Se realiza una incisión paramediana de la línea media superior o izquierda. Se realiza una exploración general del abdomen, prestando especial atención a la pared duodenal en busca de evidencia de cicatrices o deformidad. El hemiliver izquierdo se moviliza dividiendo el ligamento triangular para exponer el esófago inferior. También se dividen pequeñas bandas entre el estómago y el bazo para evitar el desgarro de la cápsula esplénica. El xifoide puede tener que ser extirpado para permitir una exposición adecuada.
El peritoneo sobre el esófago se divide, y el estómago se retrae hacia abajo. El ligamento gastrohepático se sujeta y se divide para permitir la movilización anterior de la unión esofagogástrica (EGJ). Se dividen los ligamentos frenesofágicos y se extirpa la almohadilla de grasa esofágica. Luego, se pasa el dedo del cirujano alrededor del esófago para finalizar la movilización del esófago y delinear la porción constriñida.
Todo el tejido se elimina de la superficie anterior del esófago con abrazaderas de ángulo recto y se dividen los vasos sanguíneos. La sonda nasogástrica debe aspirarse durante esta parte del procedimiento.
La miotomía se realiza dividiendo todas las fibras musculares circulares y longitudinales (cabestrillo) por encima del área de constricción. La incisión se extiende de 4 a 6 cm en el esófago y de 1,5 a 3 cm en el cardias gástrico para reducir la resistencia al flujo de salida. La muscularis debe ser «socavada» para permitir una amplia separación de los músculos esofágicos, pero se debe tener cuidado para evitar hacer una incisión completamente a través de la mucosa.
La esofagoscopia intraoperatoria se usa ampliamente para determinar la longitud y profundidad o adecuación de la miotomía. La manometría intraoperatoria y el uso del catéter Foley (para hacer la incisión de la miotomía sobre el balón y para distender el segmento constriñido) se han descrito, pero se utilizan con poca frecuencia en entornos clínicos.
Se realiza una búsqueda de enterotomías inadvertidas a través de la mucosa, y cualquier lesión encontrada se repara con seda. En este punto, se realiza piloroplastia o gastroenterostomía posterior si se realizó una vagotomía. Algunos prefieren hacer piloroplastia en todos los pacientes. El catéter de Foley se puede mantener para que actúe como una gastrostomía temporal, después de que el tubo esté asegurado y el estómago anclado a la pared abdominal. Se completa el cierre de la fascia y la piel. (Vea la imagen de abajo.)
Miotomía de Heller para la acalasia. Reoperación para miotomía fallida
Una miotomía fallida, definida como una presión de esfínter esofágico inferior (EEI) alta con síntomas persistentes, puede tratarse mejor intentando la dilatación neumática. Sin embargo, se requiere una reapertura después del 2,9% de las miotomías abiertas de Heller. Según un estudio de la literatura de Gouda et al, las razones para la reoperación fueron miotomía incompleta (51,8%), inicio de reflujo (34%), megaesófago (16,2%) y carcinoma de esófago (2,03%).
La miotomía reoperatoria es una opción razonable para pacientes con síntomas de disfagia, una presión elevada del EEI por manometría y una motilidad esofágica razonablemente bien conservada. La reapertura se puede intentar por vía laparoscópica, dependiendo de la presencia y la extensión de las adherencias. Entrar al campo a través del tórax puede proporcionar una disección más limpia.
Las razones citadas para el fracaso de una miotomía incluyen una incisión que no es lo suficientemente larga o profunda y la presencia de reflujo gastroesofágico (RGE) y sus complicaciones (estenosis). El tratamiento de la miotomía inadecuada consiste en realizar una segunda miotomía, con una posterior reparación antirreflujo no obstructiva.
El tratamiento de las estenosis puede incluir esofagogastrostomía, esofagogastrectomía, cardioplastia, interposición yeyunal o colónica, o gastrectomía subtotal. La esofagogastrectomía también se ofrece a veces a pacientes con disfagia persistente y dilatación esofágica significativa.