El piloto era conocido como extremadamente capaz y meticuloso, y «un oficial y caballero de gran distinción». A los 41 años, era piloto jefe de pruebas del Cuerpo Aéreo del Ejército de los Estados Unidos y había volado poco menos de 60 tipos diferentes.
El vuelo de hoy fue de un prototipo de bombardero de cuatro motores construido para abordar el último contrato del Cuerpo Aéreo para un avión anti-envío. A bordo se encontraban el piloto de pruebas del fabricante y tres observadores.
No está claro si fue el Mayor Ployer ‘Pete’ Hill o el copiloto Donald L. Putt quien no pudo desconectar las cerraduras de ráfaga del Boeing Modelo 299. Un informe cuenta cómo el piloto de pruebas de Boeing, Leslie R. Tower, presumiblemente al darse cuenta del error, trató de desbloquearlos al despegar, pero no pudo alcanzarlos desde el asiento de su observador.
Inmediatamente después del despegue, el 299 de repente se levantó, subió a unos 200 pies, se estancó, se estrelló y se incendió. Putt y dos observadores pudieron escapar con heridas. Hill y Tower fueron rescatados de la cubierta de vuelo en llamas en un extraordinario acto de heroísmo por un piloto del Cuerpo Aéreo, el Teniente Primero Robert K. Giovannoli, pero murieron a causa de sus quemaduras.
La causa era evidente en los restos. En enero de 1936, Flight International informó :» Se dice que el accidente fue causado por los pilotos que despegaron con los controles bloqueados.’Boeing, que había sido el favorito para proporcionar el nuevo diseño de bombardero perdió el contrato con el accidente del 299, pero persistió con el diseño y el Cuerpo Aéreo finalmente lo adoptó como el B-17. Más de 12.500 B-17 se fabricaron durante la Segunda Guerra Mundial, donde fueron volados por hombres jóvenes, en su mayoría arrancados de la vida civil sin experiencia previa en aviación. Los militares los entrenaron para volar bombarderos gigantes en formación utilizando una serie de listas de verificación.
‘La función principal de la lista de verificación es garantizar que la tripulación configure correctamente el avión para el vuelo y mantenga este nivel de calidad durante todo el vuelo y en cada vuelo», escribió el investigador de factores humanos de la NASA Asaf Dagani (con Earl Wiener) en su innovador estudio de 1990 Factores Humanos de las Listas de Verificación de la Cubierta de Vuelo: La Lista de Verificación Normal.
Dagani señaló que el uso de la lista de verificación fue particularmente importante en el despegue, la aproximación y el aterrizaje. «Aunque estos segmentos comprenden solo el 27 por ciento de la duración media del vuelo, representan el 76,3 por ciento de los accidentes con pérdida de casco», dijo.
Dagani enumeró ocho objetivos para el uso de listas de verificación. Dijo listas de verificación:
- ayudar al piloto a recordar el proceso de configuración del avión
- proporcionar una base estándar para verificar la configuración de la aeronave que evitará cualquier reducción en la condición psicológica y física de la tripulación de vuelo
- proporcionar secuencias convenientes para los movimientos del motor y las fijaciones oculares a lo largo de los paneles de la cabina de vuelo
- proporcionar un marco secuencial para cumplir con los requisitos operativos internos y externos de la cabina de vuelo
- supervisión mutua (comprobación cruzada) entre los miembros de la tripulación
- mejorar el concepto de equipo (tripulación) para configurar el plane by keeping all crew members ‘in the loop’
- dictate the duties of each crew member in order to facilitate optimum crew coordination as well as logical distribution of cockpit workload
- serve as a quality control tool by flight management and government regulators over the pilots in the process of configuring the plane for the flight.
Las listas de verificación pueden ser muy eficaces. El autor y cirujano Atul Gawande ideó una lista de verificación de comunicaciones para el equipo quirúrgico simple para su uso en quirófanos. Lo implementamos en ocho hospitales. La reducción promedio de complicaciones fue del 36 por ciento», dijo a Harvard Business Review. «Reducimos las muertes a casi la mitad, y todos esos resultados son estadísticamente significativos.’
A pesar de los impresionantes resultados, Gawande encontró resistencia a su lista de verificación entre algunos cirujanos y hospitales. El uso de la lista de verificación está mejor establecido en la aviación, pero el no uso de la lista de verificación es un factor angustiosamente común en los informes de accidentes.
La Oficina Australiana de Seguridad en el Transporte (ATSB) publicó una revisión exhaustiva de los factores que afectan el uso de la lista de verificación en su informe sobre el accidente de un Beechcraft Super King Air 200 en Essendon en febrero de 2017.
En su revisión de estudios anteriores, la ATSB identificó cuatro razones por las que las listas de verificación no siempre se completan:
Actitud: Hawkins (1993) destacó que, «probablemente el mayor enemigo del uso disciplinado y sin errores de la lista de verificación es la actitud, la falta de motivación to para usar la lista de verificación de la manera en que debe usarse».
Dagani reconoció que la actitud hacia las listas de verificación era un problema y tenía esto que decir. «La lista de verificación debe estar bien fundamentada en el entorno operativo «actual», y el operador debe tener una conciencia sólida de su importancia en lugar de considerarla una tarea molesta.»
Distracciones e interrupciones: Las distracciones e interrupciones pueden resultar en una interrupción del flujo secuencial de la lista de verificación. Esto no solo significa que el piloto tendrá que memorizar la ubicación de la interrupción, sino que también puede dar lugar a un error u omisión en la lista de verificación.
Expectativa y percepción: Cuando la misma tarea se realiza de forma repetitiva, como una lista de verificación, el proceso se vuelve automático. El usuario creará un modelo mental de esa tarea, y con la experiencia, este modelo se volverá más rígido, lo que llevará a un procesamiento de información más rápido y a la capacidad de dividir la atención de uno. Si bien esto reducirá en última instancia la carga de trabajo del usuario, este modelo puede ajustar o incluso anular «ver lo que uno está acostumbrado a ver».
Degani & Wiener entrevistó a muchos pilotos que comentaron que habían visto un elemento de lista de verificación en el estado incorrecto, pero lo percibieron en el estado correcto. Por ejemplo, los flaps se pusieron a cero, pero el piloto los percibió en la posición de 5°, ya que esto era lo que esperaban ver.
Esto sucedió en el caso del vuelo Spanair 5022. Después de no configurar las aletas en la lista de verificación posterior al inicio, la tripulación corrió a través de las instrucciones de despegue (taxi) y las listas de verificación inminentes de despegue (incluido un paso final de artículos), pero no se dio cuenta de que las aletas estaban activadas. El McDonnell Douglas MD-82 se estrelló, matando a 154 de los 172 a bordo.
Presiones de tiempo: La velocidad de ejecución de la lista de verificación puede afectar a la precisión de la comprobación. Por ejemplo, si un piloto escanea rápidamente el elemento a verificar debido a presiones de tiempo, la precisión de la percepción del piloto se degradará y la posibilidad de error aumentará.
Un amplio estudio de observación de los asientos plegables realizado por Dismukes y Berman identificó 899 desviaciones en 60 vuelos, de las cuales el 22% estaban relacionadas con el uso de la lista de verificación. Las desviaciones de la lista de verificación se asociaron principalmente con las fases de vuelo previo al taxi, salida del taxi, descenso y aproximación.
encontraron seis tipos de desviación.
Comprobación de flujo realizada como lectura-hacer: Los procedimientos normales de la lista de verificación generalmente requieren que los pilotos comprueben y / o establezcan los elementos en una secuencia o flujo. Después de completar este flujo, se realiza la lista de verificación para confirmar que los elementos críticos se han accionado correctamente. Sin embargo, si no se realiza el flujo y solo se completa la lista de verificación, se omitirán los elementos que no figuran en la lista de verificación.
Responder sin mirar: Los autores describieron dos situaciones en las que esto puede ocurrir. La primera es cuando un piloto responde de memoria de haber configurado o comprobado recientemente ese elemento como parte del flujo. Básicamente, la situación actual puede confundirse con la situación anterior. En segundo lugar, un piloto puede mirar directamente el elemento a comprobar, pero percibirlo en la posición correcta cuando no lo está. Un piloto puede responder sin mirar debido al hábito o cuando está bajo presión de tiempo.
Elemento de la lista de verificación omitido, realizado incorrectamente o realizado de forma incompleta: La respuesta del piloto está redactada incorrectamente, uno o más elementos de una respuesta de varios elementos se omiten o se combinan en una sola respuesta, o la lista de verificación no se verbaliza completamente. La investigación encontró que, si bien en algunos casos el elemento de la lista de verificación se aplazó y luego se olvidó, en otros casos la lista de verificación se interrumpió por influencias externas y se descartó un elemento. En cambio, en muchas ocasiones se omitió un elemento cuando no se produjo ninguna perturbación externa.
Mala sincronización de la lista de verificación: La lista de verificación se realiza en el momento equivocado o en un momento que interfirió con tareas de mayor prioridad, o se inició por sí misma en el momento incorrecto.
Lista de comprobación realizada desde la memoria: Similar a lo identificado por Degani & Wiener (1990), cuando un piloto ha completado una lista de verificación muchas veces, el rendimiento se vuelve principalmente automático, rápido y fluido, y requiere un esfuerzo cognitivo mínimo. Obligarse a leer cada elemento de la lista de verificación puede ser incómodo, laborioso y llevar mucho tiempo. Por lo tanto, los pilotos pueden inclinarse a realizar la lista de verificación de memoria en lugar de la lista de verificación física.
Fallo al iniciar listas de verificación: No iniciar una lista de verificación puede ser el resultado de distracciones, otras demandas competitivas en la atención del piloto o debido a circunstancias que obligan a realizar procedimientos fuera de secuencia.
Diseño de la lista de verificación
Intuitivamente, la longitud de una lista de verificación y el nivel de disciplina en su uso deben tener alguna relación. A lo largo de la historia de la aviación, las listas de verificación se han ampliado y reducido. El récord de complejidad de todos los tiempos probablemente seguirá siendo el Convair B-36.
La tripulación de tierra tardó seis horas en preparar este bombardero estratégico de 10 motores de la Guerra Fría para una misión, después de lo cual la tripulación de vuelo se tomó otra hora para una verificación previa de 600 artículos. La automatización y la apreciación de que la seguridad y la simplicidad están vinculadas han llevado a las listas de verificación de la reducción de aviones modernos. En los aviones con panel de vidrio G1000 de Garmin, por ejemplo, existe la posibilidad de que la baliza estroboscópica del avión se encienda automáticamente al arrancar el motor, eliminando un elemento de la lista de verificación.
Gawande, un elocuente defensor de las listas de verificación médicas, dice que hay listas de verificación buenas y malas. «Las malas listas de verificación son vagas e imprecisas. Son demasiado largas; son difíciles de usar; no son prácticas. Son confeccionados por jinetes de oficina que no son conscientes de las situaciones en las que se van a desplegar. Tratan a las personas que usan las herramientas como tontos y tratan de explicar cada paso. Apagan los cerebros de la gente en lugar de encenderlos.»
» Las buenas listas de verificación, por otro lado, son precisas. Son eficientes, puntuales y fáciles de usar incluso en las situaciones más difíciles. No tratan de explicarlo todo—una lista de verificación no puede volar un avión. En cambio, proporcionan recordatorios de solo los pasos más críticos e importantes, los que incluso los profesionales altamente calificados que los usan podrían pasar por alto. Las buenas listas de verificación son, sobre todo, prácticas.’
Comprobación final: los objetos asesinos
Hay dos lecciones de esta historia. La primera, obviamente, es usar sus listas de verificación. Pero tenga en cuenta que la forma en que los usa también es importante. Reducen, pero no eliminan, la variación del rendimiento humano.
La segunda es que las listas de verificación deben diseñarse bien, no como listas de compras de todo lo que podría ser necesario hacer, sino como trampas de errores, para la gama más pequeña de cosas que pueden matarte.
leer Más
Este Día en la Aviación. 30 de octubre de 1935. Véase: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Archivo. Véase: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). El Manifiesto de la Lista de Verificación: Cómo Hacer las Cosas Bien. Henry Holt and Company, Nueva York.
