Hagop Kantarjian está preocupado por los altos precios de las inmunoterapias y otros medicamentos contra el cáncer, y está siendo todo menos callado al respecto.
En mayo de 2013, Kantarjian y otros 120 médicos e investigadores publicaron un comentario en la revista Blood, pidiendo precios más bajos de los medicamentos. Al año siguiente, Kantarjian fue el autor principal del artículo «High Cancer Drug Prices in the United States: Reasons and Proposed Solutions», publicado en el Journal of Oncology Practice.
«Es nuestra obligación como médicos oncólogos evitar que los pacientes sufran daños e injusticias», dice Kantarjian, oncólogo médico del Departamento de Leucemia del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, en Houston. «Si los altos precios hacen que los medicamentos sean inasequibles e inaccesibles, causando daños, entonces deberíamos hacer algo.»
Entonces, Kantarjian es.
Frustrado por la falta de movimiento en los precios de los medicamentos contra el cáncer hasta el momento, el médico y algunos de sus colegas han apoyado una petición en línea impulsada por los pacientes (http://chn.ge/1DCWT1M) pidiendo al Congreso que otorgue al gobierno, a los pacientes y a otras partes interesadas más poder a la hora de negociar los precios de los medicamentos contra el cáncer.
Actualmente, los precios son establecidos por las empresas que fabrican los medicamentos. Si bien los fabricantes de medicamentos sostienen que sus precios reflejan el valor de sus inmunoterapias, así como una inversión continua en investigación dirigida a crear nuevos medicamentos contra el cáncer, señalan que están facilitando que algunos puedan pagar los medicamentos a través de programas de asistencia financiera.
En última instancia, Kantarjian y sus colegas quieren precios que mantengan ganancias razonables para las compañías farmacéuticas mientras reflejan el beneficio de un medicamento y, sin embargo, sigan siendo asequibles tanto para los pacientes como para el sistema de atención médica.
Pero, ¿quién debe decidir qué constituye «razonable» o «asequible» y cómo? Personas de todos los rincones del mundo de la oncología están trabajando para responder a esas preguntas. Los investigadores están realizando análisis de costo-beneficio, las organizaciones de oncología están ofreciendo asesoramiento y los pacientes están siendo encuestados sobre su capacidad para mantenerse al día con los precios.
Para tener éxito,» tenemos que reconocer que debe haber un límite superior a cuánto podemos pagar, como sociedad, para tratar a cada paciente individual con cáncer», dice Leonard Saltz, oncólogo médico del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, quien ha estado muy involucrado en el debate sobre los precios de los medicamentos contra el cáncer. «Todos tenemos que estar dispuestos a discutir lo que podría ser.»
HAGOP KANTARJIAN, que se muestra en el trabajo en el MD Anderson Cancer Center, quiere que los pacientes, los médicos y el gobierno tengan un papel en la fijación de los precios de los medicamentos contra el cáncer. FOTO DE F. CARTER SMITH
El costo de la Inmunoterapia
Desde el año 2000, el precio promedio de los nuevos medicamentos para el cáncer ha aumentado de entre 5 5,000 y 1 10,000 por año a más de 1 120,000 por año, mientras que el ingreso promedio del hogar para una familia de cuatro personas se ha reducido en un 8 por ciento en la última década a 5 52,000, dicen Kantarjian y sus colegas. De hecho, de los 12 nuevos tratamientos oncológicos aprobados en 2012, 11 tuvieron un precio superior a los 1 100,000 por un año de tratamiento, informó Kantarjian en su comentario en Sangre.
«Incluso los pacientes con seguro tienen gastos de bolsillo del 20 al 25 por ciento», afirma la petición. «Esto podría obligar a muchas familias a decidir si pagar 2 25,000 al año por un medicamento contra el cáncer, aproximadamente la mitad de los ingresos del hogar, o renunciar al tratamiento para ahorrar dinero para otras necesidades.»
Los precios de las inmunoterapias se están convirtiendo en una parte cada vez más importante de la ecuación, ya que los EE. La Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado cinco de estos medicamentos, incluidos Opdivo (nivolumab), Yervoy (ipilimumab) y Keytruda (pembrolizumab), en los últimos años, y hay más en preparación. Con el tiempo, algunos de estos pueden usarse como parte de regímenes combinados más caros.
Los costos y ventas de medicamentos oncológicos e inmunoterapéuticos están aumentando más rápidamente que otros sectores biofarmacéuticos, señala Saltz. Al prever la transformación de algunos cánceres en afecciones crónicas, el analista de Citigroup Andrew Baum espera que los ingresos por inmunoterapia alcancen los 3 35 mil millones en 10 años.
Aunque estos nuevos tratamientos podrían cambiar radicalmente el mercado de la oncología, todavía existe la duda de si, en última instancia, disminuirán o aumentarán el costo del tratamiento del cáncer.
Opdivo, aprobado para melanoma y cáncer de pulmón, tiene un precio de 1 12,500 al mes, o aproximadamente 1 150,000 por un año de tratamiento; los pacientes toman el medicamento hasta la progresión de la enfermedad o la toxicidad inaceptable. Keytruda, aprobado para el tratamiento del melanoma metastásico, costará aproximadamente lo mismo.
Yervoy, aprobado en 2011 para pacientes con melanoma avanzado ya sea tratado previamente o recién diagnosticado, cuesta 1 130,000 por un curso de 12 semanas, y algunos pacientes toman más de un curso.
Provenge (sipuleucel-T), una serie de tres vacunas de inmunoterapia aprobadas en 2010 en función de su capacidad en un ensayo clínico para mejorar la mediana de supervivencia general de los hombres con cáncer de próstata avanzado en 4,1 meses, tiene un precio de 9 93,000 por paciente.
Es probable que el establecimiento de estos precios apoye la fijación de precios similares para dichos medicamentos aprobados en el futuro, según Daniel M. Geynisman, del Departamento de Oncología Médica del Centro Oncológico Fox Chase en Filadelfia, y sus colegas en una revisión de 2014 de estudios sobre la rentabilidad de las inmunoterapias contra el cáncer.
«Una táctica común de las compañías farmacéuticas es comparar los precios de los nuevos oncológicos con los de los productos existentes y establecer el precio a un nivel que sea al menos tan alto como el producto de la competencia de mayor precio», escribieron.
Merck y Dendreon, al menos en parte, confiaron en esa estrategia.
» Al fijar el precio de Keytruda, consideramos a fondo el valor clínico único de esta terapia innovadora en melanoma avanzado, los posibles usos futuros en otros cánceres y nuestro compromiso de acceso», dice Frank Clyburn, presidente de Merck Oncology. «El costo de Keytruda también es consistente con otros medicamentos oncológicos innovadores, incluido el estándar de atención en melanoma avanzado.»
Dendreon consideró los millones de dólares gastados en el desarrollo de Provenge y en la búsqueda de su aprobación por la FDA; el costo sustancial de fabricación de la terapia, que no puede producirse en masa porque incorpora las células sanguíneas de cada paciente individual, y su relación beneficio-riesgo. «El precio de Provenge, junto con el perfil de eficacia y seguridad de la terapia, creó un costo por AVAC (año de vida ajustado por calidad) que estaba en línea con la mayoría de las otras terapias disponibles y más bajo que muchas», dice el Gerente general de Dendreon, Jim Caggiano.
Asimismo, Bristol-Myers Squibb consideró una serie de cuestiones cuando estableció los precios de Opdivo y Yervoy, «incluido el valor que brindan a los pacientes y a la sociedad, la innovación científica que representan y la inversión necesaria para continuar investigando y desarrollando medicamentos innovadores en nuestra cartera», dice un portavoz de la compañía. «Como empresa, somos sensibles a las preocupaciones sobre el aumento de los costos de la atención médica, incluidos los productos farmacéuticos, y la importancia del acceso continuo a los medicamentos, al tiempo que reconocemos que siguen existiendo importantes necesidades no satisfechas que requieren el desarrollo continuo de opciones de tratamiento innovadoras.»
¿Cuánto vale?
Las tres compañías ofrecen y / o donan a programas que pueden ayudar a los pacientes a pagar los medicamentos o a obtenerlos de forma gratuita.Reconociendo que poner un valor en dólares a la vida humana es difícil, y que las cifras son discutibles, algunos expertos citan el precio de un año de vida extendida entre 5 50,000 y 6 60,000. Por ejemplo, si un medicamento mejora la duración de la vida entre un 50 y un 90 por ciento por encima de la esperanza de vida o entre seis y 11 meses, podría tener un precio de entre 3 30,000 y 5 50,000. Sin embargo, muchas terapias recientes para el cáncer que ofrecen tales beneficios tienen precios más altos.
En su reciente revisión, Geynisman y sus coautores encontraron que, si bien la rentabilidad de muchas inmunoterapias aún no se ha estudiado, la mayoría de las que se han analizado tienen altos ratios incrementales de rentabilidad (ICER), lo que significa que sus costos en dólares son altos en relación con los beneficios que ofrecen, cuando se comparan con los costos y beneficios de los tratamientos estándar.
Puntos de conversación
→ EL PRECIO PROMEDIO de un nuevo medicamento para el cáncer es de 1 120,000 por año, y las inmunoterapias no son una excepción. Estos precios pueden ser difíciles de soportar para los pacientes, ya que incluso aquellos con seguro generalmente deben pagar de su bolsillo del 20 al 25 por ciento de esos costos.
→ ALGUNOS oncólogos y organizaciones oncológicas están trabajando para permitir que las partes interesadas, incluidos el gobierno y los pacientes, tengan más voz en lo que cuestan las inmunoterapias contra el cáncer.
Los autores citaron un estudio que encontró que Yervoy, con una disposición a pagar de 1 146,000 por AVAC, fue rentable para el 95 por ciento de los pacientes elegibles en comparación con el mejor cuidado de apoyo; sin embargo, señalaron que el ICER del medicamento es «más alto que los umbrales de rentabilidad comúnmente aceptados.»
Los autores también citaron un estudio que encontró que el tratamiento estándar de Provenge más no era rentable con un ICER de 2 289,964 en comparación con el tratamiento estándar solo.
Con planes en marcha para combinaciones de estos medicamentos con otros, y para su uso extendido en múltiples cánceres, «los gastos generales en estos inhibidores amenazan con ser insostenibles», escribieron Geynisman y sus colegas.
Sin embargo, sugirieron que los precios podrían caer debido a la competencia entre los fabricantes de medicamentos, los ensayos clínicos, como el Protocolo Maestro para el cáncer de pulmón, que estudia una gran cantidad de medicamentos a la vez, los tiempos de desarrollo de medicamentos más cortos debido a los programas de la FDA, como la designación de avance, la identificación de biomarcadores que determinan qué pacientes se beneficiarán de los tratamientos y las posibles reducciones en el número o el tamaño de las dosis, por ejemplo, al determinar si una táctica como la terapia de inhibición de puntos de control debe continuar indefinidamente.
Una cosa es cierta: A medida que los tratamientos de alto costo se conviertan en una práctica estándar y la proporción de recursos de atención médica asignados a estos tratamientos aumente, la rentabilidad de los tratamientos tendrá que ser transparente para los tomadores de decisiones. Y eso incluye a los pacientes, afirman Geynisman y los coautores.
Organizaciones de Oncología que brindan Orientación
«Las preocupaciones de angustia financiera y emocional por el uso de nuevos medicamentos costosos para el cáncer que ofrecen beneficios marginales, especialmente entre pacientes con cánceres incurables, han llevado al Comité sobre la Calidad de la Atención del Cáncer del IOM (Instituto de Medicina) a recomendar a los proveedores que comuniquen información sobre los costos totales y de bolsillo con los pacientes y que promuevan la comunicación temprana de atención médica de apoyo», escribieron.No todos los medicamentos para el cáncer son iguales, y aquellos con mayor valor deberían tener los precios más altos y la cobertura de seguro más completa, sostienen algunos en el ámbito de la atención médica. Los paneles de expertos organizados por la Sociedad Americana de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology, ASCO) se han reunido para evaluar el valor en función de la eficacia comparativa de un medicamento en comparación con las terapias predominantes, teniendo en cuenta la toxicidad y el costo.
Richard Schilsky, director médico de ASCO, explica que » ASCO está tratando de estimular una conversación sobre el valor de la atención del cáncer y proporcionar un marco para guiar la discusión entre médicos y pacientes sobre el valor de las opciones de tratamiento disponibles.»
Merck está abierto a la idea.
«Esta es una iniciativa importante que está llevando a cabo ASCO y todavía está en desarrollo», dijo Clyburn. «Esperamos escuchar los resultados y la orientación cuando estén disponibles.»
El Memorial Sloan Kettering Cancer Center actuó siguiendo el consejo de un comité de sus propios médicos en 2012, cuando decidió no ofrecer un medicamento contra el cáncer dirigido, Zaltrap (ziv — aflibercept), para el cáncer colorrectal, porque su precio superaba los 1 11,000 por un mes de tratamientos y su eficacia y efectos secundarios eran similares a los de Avastin (bevacizumab), disponible a la mitad del precio. Los fabricantes del medicamento, Sanofi y Regeneron, respondieron reduciendo el precio del medicamento a la mitad.
«Si nadie más actúa, los principales centros oncológicos y otros hospitales de investigación deberían hacerlo. El futuro de nuestro sistema de atención médica, y de la atención del cáncer, depende de que usemos sabiamente nuestros limitados recursos», escribieron los doctores Saltz, Peter B. Bach y Robert E. Wittes, en un artículo de opinión del New York Times ese año.
La petición que apoya Kantarjian sugiere una dinámica similar, con los precios de los medicamentos fijados, en efecto, por el comité. La petición pide que se le permita a Medicare negociar lo que paga por los medicamentos contra el cáncer. Una ley de 2003 prohibió a la agencia negociar o fijar precios o establecer una lista de medicamentos cubiertos. Algunos, incluido el Comité Nacional para Preservar el Seguro Social & Medicare, dicen que el cabildeo de los fabricantes de medicamentos ayudó a dar forma a ese resultado.
La petición también sugiere que, después de que un medicamento reciba la aprobación de la FDA, un grupo de partes interesadas, incluidos los pacientes y sus defensores, deben participar en la estimación de un precio de mercado justo, y que el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente, sin fines de lucro y no gubernamental, debe incluir los precios recomendados en sus evaluaciones del valor de los nuevos medicamentos contra el cáncer. Por último, la petición pide a grupos de expertos en cáncer, como la American Society of Clinical oncology (ASCO), que creen pautas para el precio de los medicamentos contra el cáncer en relación con el valor del tratamiento.
Lo son. A mediados de junio, los paneles de expertos convocados por ASCO presentaron una herramienta conceptual de valoración de medicamentos centrada en medir los beneficios para la salud que ofrecen los nuevos tratamientos en comparación con los tratamientos existentes. La herramienta compara el beneficio clínico y la toxicidad de pares de regímenes que se han examinado cara a cara en ensayos clínicos para generar una medición numérica del «beneficio neto para la salud».»El costo de los regímenes de medicamentos se da, pero no se tiene en cuenta en las puntuaciones generales.
Los médicos del Memorial Sloan Kettering Cancer Center también hicieron pública recientemente una herramienta para estimar el valor de los medicamentos, llamada DrugAbacus. Estima los precios justos de mercado sobre la base de los valores relativos que los usuarios atribuyen a la toxicidad, el beneficio clínico y la novedad de los medicamentos en cuestión. Y la Red Nacional Integral del Cáncer, que publica pautas de tratamiento clínico para varios tipos de cáncer, ha comenzado a incluir «bloques de pruebas» que evalúan la asequibilidad de cada régimen.
Las aseguradoras de salud también deben desempeñar un papel en la determinación del valor, según Schilsky.
Actualmente, las aseguradoras pueden pedir a los pacientes que paguen un porcentaje más alto del costo de las inmunoterapias para el cáncer solo porque son medicamentos oncológicos, dice Linda House, presidenta del grupo de defensa de pacientes Cancer Support Community. Pero Schilsky argumenta que el porcentaje que paga un paciente debe basarse en la efectividad de un medicamento, no en lo que trata.
Luchando por mantenerse al día
«El concepto de seguro basado en el valor dicta que si se demuestra que algo es útil y ofrece una mejora sustancial, debe reembolsarse bien con copagos mínimos o nulos», dice. «Si se desarrolla otra terapia que es marginalmente beneficiosa, no produce mejoras importantes o está asociada con una toxicidad significativa, entonces puede obtener la aprobación regulatoria, pero el reembolso puede ser de un nivel más bajo o puede tener un copago más alto.»Es probable que los pacientes aprecien cualquier cambio que les permita recibir terapias efectivas sin muchos gastos de bolsillo. Por el momento, ese tipo de equilibrio no siempre es fácil de conseguir.
Aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes con cáncer informaron en 2006 que habían gastado todos sus ahorros, o la mayoría de ese dinero, en su atención médica, según el artículo de Bach, Saltz y Wittes del New York Times. Un estudio de 2011 mostró que el 2 por ciento de los pacientes con cáncer se encontraron en bancarrota debido a esos gastos, escribieron los médicos.
Mientras tanto, una encuesta reciente de la Comunidad de Apoyo al Cáncer con sede en Washington, D. C., una organización internacional sin fines de lucro, encontró que aún más pacientes con cáncer o en remisión, casi dos de cada cinco en un estudio de aproximadamente 500, estaban preocupados por la perspectiva de quebrarse a sí mismos o a sus familias como resultado de los gastos del tratamiento del cáncer. Aunque a los encuestados no se les preguntó si habían sido tratados con inmunoterapia, los resultados de la encuesta se pueden extrapolar a cualquier paciente con cáncer que se enfrente a una intervención de alto costo, dice House.
De los encuestados en la encuesta de la Comunidad de Apoyo al Cáncer, en su mayoría mujeres aseguradas con cáncer de mama, casi la mitad (47,7 por ciento) dijo que había pagado más por su tratamiento en los últimos 12 meses, atribuyendo esos costos adicionales a las primas de seguro (61,2 por ciento), deducibles (46,7 por ciento) y copagos de tratamiento (45,8 por ciento).
Una serie de entrevistas en video que acompañaron al informe mostraron a los pacientes de cáncer que discutían la dificultad de cubrir los gastos de bolsillo y las compensaciones que se habían visto obligados a hacer, como elegir médicos en base a copagos, reducir los alimentos o las actividades, incluida la educación, para ahorrar dinero, y aislarse de los miembros de la familia.
» Incluso si muero de hambre, no dejaré ir mi seguro. Esa es mi vida», dijo una mujer identificada como Mary de Culver City, California.
Un médico citado en el video, John D. Sprandio, Sr., especialista en hematología y oncología con sede en Filadelfia, dijo que dos de sus pacientes habían elegido recientemente no someterse a terapia debido a los costos.
«Las personas están tomando decisiones como los consumidores», dijo, » en una situación en la que los riesgos clínicos y el sufrimiento potencial de los pacientes son sustanciales.»
Clyburn dijo que Merck está sintonizado con ese problema.
«Si bien reconocemos que el papel más importante que podemos desempeñar es la entrega de medicamentos oncológicos innovadores, también somos muy conscientes de que pagar por medicamentos innovadores puede ser un desafío para los gobiernos, los contribuyentes y las personas con cáncer», dice.
» Compartimos la responsabilidad de garantizar que las personas que más necesitan estos medicamentos tengan acceso a ellos, y estamos comprometidos a trabajar con toda la comunidad oncológica para ayudar a las personas con cáncer y a sus cuidadores a navegar mejor su viaje. También es por eso que invertimos no solo en el desarrollo continuo de nuestros medicamentos, sino también en los muchos programas y servicios de apoyo para ayudar a garantizar que las personas a las que se receta Keytruda tengan acceso a nuestros medicamentos.»
Jennifer Kelly Shepphird, Ph. D., y Tony Hagen contribuyeron a este artículo.
Controlar sus costos
Para aquellos interesados en la inmunoterapia pero preocupados por los costos, puede haber ayuda financiera disponible. Aquí hay algunos recursos:
> Comunidad de Apoyo para el Cáncer
La Comunidad de Apoyo para el Cáncer puede ayudar a los pacientes a decidir si toman medicamentos inmunoterapéuticos y dirigirlos a organizaciones que pueden ayudar a pagar estos medicamentos. Llame al 888-793-9355.El soporte de acceso de BMS puede ayudar a los pacientes a comprender y navegar por su cobertura de seguro para el tratamiento del cáncer o apelar las decisiones de los pagadores de no proporcionar cobertura. También puede derivar a pacientes a fundaciones caritativas independientes que pueden proporcionar apoyo financiero, incluida la Fundación de Asistencia al Paciente Bristol-Myers Squibb, una organización caritativa que proporciona medicamentos gratuitos a pacientes elegibles sin seguro que tienen dificultades financieras establecidas. Puede obtener más información llamando al 800-861-0048 o visitando BMSAccessSupport.com.
>Merck
El programa de copago de BMS ayuda a los pacientes elegibles con seguro comercial a los que se les ha recetado Opdivo o Yervoy con sus copagos o costos de coseguro. Se puede obtener información adicional llamando al 800-861-0048 o visitando BMSAccessSupport. com. El Programa de Asistencia al Paciente de Merck puede proporcionar Keytruda gratis a pacientes estadounidenses que no tienen cobertura de seguro, cuyo seguro no cubre el medicamento o que de otro modo no pueden pagar. Los pacientes pueden calificar si tienen un ingreso familiar de $58,350 o menos para los individuos, $78,650 o menos para parejas o $119,250 o menos para una familia de cuatro.
> Dendreon
El Programa de acceso de Merck proporciona asistencia de reembolso para algunos pacientes con Keytruda recetado, lo que ayuda a los pacientes a comprender y navegar por su cobertura de seguro para el medicamento. El programa puede ayudar a responder preguntas sobre cobertura de seguro, autorización previa, apelaciones de seguros y asistencia directa al paciente, incluida la manutención de copagos para pacientes elegibles. Este programa también puede ofrecer información sobre fundaciones independientes de asistencia al copago a las que Merck dona, que brindan asistencia financiera a pacientes elegibles que no pueden pagar sus obligaciones de compartir costos. Cada fundación independiente tiene sus propios criterios de elegibilidad y proceso de solicitud independientes. Más información está disponible llamando a la 855-257-3932 o visitar merckaccessprogram-keytruda.com.Dendreon Proporcionan programa ofrece asistencia financiera para los pacientes que tienen seguro comercial. Los pacientes que deseen solicitar este programa deben llamar a Dendreon ON Call al 877-336-3736. Un coordinador de reembolsos proporcionará información del programa a los pacientes o a sus proveedores, y ayudará con el proceso de solicitud.