Tratamiento de la Candidiasis Vulvovaginal Recurrente

Tratamiento

Aún no se ha definido el tratamiento óptimo para la candidiasis vulvovaginal recurrente (Tabla 2). En consecuencia, el tratamiento debe individualizarse en función de una comparación de la eficacia, la conveniencia, los posibles efectos secundarios y el costo.

Si un paciente tiene recidivas poco frecuentes, el régimen más simple y rentable implica el autodiagnóstico y el inicio temprano de la terapia tópica. En un estudio prospectivo aleatorizado, abierto y cruzado en 23 mujeres con candidiasis vulvovaginal recidivante comprobada, se examinó la eficacia y el costo beneficio de la profilaxis mensual en comparación con el autotratamiento empírico al inicio de los síntomas.17 Pacientes fueron aleatorizados para recibir una dosis de 500 mg de clotrimazol intravaginal cada mes con la menstruación durante seis meses o una dosis de 500 mg de clotrimazol intravaginal al inicio de los síntomas. Después de seis meses, los pacientes fueron cambiados (crossover) al otro régimen.

En este estudio, 17 50 episodios de vaginitis sintomática (2.2 episodios por paciente) con el régimen profiláctico y 86 episodios (3,7 episodios por paciente) con el tratamiento empírico. Durante el período profiláctico, las mujeres utilizaron un promedio de 7,3 dosis de clotrimazol, en comparación con 3,6 dosis durante el período de tratamiento empírico. Cuando se les preguntó sobre su preferencia personal, casi el 75 por ciento de las mujeres prefirieron el régimen empírico. Los autores del estudio concluyeron que, aunque la terapia profiláctica con clotrimazol perimenstrual puede reducir el número de episodios sintomáticos, el autotratamiento empírico es más rentable y aceptable para los pacientes. Los problemas con el régimen empírico incluyen el uso inadecuado y un retraso en el diagnóstico si la paciente no tiene candidiasis vaginal. Además, el troche de 500 mg de clotrimazol ya no está disponible.

Si una mujer con un diagnóstico establecido de candidiasis vulvovaginal recurrente no responde a un imidazol, infección con un no– C resistente. pueden estar presentes especies de albicans. La crema vaginal de terconazol (Terazol) es el agente de elección cuando se sospecha una infección con una especie que no sea C. albicans. La potente interferencia de este agente con las isoenzimas del citocromo P450 hace que C. tropicalis y C. glabrata sean más susceptibles al tratamiento.

Tras el tratamiento del episodio agudo de candidiasis vulvovaginal recurrente, es esencial la profilaxis posterior o la terapia de mantenimiento. En un ensayo clínico, las mujeres con antecedentes de candidiasis vulvovaginal recidivante fueron aleatorizadas para recibir 400 mg de ketoconazol durante 14 días o clotrimazol en forma de supositorios vaginales de 100 mg durante siete días.18 Una semana después del tratamiento, la tasa de curación clínica fue superior al 80% en ambos grupos. Dos meses después del tratamiento, en ausencia de cualquier terapia de mantenimiento, el 53 por ciento de las mujeres en el grupo de tratamiento con ketoconazol y el 63 por ciento de las del grupo de tratamiento con clotrimazol tuvieron recidivas.

Se han estudiado varios regímenes de mantenimiento. En un ensayo clínico, 74 mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente fueron tratadas por un episodio agudo con 400 mg de ketoconazol al día durante 14 días.19 Las mujeres fueron aleatorizadas para recibir uno de tres tratamientos: placebo, 400 mg de ketoconazol administrados por vía oral durante cinco días después de la menstruación durante seis meses, o 100 mg de ketoconazol administrados por vía oral cada día durante seis meses. Las tasas de recidiva a seis meses fueron de 71 por ciento para el grupo de placebo, 29 por ciento para el grupo de régimen cíclico y 5 por ciento para el grupo de régimen diario.

La terapia de mantenimiento debe administrarse con la frecuencia suficiente para evitar el rebrote vaginal, pero el intervalo de dosificación óptimo no está claro. Un estudio sugirió que la administración semanal de crema vaginal de terconazol al 0,8 por ciento es casi tan efectiva como el tratamiento diario con ketoconazol.20 Se ha observado una eficacia similar para el tratamiento intravaginal dos veces por semana con 200 mg de clotrimazol.21

Se ha demostrado que una dosis mensual de 150 mg de fluconazol administrado por vía oral reduce la incidencia de recurrencias en un 50%.22 También se ha encontrado que el itraconazol, en una dosis de 200 mg23 o 400 mg24 administrados por vía oral una vez al mes, disminuye la tasa de recurrencia en aproximadamente un 50 por ciento. El ácido bórico, administrado en un supositorio vaginal de 600 mg dos veces al día durante dos semanas y luego diariamente durante la menstruación, ha sido eficaz en el tratamiento de mujeres con infección resistente.3 Sin embargo, el uso de ácido bórico está limitado por una irritación local significativa y la posibilidad de intoxicación.25

En base a los hallazgos del estudio, ketoconazol (Nizoral) administrado por vía oral una vez al día, clotrimazol (Gyne-Lotrimin) administrado por vía intravaginal dos veces a la semana, terconazol administrado por vía intravaginal una vez a la semana y fluconazol (Diflucan) o itraconazol (Sporanox) administrado por vía oral una vez al mes han sido relativamente eficaces para reducir la tasa de recurrencia de la candidiasis vulvovaginal.

La mayoría de los estudios recomiendan profilaxis durante seis meses. Entonces la mujer es reevaluada. Muchas mujeres tienen recurrencias una vez que se suspende la profilaxis. Por lo tanto, es posible que necesiten seguir tomando medicamentos por un período más largo.

Se debe considerar el gasto de cada régimen. Los costos indicados en la Tabla 2 no incluyen los gastos asociados con la disminución de la productividad laboral, la pérdida de días de trabajo, el monitoreo de toxicidad o las visitas al consultorio.

Un estudio cruzado de 1992 evaluó la asociación entre la ingestión diaria de yogur que contiene Lactobacillus acidophilus y la prevención de la candidiasis vulvovaginal recurrente.A 26 mujeres se les asignó una dieta sin yogur o una dieta que contenía yogur. Aunque solo 13 de 21 mujeres completaron el protocolo, las mujeres que ingirieron yogur tuvieron una reducción de la infección de tres veces. Los autores del estudio concluyeron que la ingestión diaria de 8 onzas de yogur que contenía L. acidophilus disminuyó la tasa de infección por candida. Un segundo estudio no mostró diferencias en las tasas de infección entre las mujeres que ingirieron yogur pasteurizado y las mujeres que ingirieron yogur que contenía L. acidophilus.27 Se necesitan pruebas adicionales antes de que se puedan hacer recomendaciones de gestión.

Además del costo, otros factores pueden determinar el régimen más apropiado. Las tasas de cumplimiento son mayores para los medicamentos que se toman por vía oral en lugar de por vía intravaginal. Sin embargo, el potencial de toxicidad sistémica e interacciones medicamentosas es mayor con medicamentos administrados por vía oral.

Los efectos secundarios gastrointestinales se producen en el 15% de los pacientes tratados con agentes antifúngicos administrados por vía oral.28 Además, se ha observado toxicidad hepática en una de las 15.000 personas tratadas con ketoconazol administrado por vía oral.29 Aunque la terapia con clotrimazol puede causar molestias locales, se asocia con menos frecuencia con toxicidad sistémica (el dolor de cabeza ocurre en el 9 por ciento de los receptores y el dolor abdominal es un problema en el 3 por ciento de los receptores).30

En comparación con ketoconazol, es menos probable que el fluconazol sea tóxico. Debido a que el fluconazol se administra por vía oral, el cumplimiento del tratamiento es mejor que con el clotrimazol, que se administra por vía intravaginal. Los pacientes tratados con fluconazol informan dolor de cabeza (12%), dolor abdominal (7%) y náuseas (4%).30

Muchos agentes antimicóticos tienen interacciones significativas con otros medicamentos. Por ejemplo, se han observado interacciones entre fluconazol y warfarina (Coumadin), agentes hipoglucemiantes orales, fenitoína (Dilantin), teofilina y rifampicina (Rifadin).31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).