Tratamiento del Carcinoma Indiferenciado Sinonasal con TPF y Quimio-Radiación Concurrente: Reporte de un caso y Revisión de la Literatura

Resumen

El carcinoma indiferenciado sinonasal (SNUC) es una neoplasia maligna poco frecuente, poco diferenciada y agresiva de la cavidad nasal y los senos paranasales reportada por primera vez por Frierson et al. en 1986, con menos de 300 casos conocidos reportados desde entonces. Debido a la rareza y a la naturaleza agresiva de la enfermedad, existe una falta de consenso sobre el manejo óptimo de estos pacientes. Las decisiones de tratamiento se han basado en su mayoría en un pequeño número de series de casos y pueden variar ampliamente de una institución a otra. En esta presentación de caso única, revisamos un caso de carcinoma indiferenciado sinonasal en un joven hispano revisando la literatura sobre una enfermedad rara, con el fin de dilucidar las opciones de tratamiento eficaces para mejorar los resultados futuros. Sobre la base de la revisión de la literatura y de series de casos anteriores, el enfoque de modalidad múltiple debe dar como resultado el mejor resultado posible para esta enfermedad rara y agresiva. En este caso específico de un varón hispano joven con SNUC en estadio IVB, se procedió con TPF neoadyuvante (Docetaxel, cisplatino y fluorouracilo) con resultados efectivos, seguido de Cisplatino y radiación concurrente una vez que el paciente tenía progresión de intervalo y se consideró irresecable. Dada la rareza y complejidad de esta enfermedad, con el tiempo se debe realizar un estudio controlado aleatorizado prospectivo para determinar adecuadamente el modo y la combinación de terapias más eficaces. En este momento, el tratamiento solo puede basarse en series de casos notificados y un pequeño número de estudios retrospectivos, por lo que es importante continuar evaluando los métodos de tratamiento de diferentes instituciones.

© 2019 El(los) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Introducción

El carcinoma sinonasal indiferenciado (SNUC) es una neoplasia maligna poco frecuente, poco diferenciada y agresiva de la cavidad nasal y los senos paranasales notificada por primera vez por Frierson et al. en 1986, con menos de 300 casos conocidos reportados desde entonces . Tiene una incidencia estimada de 0,02 por 100.000 . Debido a la rareza y a la naturaleza agresiva de la enfermedad, existe una falta de consenso sobre el manejo óptimo de estos pacientes. Las decisiones de tratamiento se han basado en su mayoría en un pequeño número de series de casos y pueden variar ampliamente de una institución a otra . En esta presentación de caso única, revisamos un caso de carcinoma indiferenciado sinonasal en un joven hispano revisando la literatura sobre una enfermedad rara, con el fin de dilucidar las opciones de tratamiento eficaces para mejorar los resultados futuros.

Presentación del caso

El Sr. T. V. es un varón de 30 años de edad, de habla hispana, sin antecedentes médicos previos significativos, que inicialmente se presentó en sala de Emergencias con tres semanas de cefaleas orbitales y frontales derechas. Sus síntomas progresaron hasta incluir ptosis del lado derecho, fotofobia, náuseas, vómitos, entumecimiento facial del lado derecho y anosmia intermitente. Se sometió a imágenes en sala de emergencias con una TC de cabeza que fue significativa para una masa sinusal etmoide/esfenoide de 4,7 cm × 4,1 cm × 3,9 cm. El otorrinolaringólogo realizó una biopsia urgente que confirmó una neoplasia maligna pobremente diferenciada con tinción de pankeratina positiva, compatible con carcinoma (Fig. 3). Las células tumorales fueron negativas para marcadores de diferenciación neuroendocrina y diferenciación escamosa. El paciente era p63 y VEB negativo, con hallazgos más consistentes con carcinoma indiferenciado sinonasal. La resonancia magnética cerebral demostró un 5.2 cm AP T2-masa intermedia, potenciadora, restrictiva de la difusión centrada en los senos etmoides con extensión en la cavidad nasal, estenosis de ápices orbitales bilaterales, encapsulado de nervios ópticos bilaterales y efecto de masa en los músculos rectos mediales bilaterales (Fig. 1). Una TC de tórax / abdomen / pelvis fue negativa para enfermedad metastásica. El paciente se clasificó en el IVB, y el caso se discutió posteriormente en una junta tumoral multidisciplinaria dada la naturaleza compleja del caso. Debido a la proximidad de estructuras críticas, el paciente se consideró irresecable en ese momento. Dada la gran carga tumoral y la enfermedad localmente avanzada, se tomó la decisión de proceder con quimioterapia neoadyuvante, con el plan final de resección quirúrgica con quimioterapia y radiación adicionales según fuera necesario. El paciente inició el tratamiento con Docetaxel / Cisplatino / 5 FU (TPF) la misma semana y completó 3 ciclos sin complicaciones. El paciente notó una mejoría clínica significativa en la visión, diplopía y dolores de cabeza durante este período. El cuarto ciclo se completó, pero se administró sin Docetaxel debido a hepatotoxicidad.

La repetición de la resonancia magnética cerebral a finales de agosto de 2018 mostró una disminución del intervalo en el tamaño de la lesión sinonasal descrita anteriormente, que ahora mide aproximadamente 4,2 × 4,1 × 3,2 cm (PA, TR, SI), anteriormente 5 × 4,5 × 4,5 cm (PA, TR, SI). Los aspectos de la lesión de masa habían mejorado significativamente con una disminución de la extensión en la pared orbital medial izquierda, el ápice orbital izquierdo y las células de aire etmoidales posteriores izquierdas y el seno esfenoidal, y había una resolución casi completa del efecto de masa en el nervio óptico izquierdo y los músculos rectos mediales bilaterales (Fig. 2). Desafortunadamente, el paciente regresó a la sala de emergencias a fines de septiembre de 2018 con síntomas de dolor de cabeza asociado con náuseas y vómitos. La cabeza de la TC inicial mostró un aumento leve del intervalo, pero una resonancia magnética en las próximas dos semanas mostró un aumento más sustancial del tamaño del tumor sinonasal con progresión de la extensión del tumor intracraneal que ahora involucra los senos cavernosos y las fosas frontales. El plan neuroquirúrgico inicial para la resección se abortó en el contexto de una progresión tan agresiva observada en las imágenes. Más recientemente, el paciente se inició con quimioterapia simultánea con cisplatino, con una resonancia magnética cerebral de intervalo que nuevamente mostró una disminución del tamaño de su tumor sinonasal con efecto de masa disminuido en el contenido orbital, los senos cavernosos y las fosas frontales.

Discusión

El SNUC es una enfermedad poco diferenciada y agresiva con un consenso limitado sobre el manejo óptimo debido a la rareza de la enfermedad. La enfermedad se caracteriza por una tasa mitótica alta, necrosis tumoral, permeabilidad vascular prominente y ausencia de diferenciación glandular. Es inmunohistoquímicamente distinto de otras neoplasias malignas sinonasales, como el linfoma, el carcinoma neuroendocrino, el melanoma de la mucosa, el carcinoma nasofaríngeo y el neuroblastoma olfativo. La tinción de citoqueratina es positiva, mientras que la tinción para el antígeno común de leucocitos (LCA), la proteína S-100, la vimentina, la hibridación in situ para el ARN codificado en Ebstein-Barr (EBER), la sinaptofisina y la calretinina son generalmente negativas . Por lo general, los tumores están avanzados en el momento de la presentación, con 70-100% de los tumores que son T4 y 10-30% de los tumores que tienen ganglios del cuello comprometidos . Las tasas de supervivencia a largo plazo oscilan entre 20 y 40%, siendo el estadio tumoral un factor de predicción independiente de la supervivencia . Los síntomas suelen ser de corta duración (de semanas a meses) en contraste con el inicio gradual asociado con otras neoplasias del tracto sinonasal.

Nuestro caso demuestra el uso de TPF seguido de Cisplatino simultáneo con radiación en un individuo joven sano diagnosticado con SNUC localmente avanzado e irresecable. En los estudios se observó que se recomienda un enfoque multimodal agresivo que incluya combinaciones de cirugía, quimioterapia o radiación, dada la alta probabilidad de recidiva local, el estadio generalmente avanzado en el momento de la presentación y la proximidad a estructuras críticas . La trimodalidad fue evaluada por Mourad et al. en un estudio retrospectivo de una sola institución con 18 pacientes de carcinoma indiferenciado sinonasal. La quimioterapia neoadyuvante incluyó TPF cada 3 semanas durante 2 a 3 ciclos. En todos los pacientes que recibieron quimiorradiación simultánea, se utilizó cisplatino a una dosis de 100 mg/m2 cada 3 semanas durante 3 ciclos. El enfoque de trimodalidad proporcionó supervivencia sin Metástasis a distancia (DM) de 83% de Control Local (CP) y 33%, mientras que otras modalidades proporcionaron supervivencia sin DM de 50% de CP y 33%. En Guo et al., 41 pacientes de cáncer de nasofaringe en estadio III o IV fueron tratados con TPF, con efectos adversos limitados, por lo que el régimen se consideró una forma segura y eficaz de tratar la enfermedad avanzada. Morand et al. se realizó una serie de casos, revisión sistemática y metanálisis de los datos relacionados con las modalidades de tratamiento de los pacientes con SNUC, evaluando un total de 390 pacientes. 80% de los pacientes presentaron un tumor T4 y 16% metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico. El tratamiento de modalidad única (cirugía o radiación sola) se relacionó con una supervivencia reducida en comparación con la modalidad doble (cirugía y radiación o quimiorradiación). En este estudio específico se observó que la trimodalidad no era superior a la doble modalidad .

Conclusión

Basándose en la revisión de la literatura y en series de casos anteriores, el abordaje de modalidad múltiple debe dar como resultado el mejor resultado posible para esta enfermedad rara y agresiva . En este caso específico de un varón hispano joven con SNUC en estadio IVB, se procedió con TPF neoadyuvante con resultados efectivos, seguido de cisplatino y radiación concurrente una vez que el paciente tenía progresión de intervalo y se consideró irresecable. Dada la rareza y complejidad de esta enfermedad, con el tiempo se debe realizar un estudio controlado aleatorizado prospectivo para determinar adecuadamente el modo y la combinación de terapias más eficaces. En este momento, el tratamiento solo puede basarse en series de casos notificados y un pequeño número de estudios retrospectivos, por lo que es importante continuar evaluando los métodos de tratamiento de diferentes instituciones.

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