pancreatitis puede confundir el cuadro clínico.
La tomografía computarizada (TC) con detector múltiple abdominal es el estudio diagnóstico de elección. La apariencia de TC del asa aferente obstruida consiste en una masa tubular en forma de C llena de líquido ubicada en la línea media entre la aorta abdominal y la arteria mesentérica superior (signo de asa c) con valvulas conniventes que se proyectan en el lumen (signo de teclado).56 Adherencias se sospecha cuando un punto de transición de una dilatada normal de calibre bucle se observó, sin otra causa aparente. Se sospecha una hernia interna cuando se observa apiñamiento, estiramiento y cruce de vasos mesentéricos y el signo de giro. Se sospecha de recidiva local y enteritis por radiación cuando se observa engrosamiento de la pared intestinal focal y difusa. Se sospecha carcinomatosis cuando hay presencia de ascitis y realce peritoneal y no hay engrosamiento de la pared intestinal alrededor del nivel de obstrucción.57 El GI superior de bario, contraindicado en pacientes con abdomen agudo, puede ser útil en pacientes con síntomas intermitentes crónicos. Los hallazgos sugestivos de obstrucción de la extremidad aferente en este estudio incluyen no llenado del asa aferente y/o retención de bario en el asa aferente dilatada. Sin embargo, estos hallazgos no pueden considerarse concluyentes porque el 20% de los bucles aferentes normales no se llenan después de una comida de bario. Aunque la dilatación con balón y / o la colocación de stent pueden ser útiles en casos especiales, la piedra angular del tratamiento para la obstrucción del asa aferente en pacientes con cáncer curable o enfermedad benigna es la cirugía. En el momento de la operación, se debe confirmar y tratar la causa primaria de la obstrucción del asa aferente. Esto puede incluir resección de tumor o úlcera marginal, lisis de adherencias o reparación de hernia interna. Los procedimientos a considerar incluyen la adición de una anastomosis de Braun en una reconstrucción anterior de Billroth II, la escisión del bucle redundante y la conversión de Billroth II a GJ de Roux-en-Y o Billroth I, y la escisión del bucle redundante y la reconstrucción de la yeyunoyeyunostomía anterior de Roux-en-Y (Fig. 62.8). Las intervenciones endoscópicas y los abordajes percutáneos (gastrostomía endoscópica percutánea , dilatación con balón, stents de doble coleta que atraviesan el área estenosa del asa aferente) desempeñan un papel importante en el tratamiento de los pacientes de cáncer en estadio IV. Estas técnicas también pueden ser útiles como medidas de temporización en pacientes de alto riesgo.
En contraste con la manifestación relativamente estereotipada de la obstrucción del asa aferente, la obstrucción del asa eferente generalmente imita la obstrucción proximal del intestino delgado. Es más comúnmente causada por adherencias, pero también se debe considerar la hernia interna.