Subluxación C1-C2 después de un Traumatismo Leve de la Columna Cervical en un Niño
A B S T R A C T
Presentamos un caso de una niña de siete años que presentó una inclinación de la cabeza «Gallo-Petirrojo» y lesión de la columna cervical después de caerse de su cama. La radiografía inicial de la columna cervical reportó una fractura de clavícula. Sin embargo, casi cuatro semanas después, la tortícolis no se había resuelto. La tomografía computarizada (TC) de la columna cervical reveló subluxación de la articulación atlantoaxial en C1-C2. La resonancia magnética (RM) de la columna cervical no mostró ninguna lesión de la médula espinal. Se intentó la reducción manual y la colocación de collar duro, pero reapareció la subluxación C1 – C2. El niño fue colocado en tracción de halo y luego en un chaleco de halo. La tomografía computarizada mostró una resolución casi completa de la subluxación C1-C2. Tres meses después, se retiró el dispositivo de halo y se colocó al paciente en un collar cervical duro y luego se cambió a un collar blando durante un período de cuatro meses. Durante este tiempo, el paciente recibió fisioterapia. Las radiografías finales de la columna cervical revelaron la alineación correcta de la columna cervical y la resolución de la subluxación C1-C2.
Palabras clave
Subluxación atlantoaxial, subluxación cervical, traumatismo cervical, subluxación C1-C2, subluxación
Introducción
La subluxación atlantoaxial (C1-C2) describe la desalineación de las vértebras C1-C2 que puede perjudicar la rotación o el movimiento cervical. Si bien esto generalmente ocurre por traumatismo de la columna cervical, el síndrome de Grisel (GS), raro y generalmente no traumático, induce subluxación C1-C2 de la inflamación de los tejidos blandos circundantes después de la infección . Los pacientes son abrumadoramente pediátricos, con 90% menores de veintiún años y de ellos, aproximadamente 68% menores de doce años . Los niños son más vulnerables debido a su mayor tamaño de cabeza, articulaciones y ligamentos más flexibles, articulaciones facetarias poco profundas y más posicionadas horizontalmente, más ganglios linfáticos retrofaríngeos y, en general, sistemas linfáticos más ricos . Los pacientes tienden a tener antecedentes de infecciones de cabeza o cuello o pueden haber tenido procedimientos maxilofaciales u otorrinolaringológicos recientes . Además, también pueden tener afecciones que inducen laxitud ligamentosa y afectan la estabilidad espinal, como el síndrome de Down, el síndrome de Marfan, el síndrome de Klippel-Feil, la osteogénesis imperfecta y la neurofibromatosis .
Independientemente de la etiología, la mayoría se presenta con tortícolis persistente, a veces dolorosa, junto con rigidez en el cuello y dolores de cabeza . Pueden tener una postura anormal de la cabeza, o inclinación de «Gallo-Petirrojo», en la que la barbilla se gira o gira en una dirección, mientras que el cuello se inclina hacia el lado opuesto . Sin embargo, los signos tempranos de subluxación C1-C2 solo pueden mostrar una ligera deformidad rotacional de la articulación atlantoaxial, como se describe en la clasificación escalonada de Fielding y Hawkins (Figura 1) . Como resultado, incluso con imágenes, los médicos pueden estar en desacuerdo sobre la presencia de subluxación atlantoaxial, lo que lleva a un tratamiento retrasado y sufrimiento prolongado.
Figura 1: Dibujo de Fielding y clasificación de Hawkins de la deformidad de la articulación atlanto-axial. A) Tipo I: sin subluxación, pero rotación del atlas (menos de 3 mm de desplazamiento anterior del atlas). B) Tipo II: subluxación unilateral de una articulación con desplazamiento anterior atlas de 3-5 mm; posible deficiencia del ligamento transversal. C) Tipo III: subluxación ventral de atlas en ambas articulaciones, desplazamiento anterior de atlas mayor de 5 mm, deficiencia de ligamentos transversales y alar. D) Tipo IV: subluxación dorsal del atlas, desplazamiento posterior del atlas y proceso odontoide deficiente; posible eje de guaridas fracturadas o Guaridas congénitas: aplasia .
Reporte de caso
Reportamos una niña de siete años que presentó dolor de cabeza, dolor de cuello y la incapacidad de enderezar la cabeza en una posición neutral. Sus padres reportaron una caída de la cama a su pediatra. El niño fue remitido inicialmente a un cirujano ortopédico. Una serie de radiografías de columna cervical solo reportó una fractura de clavícula (Figura 2). Unas semanas más tarde, cuando la tortícolis no se había resuelto, la neurocirugía pediátrica del departamento de urgencias (DE) recomendó la tomografía computarizada (TC) de la columna cervical. Las imágenes de reconstrucción tridimensional (3D) de la columna cervical revelaron subluxación atlanto-axial (Figura 3). La resonancia magnética (RM) de la columna cervical al día siguiente fue normal y demostró una médula espinal intacta sin inflamación.
Figura 2: Imagen de la radiografía de cuello uterino de la paciente al presentarla al DE. Aunque se lee como normal, excepto por una clavícula fracturada durante el tiempo, está bastante claro que la subluxación atlanto-axial está presente, como lo indica la posición prominente de la cabeza de «Gallo-petirrojo».
Tras la confirmación y el diagnóstico de subluxación C1-C2, el paciente fue reducido manualmente y colocado en un collar duro Miami J. Se iniciaron los relajantes musculares y el niño fue ingresado en el hospital pediátrico. Al día siguiente, la subluxación fue clínicamente evidente. Se realizó una segunda reducción manual. Cuando reapareció la subluxación y falló un tercer intento de estabilización en un collar duro, se colocó al niño en tracción de halo. En tres días, con aproximadamente cinco libras de tracción, la subluxación C1-C2 se resolvió en radiografías de columna cervical. Un estudio de TC confirmó la resolución casi completa de la subluxación C1-C2.
Después de la extracción del halo aproximadamente tres meses después de su colocación, la paciente se colocó en un collar cervical duro durante dos meses y luego en un collar blando durante dos meses. Durante este tiempo, el paciente fue derivado a terapia física, que continuó después de que se suspendió el collar blando. Las radiografías de seguimiento cinco y nueve meses después del incidente confirmaron la alineación correcta de la columna cervical y la resolución de la subluxación (Figura 4).
Figura 3: Imágenes de la columna cervical del paciente de una tomografía computarizada reconstructiva 3D preoperatoria. (A, B, C & D) De las diferentes vistas anteriores, está claro que el paciente tiene subluxación C1-C2, como se puede ver por la desalineación de la articulación atlanto-axial que se desliza desde la posición neutral.
Figura 4: Imagen de radiografía odontoide de boca abierta del paciente. En comparación con las imágenes de pretratamiento, esta imagen más reciente confirma la resolución completa de la subluxación C1-C2. La cabeza y el cuello están en la posición neutral y se pueden mover con facilidad.
Discusión
Si bien la TC sigue siendo la técnica óptima de imagen de la columna cervical, sus altos niveles de radiación son motivo de preocupación, especialmente en pediatría, debido a la proximidad de la tiroides a la región atlantoaxial. Curiosamente, se han utilizado modalidades con radiación mínima o nula, como la radiografía de columna cervical y la resonancia magnética, para examinar la subluxación potencial de C1-C2. Sin embargo, estos métodos tienen limitaciones y pueden pasar por alto la subluxación C1-C2. Por lo tanto, los médicos deben comprender los riesgos y beneficios de cada técnica de imágenes para detectar la subluxación atlantoaxial y limitar la exposición a la radiación.
En comparación con las tomografías computarizadas, una serie de rayos X de columna cervical de cinco vistas tiene de diez a catorce veces la dosis de radiación para la piel y la tiroides . Se requiere una variedad de ángulos para la visualización adecuada de los contornos óseos de la columna cervical, incluidas las vistas laterales, anteroposteriores y de boca abierta . La sensibilidad de la radiografía de alrededor del 90% para la detección de lesiones óseas de la columna cervical la convierte en un método de detección adecuado para pacientes que no muestran anomalías neurológicas aparentes . Sin embargo, la modalidad popular de imágenes de la columna cervical sigue siendo la tomografía computarizada, con una sensibilidad del 98-100% para detectar lesiones de la columna cervical . Al definir la ubicación y orientación del hueso desplazado en relación con el canal espinal, la alta resolución de las tomografías computarizadas permite una detección precisa de anomalías en la columna cervical.
Este informe de caso demuestra que para los pacientes pediátricos con dolor de cuello y riesgo de subluxación atlantoaxial y/o inestabilidad, se debe usar primero la TC . Al omitir el diagnóstico crítico de subluxación C1-C2 mediante el uso de una radiografía, se retrasó el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, las radiografías de la columna cervical aseguraron el posicionamiento óptimo de la columna vertebral y el halo, así como la progresión del tratamiento monitoreada debido a su dosis de radiación más baja . En general, las tomografías computarizadas poseen las mejores imágenes para detectar inestabilidad y subluxación de la columna cervical en comparación con la radiografía y la resonancia magnética. Sin embargo, se debe usar de manera conservadora, particularmente en la población pediátrica y en casos con síntomas graves y alta sospecha de subluxación.
Conclusión
La subluxación atlanto-axial, la alineación imperfecta de las vértebras C1-C2, es el resultado de un trauma cervical o precipita una infección e inflamación según lo descrito por GS. Sigue siendo imperativo que la subluxación C1-C2 se diagnostique a tiempo para evitar más sufrimiento y daños físicos y neurológicos. Recomendamos que la tomografía computarizada sea la modalidad de imagen preferida para detectar la subluxación atlanto-axial. Sin embargo, las tomografías computarizadas se deben usar con moderación, especialmente en pediatría, debido a su dosis relativamente más alta de radiación en comparación con otros métodos de diagnóstico por imágenes. Después de la confirmación de la subluxación, se debe usar otras herramientas de diagnóstico por imágenes con menos radiación, como radiografías, para monitorear el progreso del tratamiento. En cuanto al tratamiento, recomendamos la reducción después de un tratamiento conservador con un collar cervical duro. Sin embargo, cuando estos métodos no tienen éxito, la tracción del halo y el uso de una inmovilización del chaleco del halo pueden ser necesarios. Si el tratamiento no quirúrgico falla, se debe considerar la reducción y fijación interna de la columna cervical para corregir la subluxación C1-C2.
Agradecimientos
Agradecemos al Instituto de Neurociencia Pediátrica de Nueva Jersey por presentarnos este informe de caso y sus conexiones con médicos cercanos relevantes para este caso.
Abreviaturas
TC: Tomografía computarizada
ED: Servicio de Urgencias
GS: Síndrome de Grisel
RM: Resonancia Magnética