- Técnica de colpopexia sacra abdominal
- ¿Por qué corregir todos los defectos a la vez?
Una variedad de afecciones clínicas pueden sugerir un abordaje abdominal para procedimientos de prolapso de bóveda vaginal.
Estos incluyen, entre otros,:
- intentos vaginales previos fallidos
- necesidad obligatoria de acceso anexial
- vagina marcadamente escorzada
- limitaciones arquitectónicas óseas pélvicas
- alto riesgo de fallo quirúrgico (por ejemplo, atletismo, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastorno congénito del tejido conjuntivo)
- deseo de preservación uterina
En la Parte 1 (noviembre de 2005) de este artículo de 2 partes, revisamos las técnicas vaginales más utilizadas y las más nuevas. La parte 2 se centra en el abordaje abdominal y compara los abordajes vaginales y abdominales.
Suspensión de ligamento uterosacral alto
La técnica quirúrgica para este procedimiento para prolapso de bóveda vaginal leve a moderado (estadio I o II), utilizando un abordaje vaginal, se describió en la Parte 1, en la edición de noviembre de OBG Management. La reparación abdominal implica los mismos conceptos; al igual que el enfoque vaginal, es aplicable solo a la paciente con prolapso de bóveda de leve a moderado. Será menos exitoso si se realiza para abordar el prolapso completo de la bóveda.
Técnica
Identificar y etiquetar los restos de la uterosacral ligamentos a nivel de la isquiática espinas. Una vez identificados y aislados los uréteres, aborde el enterocele borrando el callejón sin salida a través de la culdoplastia de Halban o la culdoplastia abdominal de McCall.
Abrir el peritoneo sobre el ápice vaginal y recortarlo hasta el nivel de la fascia endopélvica de la pared vaginal. Después de extirpar el peritoneo redundante del ápice vaginal, identificar y volver a aproximar la fascia pubocervical de la pared vaginal anterior y la fascia rectovaginal de la pared vaginal posterior utilizando una sutura no absorbible interrumpida o en funcionamiento.
Luego use suturas no absorbibles para suspender cada esquina de la vagina prolapsada de su respectivo ligamento uterosacral ipsilateral.
Colpopexia sacra abdominal
La colpopexia sacra abdominal fue popularizada por primera vez por Addison y Timmons en la década de 1980, y es el estándar abdominal de reparación de prolapso apical debido a su durabilidad a largo plazo.
La colpopexia sacra abdominal se puede realizar con o sin extirpación uterina. Cuando se realiza una histerectomía de forma concomitante, algunos cirujanos prefieren un abordaje supracervical, siempre que no haya antecedentes de displasia cervical, ya que, teóricamente, el muñón cervical sirve como un punto de fijación firme y sustancial para la malla sintética que se utilizará para realizar la reparación. Esto a su vez puede disminuir la probabilidad de erosión de la malla postoperatoria.
Técnica
Reflejar el colon sigmoide en la medida de lo posible en la pelvis lateral izquierda para exponer el promontorio sacro. Si aún no se ha hecho, libere todas las adherencias entre el colon y el peritoneo pélvico para movilizar completamente el colon y permitir su máxima retracción fuera del campo pélvico antes de hacer la incisión peritoneal.
También es importante identificar todas las estructuras en riesgo durante esta parte del procedimiento, a saber, los vasos ilíacos comunes, los uréteres y la arteria y vena sacra media. La vena ilíaca común izquierda es media a la arteria ilíaca común izquierda y es particularmente susceptible a lesiones durante esta fase del procedimiento.
Hacer una incisión longitudinal en el peritoneo que cubre el promontorio sacro y extenderlo aproximadamente 6 cm desde el promontorio dorsalmente hasta el callejón sin salida, abriendo el espacio retrorrectal (FIGURA 1, ARRIBA). Usando una fina pinza de amígdalas y cauterización, diseccione muy suavemente el tejido filmoso retroareolar que recubre el ligamento longitudinal anterior lejos de S1 en capas delgadas hasta que el periostio blanco del ligamento longitudinal anterior que recubre S1 quede claramente expuesto. Ahora es muy fácil visualizar el curso de la arteria sacra media y la vena. Con estos vasos bajo visualización directa, coloque 2 suturas permanentes #0 a través del periostio de S1.
No intente colocar estas suturas más profundamente en el espacio presacral que el cuerpo vertebral S1, de lo contrario, puede producirse sangrado incontrolable y potencialmente mortal.
Si no hay útero, inserte una sonda como un calibrador anastomótico de extremo a extremo o un retractor Harrington de mano en la vagina y extiéndalo, alargando y elevando el cilindro vaginal. Ahora es mucho más fácil identificar la interfaz entre la vejiga y la vagina antes de hacer la incisión peritoneal.
Si la interfaz permanece indistinta, inserte 150 cc de solución salina en la vejiga para delinear sus límites. Luego, eleve e incise el peritoneo vesicouterino que cubre la unión entre la vejiga y el ápice vaginal; esto proporciona acceso al espacio vesicocervical. Diseccione la vejiga de la pared vaginal anterior en dirección caudal hasta que se pueda identificar la fascia pubocervical. No diseccione el peritoneo sobre la pared vaginal posterior, sino déjelo intacto.