Resumen
La carbamazepina es un medicamento antiepiléptico que puede causar convulsiones en sobredosis. En ciertas poblaciones de pacientes, esto puede diagnosticarse erróneamente como un trastorno convulsivo. Describimos un caso de una mujer de 20 meses de edad que presentó fiebre y actividad similar a convulsiones y que inicialmente se pensó que tenía convulsiones febriles complejas. La información histórica adicional llevó a verificar el nivel de carbamazepina, que se encontró que era de 29 mcg / ml (rango terapéutico de 4-12 mcg/ml). Sus niveles de carbamazepina bajaron con carbón activado multidosis. Su condición mejoró y fue dada de alta sin evidencia de secuelas neurológicas permanentes. Este caso ilustra que la exposición xenobiótica a menudo debe considerarse, incluso si no hay pistas históricas, ya que a menudo pueden presentarse como otras condiciones que conducen a un diagnóstico erróneo y un tratamiento tardío.
1. Introducción
La carbamazepina (CBZ), conocida con el nombre de marca Tegretol, es un compuesto de iminostilbeno. Se utiliza en el manejo de trastornos convulsivos, neuralgia del trigémino y enfermedades psiquiátricas, como el trastorno bipolar y los síndromes de dolor . Debido a sus propiedades farmacológicas, la carbamazepina puede ser potencialmente mortal en caso de sobredosis.
La carbamazepina funciona por inhibición de los canales de sodio e interferencia con el metabolismo del glutamato. Como resultado de esto, la CBZ tiene propiedades cardiotóxicas y tiene efectos significativos en el SNC. En la población pediátrica, donde la ingestión accidental y la incapacidad de verbalizar los eventos pueden nublar el diagnóstico clínico, es especialmente peligroso debido a su umbral más bajo de toxicidad . Presentamos aquí un caso de un niño de 20 meses que presenta estado epiléptico debido a toxicidad por carbamazepina.
2. Caso
Una mujer de 20 meses de edad, previamente sana, fue llevada al departamento de emergencias debido a la aparición aguda de un estado mental alterado. La madre había observado que la paciente también presentaba episodios de flexión y extensión de las extremidades superiores. Luego, en el departamento de urgencias, se observó que el paciente tenía actividad convulsiva tónica clónica, que respondía al lorazepam.
El paciente estaba febril a 104,5 F y taquicárdico a 160 lpm, tenía una presión arterial de 111/76 y respiraba 25 respiraciones/minuto con una saturación de oxígeno del 100% en AR. Se observó que el paciente estaba aletargado, con pupilas de 2 mm de tamaño, lentamente reactivas, bilateralmente. Neurológicamente, se observó que el paciente presentaba disminución del tono, de la mirada de la línea media y sin asimetría facial. No respondía a estímulos nocivos. Se observó que los reflejos tendinosos profundos eran 3 + bilateralmente en las extremidades superiores e inferiores. El análisis de sangre inicial del paciente fue notable por hipopotasemia (2,6 meq/L), acidosis metabólica y lactato elevado de 6 mmol/L. El paciente continuó teniendo convulsiones focales no controladas por lorazepam.
El paciente fue ingresado posteriormente en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Se llevó a cabo un estudio exhaustivo. El paciente recibió tratamiento empírico por infección grave. Su análisis fue notable por cultivos de sangre negativos, análisis de líquido cefalorraquídeo y tomografía computarizada negativa de la cabeza y radiografía de tórax normal.
Durante su estancia en la UCIP, la madre de la paciente finalmente reveló que a su otra hija se le recetó carbamazepina y que se encontró que faltaban algunas píldoras. Un nivel de CBZ fue enviado por el equipo primario y se observó que estaba elevado a 29 mcg/ml. Se inició el uso de carbón activado multidosis (MDAC).
Dos días después del inicio del MDAC, los niveles de CBZ repetidos del paciente fueron de 20, 11 y <2 mcg/ml. El paciente fue desentubado después, sin más episodios de actividad convulsiva. El paciente no tenía deficiencia neurológica residual y finalmente fue dado de alta en casa.
3. Discusión
Este fue un caso de intoxicación accidental con carbamazepina en un niño de 20 meses de edad que resultó en estado epiléptico que inicialmente se diagnosticó erróneamente como crisis febriles complejas. La intoxicación no alimentaria no intencional / accidental en niños <5 años de edad se describe mejor con el término ingestión exploratoria. Esto surge del aumento de la curiosidad y el sentido de independencia que un niño comienza a ganar a medida que crece. Por lo general, hay un componente ambiental para aumentar el riesgo de ingestión, como un almacenamiento deficiente con fácil acceso. A menudo, la subestimación de la capacidad física de un niño juega un papel importante en las prácticas de almacenamiento deficientes .
La ingestión de > 10 mg / kg de CBZ generalmente produce niveles supraterapéuticos. En caso de sobredosis, la carbamazepina afecta principalmente al sistema nervioso central. A niveles séricos más bajos, los pacientes presentarán inicialmente nistagmo, midriasis y taquicardia. A niveles más altos, los pacientes pueden desarrollar mioclonía e hipertermia, volverse significativamente más letárgicos y desarrollar convulsiones, con progresión a coma y paro respiratorio . Aunque la correlación entre los síntomas clínicos y los niveles séricos es escasa, las concentraciones séricas tóxicas típicas son >20 mg/L, con cardiotoxicidad más común a >40 mg/L, pero en niños, las concentraciones séricas más bajas pueden provocar toxicidad grave .
Debido a su similitud estructural con los antidepresivos tricíclicos, la CBZ tiene propiedades cardiotóxicas significativas de bloqueo de canales de sodio y bloqueo de canales de potasio, así como efectos anticolinérgicos. Puede causar ensanchamiento del QRS y prolongación del QTc como se manifiesta en el electrocardiograma, predisponiendo a arritmias fatales. Los informes de casos señalan que el ensanchamiento del QRS a menudo es transitorio y puede no tener consecuencias clínicas . Se recomienda la monitorización cardiaca en pacientes que presenten toxicidad grave.
El metabolismo de la CBZ se produce principalmente por el CYP3A4, creando el metabolito activo carbamazepina-10,11-epóxido. Este metabolito activo tiene una vida media más larga y se cree que contribuye a la toxicidad. Este hecho explica potencialmente la falta de correlación entre los niveles de CBZ y los síntomas clínicos .
En el uso crónico, la CBZ se ha asociado con supresión de médula ósea, hepatitis, miocardiopatía, enfermedad renal y un mayor riesgo de síndrome de Stevens–Johnson . Los efectos adversos se notifican con más frecuencia en el uso crónico, con un tiempo de inicio dentro de los 6 meses de tratamiento . En toxicidad aguda, los pacientes presentan toxicidad para el sistema nervioso central, cardiotoxicidad y efectos anticolinérgicos.
El tratamiento de la toxicidad por CBZ es principalmente de apoyo. Las vías respiratorias y la respiración deben abordarse según sea necesario, incluida la intubación si es necesario. Se deben administrar líquidos intravenosos y vasopresores al principio de la hipotensión. Se debe considerar la descontaminación en el entorno agudo, y el carbón activado multidosis es eficaz para prevenir la recirculación enterohepática de CBZ. Esto puede ayudar a reducir la semivida de eliminación, acelerando efectivamente el tiempo que tarda un paciente en disminuir la carga de CBZ. Por lo tanto, a menudo se recomienda si no hay contraindicaciones .
4. Conclusiones
En niños, siempre se debe considerar la ingestión accidental de xenobióticos. En los pacientes pediátricos que presentan un estado epiléptico de nueva aparición, se debe obtener una historia clínica detallada que incluya los medicamentos disponibles en el hogar. En niños pequeños, incluso en ausencia de antecedentes que sugieran exposición xenobiótica, el envenenamiento accidental debe permanecer en el diferencial. No hacerlo puede llevar a un diagnóstico erróneo y a un retraso en el tratamiento. La sobredosis de carbamazepina puede dar lugar a toxicidad potencialmente mortal, secundaria a cardiotoxicidad y toxicidad en el SNC, que puede enmascararse como convulsiones febriles complejas, como en el paciente que se presenta aquí. La identificación temprana requiere una intervención y un tratamiento rápidos y conducirá a mejores resultados para los pacientes.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.