ARTÍCULO ORIGINAL
Año: 2006 / Volumen: 54 / Número: 1 / Página : 53-56
Tratamiento de la neuralgia del trigémino atípica con descompresión microvascular
Jian Hai, Shi – Ting Li, Qing-Gang Pan
Departamento de Neurocirugía, Hospital Tongji, Universidad Tongji, Shanghai – 200065, China
Dirección de correspondencia:
Jian Hai
Departamento de Neurocirugía, Hospital Tongji, Universidad Tongji, Shanghai-200065
China
Fuente de soporte: Ninguno, Conflicto de intereses: Ninguno
DOI: 10.4103 / 0028-3886.24706
| Resumen |
Objetivo: Explorar los métodos para lograr el alivio del dolor en pacientes con neuralgia del trigémino atípica (NT) mediante descompresión microvascular (DMV). Diseño y configuración del estudio: Estudio retrospectivo de 26 pacientes tratados durante los años 2000 a 2004. Materiales y Métodos: Veintiséis pacientes en los que se identificó la compresión vascular del nervio trigémino mediante angiografía tomográfica por resonancia magnética de alta definición (ATRM) fueron tratados con DMV por NT atípica en nuestro servicio. Las presentaciones clínicas, los hallazgos quirúrgicos y los resultados clínicos se analizaron retrospectivamente. Resultados: En este estudio, solo hubo división trigémino en 2 pacientes (8%) y dos o tres divisiones en los otros 24 pacientes (92%). De primera importancia es el hecho de que en el 46,2% de los pacientes se encontraron varios vasos en conflicto en asociación. La localización de los conflictos alrededor de la circunferencia de la raíz trigémino fue superomedial a la raíz en 53,5%, superolateral en 30,8% e inferior en 15,7%. La DMV para NT atípica resultó en un alivio completo del dolor en 50% de los pacientes con descompresión completa, alivio parcial del dolor en 30,8% y alivio pobre del dolor o recurrencia del dolor en 19,2% de los pacientes sin descompresión completa en el postoperatorio. Conclusiones: La descompresión completa de toda la raíz del trigémino juega un papel importante en el alivio del dolor en pacientes con NT atípica con DMV.
Palabras clave: Neuralgia atípica del trigémino, descompresión microvascular, resonancia magnética, compresión neurovascular.
Cómo citar este artículo:
Hai J, Li ST, Pan QG. Tratamiento de la neuralgia atípica del trigémino con descompresión microvascular. Neurol India 2006;54:53-6
Cómo citar esta URL:
Hai J, Li ST, Pan QG. Tratamiento de la neuralgia atípica del trigémino con descompresión microvascular. Neurol India 2006; 54: 53-6. Disponible en: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2006/54/1/53/24706
| Introducción |  |
la neuralgia del Trigémino (NT) es una de las causas más comunes de dolor facial. Una NT típica se caracteriza por episodios transitorios de dolor lancinante en la distribución del trigémino, a menudo precipitados por irritación mecánica leve de actividades como cepillarse los dientes o masticar asociadas con las zonas desencadenantes. Desde que Dandy teorizó que la compresión vascular del nervio trigémino es responsable de la NT, la descompresión microvascular (DMV) se ha utilizado ampliamente con resultados favorables.,
Aunque las tasas de éxito inmediato de la DMV para el tratamiento de la NT típica son superiores al 90%, se ha notificado que la incidencia de alivio del dolor en pacientes con NT atípica es de solo alrededor del 50%.,, La NT atípica puede compartir características clínicas diferentes de la NT típica. Con el fin de explorar los métodos para lograr el alivio del dolor en pacientes con NT atípica mediante DMV, analizamos retrospectivamente las presentaciones clínicas, los hallazgos quirúrgicos y los resultados clínicos en 26 pacientes con NT atípica. Algunos puntos clave durante los procedimientos de DMV deben considerarse preoperatoriamente e intraoperatoriamente.
| Materiales y Métodos | |
Entre 2000 y 2004, 26 pacientes con NT atípica fueron remitidos a nuestro servicio por DMV. Al ingreso, el mismo neurocirujano verificó y registró detalladamente la historia clínica y el estado clínico de cada paciente, incluida la edad, el sexo, los síntomas, la zona desencadenante, el tratamiento previo, la duración y las características del dolor facial. Toda la información de este estudio se recuperó y analizó retrospectivamente con la aprobación ética de la junta de revisión de nuestro hospital y el consentimiento informado de los pacientes. De estos casos, la edad media fue de 65 años (rango: 49 a 79 años). el 58% eran mujeres y el 42% hombres. el 69% tenía dolor en el lado derecho y el 31% en el izquierdo. La división V 2 o V 3 se vio afectada en el 8% y más de una división en el 92% (distribución V 1,2 en 8 pacientes, V 2,3 en 8 pacientes y V 1, 2, 3 en 8 pacientes). La duración del dolor antes de la DMV fue de 9,1 años en promedio (rango: 7 meses a 30 años). Se muestran las características clínicas de los 26 pacientes .
En esta serie, todos los pacientes fueron resistentes a dosis prolongadas y altas de carbamazapina. 8 (30%) pacientes habían recibido otro tratamiento quirúrgico, como bloqueo por alcohol (1 a 5 veces) y gangliolisis por radiofrecuencia (1 a 2 veces) antes de la DMV. Todos los pacientes con NT atípica deben someterse a una angiografía tomográfica por resonancia magnética (ATRM) preoperatoria. MRTA es un método extremadamente sensible y específico para demostrar la compresión vascular en el nervio trigémino. Una vez que se identificó la compresión vascular del nervio trigémino, se puede abogar por el procedimiento de DMV. En el mismo período, se excluyó de este estudio a dos pacientes con NT atípica sin compresión neurovascular definida por ATRM .
La NT atípica denota un síndrome en el que los pacientes describen dolor unilateral que, aunque se encuentra en una distribución trigémino, es de naturaleza más ardor o dolor sin zona desencadenante definida. Esta incomodidad puede ser continua o casi continua y rara vez responde a cualquiera de los medicamentos antes mencionados., Muchos pacientes sufrían de NT atípica, incluso presentaban entumecimiento facial asociado con pérdida sensorial.
La técnica que utilizamos para la exploración de la fosa posterior fue la misma que se realiza actualmente a través de un enfoque supracerebelar-infratentorial utilizando una técnica pequeña (1.5-3 cm) craneectomía retromastoidea. Esto permitió acceder a toda la raíz del trigémino, desde su salida de la cueva de Meckel hasta la zona de entrada de la raíz del trigémino (REZ). Los detalles técnicos se han descrito en publicaciones anteriores.
Bajo el microscopio fue posible observar toda la raíz del trigémino, desde la cueva de Meckel hasta la REZ en el puente. Se observaron especialmente varios tipos de vasos conflictivos y la ubicación de los conflictos alrededor de la circunferencia de la raíz. Solo se consideró para el estudio el vaso principal en conflicto si había varios en el mismo paciente. Para la DMV, se utilizó esponja de teflón en todos los pacientes. Antes de finalizar la operación, examinamos y registramos el grado de descompresión final como completo o incompleto. La descompresión completa denota que todos los vasos ofensores fueron disecados y se alejaron del nervio trigémino y el teflón fue insertado lo suficiente para mantener los vasos fuera del nervio. La descompresión incompleta se debió generalmente a los siguientes factores: (1) El vaso infractor era una vena petrosal o sus ramas y la adhesión no se podía diseccionar del nervio trigémino. (2) El vaso infractor ubicado en el REZ y emitió varias arterias penetrantes en el tronco encefálico. La esponja de teflón no se pudo insertar lo suficiente en el espacio intermedio limitado. (3) La arteria infractora pasó a través de neurofibras trigéminas.
El resultado de la intervención se calificó de la siguiente manera: El alivio completo de los síntomas, o resultado excelente, se definió como la ausencia de dolor facial; el alivio parcial, o buen resultado, se definió como una reducción del 75 por ciento en el dolor evaluado por el paciente con dosis bajas de medicamentos; El mal resultado se definió como un dolor inferior al 25 por ciento en comparación con el nivel preoperatorio. La media de seguimiento fue de 2,8 años, y los períodos de seguimiento variaron de 3 bocas a 4 años después del procedimiento de DMV.
| Resultados | |
En este estudio, todos los pacientes que inicialmente comenzó con los síntomas característicos de la TN. A medida que la enfermedad progresaba, los pacientes carecían gradualmente de las características típicas de NT y presentaban síndromes atípicos de NT. La duración media de la NT típica a la NT atípica fue de aproximadamente 3 años (intervalo: 6 meses a 8 años) como se muestra en .
Se obtuvieron imágenes satisfactorias de los nervios del trigémino y de los vasos de la fosa posterior con ATRM en todos los casos. La compresión de los vasos arteriales se puede identificar claramente. Sin embargo, los tipos vasculares y los vasos venosos no se pueden evaluar adecuadamente.
Debido a la demostración de compresión neurovascular por ATRM antes de la operación, se encontró conflicto vascular en todos los pacientes. En esta serie, se identificaron uno (o varios) vasos en conflicto: la arteria cerebelosa superior(sola o en asociación con otros vasos en conflicto) en 73.el 1% de los pacientes, la arteria cerebelosa anterior inferior en el 26,9%, una vena incrustada en el nervio en el 42,3%, la arteria basilar en el 7,7%. De primera importancia es el hecho de que en el 46,2% de los pacientes se encontraron varios vasos en conflicto en asociación.
En cuanto a la localización de los conflictos alrededor de la circunferencia de la raíz del trigémino, solo se consideró para el estudio el vaso principal en conflicto si había varios en el mismo paciente. La localización fue superomedial a la raíz en 53,5%, superolateral en 30,8% e inferior en 15,7%.
La DMV para NT atípica resultó en alivio completo del dolor en 50% de los pacientes con descompresión completa, alivio parcial del dolor en 30,8% y alivio pobre del dolor o recurrencia del dolor en 19,2% de los pacientes sin descompresión completa en el postoperatorio. Se logró un alivio significativo del dolor después de la DMV en el 80,8% de todos los pacientes. Es difícil llevar a cabo una descompresión neurovascular completa en algunas condiciones, incluida la compresión de vasos venosos, la compresión de vasos arteriales que irrigan el tronco encefálico, la compresión de vasos mediales o el paso de vasos conflictivos a través de las neurofibras del trigémino. La descompresión adecuada de los vasos arteriales o venosos asociados con el tronco encefálico puede provocar una disfunción nerviosa grave. Los resultados quirúrgicos de los 26 pacientes se muestran en .
La ocurrencia de complicaciones relacionadas con la DMV fue muy baja. En esta serie, solo dos pacientes sufrieron paresia facial transitoria y alteraciones auditivas que se resolvieron de 2 a 4 meses después de la operación.
| Discusión | |
TN es un conocido y trastorno relativamente común, que, en su clásica descripción, cumple varios criterios clínicos. Primero, el dolor se localiza en una o más ramas del nervio trigémino. El dolor tiene un carácter agudo, disparador, lanciante, similar a una «descarga eléctrica»y ocurre como un breve episodio o ataque, que dura varios segundos, con intervalos sin dolor entre los ataques. Los ataques se inician mediante la estimulación de las llamadas «zonas de activación» o pueden comenzar espontáneamente sin provocación obvia. En este estudio, todos los pacientes comenzaron inicialmente con los síntomas de la NT típica. Sin embargo, los pacientes carecieron gradualmente de las características típicas de la NT y presentaron síndromes atípicos de NT con el tiempo. La NT típica y atípica puede presentar dos tipos diferentes de procesos patológicos en la misma enfermedad.
El tratamiento actual generalmente comienza con medicamentos como carbamazepina o fenitoína, que con frecuencia alivian los síntomas. Desafortunadamente, el alivio del dolor puede disminuir con el tiempo y los efectos secundarios pueden requerir la interrupción del medicamento. Muchos pacientes eventualmente requieren una operación para aliviar el dolor. Actualmente se utilizan varios tratamientos quirúrgicos percutáneos para la NT, incluido el bloqueo de alcohol, la gangliolisis por radiofrecuencia y la rizotomía con glicerol. Sin embargo, todos estos procedimientos crean una lesión del nervio trigémino, que ocasionalmente produce anestesia facial o queratitis.
En 1934, Dandy propuso la teoría de compresión neurovascular que da cuenta de la NT. Desde entonces, Gardner y Miklos se acreditan por ser los primeros en descomprimir un nervio trigémino como tratamiento para la NT. Jannetta exploró y popularizó la MVD como un tratamiento eficaz para la NT. Aunque la DMV para la NT típica produjo un alivio significativo del dolor en más de 90% de los pacientes, se notificó una incidencia de alivio del dolor en pacientes con NT atípica de solo alrededor de 50%.,, Se desconoce cómo aumentar las tasas de alivio del dolor en pacientes con NT atípica.
En este estudio, la compresión neurovascular también puede explicar la aparición de NT atípica y el alivio significativo del dolor después de la DMV en el 80,8% de todos los pacientes. A través de la observación intraoperatoria, encontramos que varios vasos en conflicto comprimieron toda la raíz del trigémino en asociación. Jannetta planteó la hipótesis de que la compresión debe estar en el REZ del nervio trigémino para causar la NT. Sin embargo, algunos autores sugirieron que la compresión puede ocurrir en cualquier punto a lo largo del nervio craneal y no solo en REZ. Además, hay pruebas considerables de que cualquier contacto vascular (arteria o vena) puede causar síntomas., Nuestros resultados también mostraron que la descompresión completa a lo largo de toda la raíz del trigémino es muy importante para el alivio del dolor. La ausencia de cualquier vaso infractor podría provocar un fallo quirúrgico inmediato o una recurrencia.
Para lograr el alivio del dolor en pacientes con NT atípica por DMV, creemos que es esencial analizar cuidadosamente las características clínicas y confirmar la presencia de vasos conflictivos utilizando MRTA preoperatorio. La topografía del dolor facial puede estar relacionada con la ubicación de los vasos en conflicto alrededor de la circunferencia de la raíz del trigémino.
Hasta donde sabemos, es difícil llevar a cabo una descompresión neurovascular completa en algunas condiciones, incluida la compresión de vasos venosos, la compresión de vasos arteriales que irrigan el tronco encefálico, la compresión de vasos mediales o el paso de vasos conflictivos a través del nervio trigémino, lo que puede explicar un pobre alivio del dolor o una recurrencia del dolor en pacientes con NT atípica después de la DMV.
Experiencia de este estudio, la DMV temprana debe considerarse la mejor opción de tratamiento para los pacientes con NT atípica, especialmente en los que la duración de los síntomas no supera los 3 años y la compresión neurovascular se ha confirmado mediante ATM regular. Para el caso recurrente después de MVD, se puede abogar por la reoperación si creemos que no se ha logrado una descompresión completa durante el primer procedimiento. Para los pacientes con alivio parcial del dolor postoperatorio, el tratamiento farmacológico continuo puede ser una forma adyuvante. Además, algunos pacientes con recurrencia del dolor o sin alivio del dolor también pueden recurrir a otro tratamiento mínimamente invasivo, como la radiocirugía estereotáctica.
En conclusión, la descompresión completa de toda la raíz del trigémino juega un papel importante en el logro del alivio del dolor en pacientes con NT atípica por DMV.
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