SPE es una enfermedad poco frecuente pero grave caracterizada por embolia pulmonar de trombos infectados de un sitio infeccioso primario. No se han establecido los criterios diagnósticos de la SPE y, por lo general, el diagnóstico se basa en la presencia de sitios infecciosos predisponentes, enfermedad febril y hallazgos de TC pulmonar . Los hallazgos típicos de la TC incluyen múltiples nódulos pulmonares periféricos con cavitaciones o sin ellas, lesiones periféricas en forma de cuña colindantes a la pleura, un signo de vaso de alimentación y derrame pleural . En nuestro caso, hicimos el diagnóstico de SPE basado en fiebre, resultados de hemocultivos, múltiples nódulos periféricos visibles en la TC de tórax y la presencia de IE del lado derecho como sitio infeccioso predisponente. Los sitios infecciosos primarios de SPE incluyen IE del lado derecho, tromboflebitis pélvica, infecciones de cabeza y cuello, catéteres vasculares, dispositivos implantables e infecciones de tejidos blandos . Los factores de riesgo para la SPE incluyen el uso de drogas intravenosas, la inserción de catéteres y la diabetes mellitus . Además, en el análisis retrospectivo de un solo centro de 40 pacientes con EEP, hasta el 25% de los pacientes (10 pacientes) eran pacientes en hemodiálisis ; por lo tanto, la hemodiálisis puede ser un factor de riesgo para la EEP. Por lo tanto, debemos considerar la SPE cuando examinemos a pacientes en hemodiálisis con fiebre y bacteriemia.
Los organismos causales más comunes de SPE son Staphylococcus aureus sensible a meticilina (32%), Staphylococcus aureus resistente a meticilina (18%), Fusobacterias (7%), Klebsiella (7%), Candida (4%) y Streptococcus viridans (3%). La SPE causada por P. aeruginosa, que es el organismo patógeno en nuestro caso, solo se ha reportado en raras ocasiones. Hasta donde sabemos, solo existen en la literatura ocho reportes de SPE causada por P. aeruginosa. En la Tabla 2 se enumeran las características clínicas de seis informes, incluido nuestro caso, a excepción de dos informes que no proporcionaron descripciones detalladas. Los pacientes pueden tener entre 20 y 60 años, mientras que no se han notificado pacientes de edad avanzada. Además, 2 de 6 pacientes (33%) eran pacientes en hemodiálisis. El sitio infeccioso primario varió entre los pacientes, y ningún paciente se vio afectado con IE, a excepción de nuestro caso. Todos los pacientes fueron tratados con agentes antimicrobianos, pero no estaba claro si los pacientes recibieron terapia en monoterapia o en combinación. Tres pacientes requirieron tratamiento quirúrgico, y dos pacientes murieron durante el curso del tratamiento. En base a estos hallazgos, la SPE causada por P. aeruginosa podría ser un trastorno poco frecuente pero potencialmente mortal.
El pilar del tratamiento con SPE es el uso de antibióticos empíricos de amplio espectro durante 4-6 semanas y el enfoque adoptado para el sitio primario de la infección . Por lo tanto, diseñamos un plan de tratamiento basado en el tratamiento de IE. Para el tratamiento de la IE, además de los antibióticos, la intervención quirúrgica está indicada en casos de disfunción valvular que resulten en insuficiencia cardíaca, nuevo bloqueo cardíaco, absceso aórtico o anular, complicaciones penetrantes, bacteremia persistente, fungemia o infección con algún otro organismo resistente, embolia persistente, aumento de la vegetación a pesar del tratamiento antibiótico apropiado, o vegetaciones móviles > 1 cm para la IE izquierda y 2 cm para la IE derecha . Por el contrario, algunos informes recomiendan cirugía de reemplazo valvular precoz en casos de IE inducida por P. aeruginosa . Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa a menudo son difíciles de erradicar porque este organismo desarrolla gradualmente resistencia a los antibióticos dependiendo de la duración de la terapia. Las recaídas después de un tratamiento aparentemente exitoso no son infrecuentes . Además, es bien sabido que existe una discrepancia entre la susceptibilidad a los antibióticos in vitro e in vivo de P. aeruginosa, aunque el mecanismo de este fenómeno aún no se ha aclarado . Algunos casos, incluido el nuestro, son refractarios a la terapia con antibióticos a pesar de la evidencia de susceptibilidad a los medicamentos in vitro.
En contraste, algunos informes recomiendan el uso de terapia antibiótica combinada, típicamente con β-lactamas antipseudomonales y un aminoglucósido, para la IE inducida por P. aeruginosa para prevenir la adquisición de resistencia a los medicamentos . En nuestro caso, la monoterapia de primera línea no logró controlar la bacteremia; sin embargo, después de cambiar a la terapia combinada, el paciente mostró una buena respuesta al tratamiento sin necesidad de intervención quirúrgica. De acuerdo con un estudio, los pacientes en hemodiálisis sometidos a cirugía cardíaca tenían alta mortalidad perioperatoria y a medio plazo debido a enfermedad de las válvulas, función ventricular izquierda deficiente y otras afecciones subyacentes . Por lo tanto, la terapia antibiótica combinada puede tener un beneficio significativo para evitar intervenciones quirúrgicas de alto riesgo en pacientes en hemodiálisis.
La SPE es una enfermedad potencialmente mortal, con una tasa de mortalidad notificada del 10-20%. La EP con IE causada por P. aeruginosa es más probable que tenga resultados pobres porque la EP debido a P. aeruginosa tiene una tasa de mortalidad muy alta de 30-60%. En el análisis de IE causada por bacilos gramnegativos no HACEK (especies distintas de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens o Kingella), la mortalidad de IE por P. aeruginosa fue alta (36%) a pesar de las altas tasas de cirugía cardíaca (55%) . Por lo tanto, es decir, debido a P. aeruginosa requiere un tratamiento rápido y eficaz. Nuestro caso indica que la terapia antibiótica combinada puede ser una opción preferible para el tratamiento inicial de la SPE asociada a IE causada por P. aeruginosa.
En conclusión, experimentamos un caso raro de SPE asociado a IE causado por P. aeruginosa en un paciente en hemodiálisis. El paciente fue tratado con éxito con la combinación de β-lactámicos antipseudomonales y un aminoglucósido y evitó la intervención quirúrgica. La SPE causada por P. aeruginosa es un trastorno poco común pero grave, por lo que es importante un tratamiento temprano y adecuado. La terapia antibiótica combinada con β-lactámicos antipseudomonales y un aminoglucósido puede ser eficaz en el tratamiento de la SPE asociada con IE causada por P. aeruginosa, particularmente en pacientes en hemodiálisis. Se requieren más estudios para examinar la eficacia de esta terapia con un mayor número de pacientes.