La espondilitis anquilosante (EA) es una de las espondiloartropatías seronegativas.1 Este grupo de artríticas se caracteriza por hallazgos específicos de imagen esquelética y, bioquímicamente, por la ausencia de factor reumatoide o nódulos, y la presencia del gen HLA-B27. Estas espondiloartropatías se pueden dividir en 5 grupos principales: (i) espondilitis anquilosante, (ii) artritis reactiva/síndrome de Reiter, (iii) artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, (iv) artritis psoriásica y (v) espondiloartropatía indiferenciada.1
AS es una enfermedad debilitante, que afecta principalmente a hombres blancos, con una proporción de hombres:mujeres de aproximadamente 6:1 en el grupo de edad de 15 a 35 años. La anquilosis axial lumbar temprana y el compromiso espinal son más marcados en los pacientes varones que en las mujeres, con signos radiográficos tempranos de compromiso de cadera.2-4
El compromiso articular clásico incluye: articulaciones sacro-ilíacas, toraco-lumbares y lumbo-sacras bilaterales (tempranas) y columna cervical (tardías).5 El esqueleto periférico está involucrado en el 10-20% de los casos, con fibrosis apical del parénquima pulmonar notificada en solo el 1% de los pacientes con EA.6 También se han notificado manifestaciones cardíacas adicionales, como anomalías de la válvula aórtica y de la raíz, y con anomalías de la conducción y el ritmo, en el 2-10% de los pacientes.6
La susceptibilidad genética ha sido mencionada como un factor causal, con un 96% de los pacientes dando positivo para el gen HLA-B27.1 Las enfermedades asociadas incluyen: colitis ulcerosa, iritis e insuficiencia aórtica. El pronóstico depende de la edad en la primera presentación, así como del grado radiológico, definido por el Índice Radiológico de Espondilitis Anquilosante de Bath (BASRI, por sus siglas en inglés), para la columna cervical y lumbar y las caderas, o por los Criterios Modificados de Nueva York para la Extensión de la Sacro – ilitis, con afectación de las articulaciones sacro – ilíacas lumbares y bilaterales marcadas en los primeros años de la enfermedad.6
Características patológicas y de imagen
En este ensayo pictórico, nos centramos en los hallazgos característicos de la imagen del esqueleto axial de la EA, tal como se presenta en la radiografía convencional:1
• espondilitis anterior florida (lesiones de Romanus)
• disquitis florida (lesiones de Andersson)
• sindesmofitos
• entesitis de los ligamentos interspinales
• anquilosis.
Lesiones de Romanus (espondilitis anterior florida)
Es mejor describir estas lesiones en términos de una unidad disco-vertebral (DVU). Esta «unidad» comprende la mitad superior de las vértebras inferiores, más el disco intervertebral, más la mitad inferior de las vértebras superiores.1 Las lesiones romanas típicas están situadas en la unión de la fibrosis anular a la placa terminal vertebral, y pueden estar en las regiones anterior, posterior o marginal de la DVU. Las irregularidades y erosiones de las placas terminales vertebrales son características de la inflamación aguda. Los cambios postinflamatorios se conocen como «esquinas brillantes», que aparecen como lesiones escleróticas en la misma ubicación anatómica en la placa terminal vertebral.1 Cuando estas lesiones están presentes, se aprecia la «cuadratura» de las vértebras, con pérdida progresiva de la lordosis lumbar (Fig. 1).
Fig 1. Vista lateral de la columna lumbar. Nótese el «cuadrado» de las vértebras lumbares (punta de flecha abierta), junto con la región radio-densa central en la placa terminal vertebral de la 5ª vértebra lumbar, en forma superior (punta de flecha blanca). Esto se conoce como lesión de Andersson.
Lesiones de Andersson (disquitis florida)
Estas aparecen como irregularidades y erosiones de las placas terminales vertebrales (Fig. 1), no relacionado con el borde anterior o posterior, sino con las porciones centrales de los discos intervertebrales. Estos se visualizan mejor mediante imágenes de RMN de la columna vertebral, pero se pueden ver en rayos X convencionales y son indicativos de inflamación activa.1
Fracturas por insuficiencia
Estas pueden denominarse «lesiones de Andersson no inflamatorias» y son una complicación frecuente de la enfermedad avanzada.1 Se pueden clasificar en 2 categorías básicas: (i) espontáneas o (ii) después de un trauma mínimo.7 Las fracturas son típicamente de 3 columnas, que involucran el espacio del disco o la placa terminal juxta-articular. La segunda categoría ocurre típicamente cerca de las uniones cervico-torácicas o toraco-lumbares. El retraso en el tratamiento puede causar pseudoartrosis, que se puede ver en los rayos X convencionales como esclerosis subcondral y erosiones de la placa terminal vertebral.7
Sindesosfitos
Estas son osificaciones paravertebrales que se asemejan a un osteofito, pero que se ejecutan en el plano vertical en lugar del plano horizontal (Fig. 2).8 No se deben a la calcificación del ligamento longitudinal anterior, sino a la osificación de la porción anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. Las lesiones están precedidas por una lesión romana, son simétricas y marginales. Alrededor del 15% de los pacientes afectados muestran evidencia de sindesmofitos.1
Fig. 2. Radiografía lateral de columna cervical. La punta de flecha blanca indica sindesmofitas, representando la calcificación de la porción anterior de la fibrosis anular. También se puede ver calcificación de los ligamentos interespinosos (punta de flecha abierta).
Entesitis (signos de vía de carro y daga) 9
La osificación de los ligamentos supraespinosos e interespinosos produce un signo radio denso único o doble característico en la vista AP de la columna vertebral (Fig. 3). El signo de la vía del carro deriva de las 2 líneas laterales de osificación que representan las cápsulas de la articulación apofisaria, y el signo de la daga de la línea central de osificación visible en la vista AP. La entesitis precede a la osificación de los ligamentos.9
Fig. 3. Vista anteroposterior de la columna torácica y lumbar. Observe la calcificación de los ligamentos interespinosos secundaria a entesitis, con el clásico signo de la daga (puntas de flecha blancas) que se extiende hacia la pelvis. El signo de la vía del carro también se puede ver en la columna lumbar inferior y la columna torácica (puntas de flecha abiertas), lateral a los ligamentos interespinosos calcificados, que representan las cápsulas de la articulación apofisaria calcificada.
Anquilosis
La anquilosis de varias articulaciones causa anomalías estructurales del esqueleto axial. Se observa anquilosis marcada en las articulaciones sacro-ilíacas (Fig. 4) y las articulaciones facetarias de la columna torácica, y las articulaciones costovertebrales y costotransversas1 que causan una cifosis exagerada con disminución de la expansión torácica durante la inhalación y mayor susceptibilidad a infecciones del tracto respiratorio.
Fig. 4. Vista anteroposterior de la pelvis. Las puntas de flecha abiertas indican anquilosis marcada de las caderas y articulaciones sacro-ilíacas.
Conclusión
La EA es una enfermedad debilitante con anomalías radiológicas muy específicas que, si se detecta a tiempo, se puede tratar con éxito mediante terapia médica y física. El papel del radiólogo sigue siendo vigilar las anomalías radiológicas tempranas en pacientes susceptibles.
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2. Boonen A, Van der Cruyssen B, de Vlam K, et al. Cambios radiográficos espinales en la espondilitis anquilosante: asociación con las características clínicas y el desenlace funcional. J Rheumatol 2009;36(6):1249-1255.
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5. Jang HJ, Ward MM, Rucker AN, et al. Espondilitis anquilosante: Patrones de compromiso radiográfico-un reexamen de principios aceptados en una cohorte de 769 pacientes. Radiology 2011; 258 (1): 192-198.
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