Valvuloplastia con Balón Mitral Percutáneo: Tendencias mundiales

Desde su introducción en 1984, la valvuloplastia con balón mitral percutáneo (PMV) se ha establecido como el procedimiento de elección para pacientes con estenosis mitral reumática sintomática grave, proporcionando excelentes resultados inmediatos, intermedios y a largo plazo. Hoy en día, la VPM se considera el procedimiento de elección en pacientes sintomáticos con estenosis mitral reumática grave y características anatómicas adecuadas de la válvula mitral.1, 2, 3 Antes de la aparición de la VPM, la mayoría de los pacientes con estenosis mitral sintomática se trataban con comisurotomía mitral quirúrgica, abierta o cerrada.1 En el caso de estenosis mitral moderada o grave, hay que evaluar meticulosamente las características anatómicas de la válvula mitral con respecto a la viabilidad y seguridad de la VPM.3 El parámetro ecocardiográfico más utilizado es la puntuación de Wilkins4, que tiene en cuenta las características anatómicas del prospecto, las comisuras y el aparato subvalvular. El sistema de puntuación asigna un valor de punto de 1 a 4 para cada uno de los siguientes: (1) calcificación de la válvula, (2) movilidad de la valva, (3) engrosamiento de la valva y (4) degeneración del aparato subvalvular. Una válvula mitral con una puntuación de <8 a 9 con insuficiencia mitral no superior a moderada se considera el mejor candidato para la valvuloplastia mitral percutánea con balón (VMPB). En pacientes con una puntuación de >9 a 10, especialmente con insuficiencia mitral más que moderada, se debe aconsejar terapia quirúrgica, excepto en casos con comorbilidades graves. Se introdujo una clasificación ecocardiográfica más simple para la válvula mitral estenótica mediante la puntuación Iung y Cormier.5 Esta partitura es única para tener en cuenta la longitud de las cuerdas. Un nuevo parámetro cuantitativo, descrito por Núñez et al6, incluyó la relación entre las áreas comisurales/la excursión máxima de las hojuelas desde el anillo en la diástole. A los predictores independientes de desenlace se les asignó un valor de punto proporcional a sus coeficientes de regresión: área de la válvula mitral ≤1 cm2,2 desplazamiento máximo de la valva ≤12 mm,3 cociente de área comisural ≥1,25,3 y compromiso subvalvular.3 Se definieron tres grupos de riesgo: bajo (puntuación de 0-3), intermedio (puntuación de 5) y alto (puntuación de 6-11), con resultados de VPM subóptimos observados de 16,9%, 56,3% y 73,8%, respectivamente. El uso del mismo sistema de puntuación en la cohorte de validación arrojó resultados subóptimos de VPM de 11,8, 72,7 y 87%.5% en los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente (P< 0,0001). Se predijo el resultado a largo plazo. El modelo mejoró la clasificación de riesgo en comparación con la puntuación de Wilkins (mejora neta de reclasificación, 45,2%; P<0,0001). El desenlace a largo plazo se predijo por la edad y las variables posteriores a la intervención, incluida la regurgitación mitral, el gradiente medio y la presión pulmonar.6

La insuficiencia mitral grave después de la valvuloplastia con balón mitral es una complicación importante de este procedimiento. Esta complicación confiere un pronóstico adverso y con frecuencia requiere tratamiento intensivo y cirugía urgente de la válvula mitral. Aunque algunas características morfológicas de la válvula mitral podrían aumentar el riesgo de regurgitación grave, la evaluación ecocardiográfica con la puntuación de la válvula mitral de Wilkins no ha sido capaz de predecirla. Describimos un nuevo score ecocardiográfico que puede predecir el desarrollo de regurgitación mitral severa después de la valvuloplastia con balón mitral con las técnicas de balón doble y balón Inoue.7, 8 Esta puntuación tiene en cuenta la distribución (uniforme o desigual) del engrosamiento y calcificación de la valva, el grado y simetría de la enfermedad comisural y la gravedad de la enfermedad subvalvular. Así, la ecocardiografía podría identificar a los pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia mitral grave después de la valvulotomía mitral percutánea utilizando este score ecocardiográfico de insuficiencia mitral propuesto. Este nuevo puntaje puede ayudar a evaluar la probabilidad de esta complicación antes del procedimiento para anticipar la probabilidad de que se necesite una reparación quirúrgica. Además, es concebible que se utilice para seleccionar pacientes para procedimientos modificados que podrían desarrollarse para minimizar esta complicación.7, 8

Aunque ha habido una disminución constante en la incidencia de cardiopatía reumática en los países industrializados, la estenosis mitral reumática todavía causa mortalidad y morbilidad significativas en todo el mundo. Esto es particularmente cierto en naciones con un número significativo de inmigrantes de regiones con enfermedades cardíacas reumáticas endémicas. La incidencia y prevalencia de la estenosis mitral reumática está disminuyendo en los Estados Unidos y en el mundo.9, 10

En este número de la Revista de la Asociación Americana del Corazón (JAHA), el artículo de Desnos et al reportó una disminución progresiva en el número de VPM realizadas por año.11 Además, en esta población originaria principalmente de un país europeo, relataron que los pacientes que se presentaron para PMV han envejecido y tienen características anatómicas de la válvula mitral menos favorables para PMV. A pesar de las tendencias significativas en el aumento de la edad y las condiciones anatómicas menos favorables, la seguridad de la técnica mejoró y se mantuvo su eficacia.11 Especulan que los buenos resultados obtenidos en esta población, a pesar de las características anatómicas menos favorables, pueden deberse a la experiencia del operador en la mejora de la técnica y a una selección más cuidadosa de los pacientes. Además, la naturaleza multifactorial de la predicción de resultados inmediatos también puede desempeñar un papel en la mejora de los resultados post‐VPM en estos pacientes subóptimos.12, 13

Los hallazgos de este artículo están de acuerdo con estudios anteriores que muestran tendencias similares de PMV en los Estados Unidos y Europa.9, 10, 11, 12, 13 Reportamos 7.un 5% disminuyó el uso durante la última década, con un aumento concomitante de la tasa de complicaciones de procedimientos de 15,9% y un aumento de la edad en un estudio de datos de 13 años (de 1998 a 2010) de la muestra nacional de pacientes hospitalizados, un subconjunto del Proyecto de Costo y Utilización de la Atención Médica patrocinado por la Agency for Healthcare Research and Quality.9 La edad media de los pacientes aumentó de 58,4±16,7 años en 1998 a 62,9±17,0 años en 2010 (P<0,001 para tendencia). Las complicaciones vasculares ocurrieron en el 1,7% de estos pacientes. En estudios previos, se han reportado tasas de mortalidad de 0 a 3%, que por lo general están relacionadas con complicaciones vasculares.1 El aumento de las tasas de complicaciones de procedimientos se acompañó de un aumento de la edad y la carga de comorbilidades y un aumento significativo del costo en pacientes sometidos a VPM con características anatómicas subóptimas. Las complicaciones cardíacas ocurrieron en el 4,5% de estos casos. El bloqueo cardíaco completo que requirió implante de marcapasos permanente ( 0,5%) y taponamiento pericárdico (0,6%) representaron el resto. Durante el ingreso, el 5,8% de los pacientes requirieron cirugía a corazón abierto. Los eventos neurológicos posteriores al procedimiento (ictus o ataques isquémicos transitorios) representaron el 2,8%. En general, hubo un aumento anual del 0,4% (P=0,001) en la tasa de complicaciones de procedimientos entre 1998 y 2010.

Ha habido una tendencia constante a la baja en el uso de PMV en los Estados Unidos y en todo el mundo, en concordancia con la tendencia a la baja en la incidencia de estenosis mitral. Hoy en día, el procedimiento se realiza cada vez más en pacientes con comorbilidades más altas y mayor edad.9, 10, 11, 12, 13 Los operadores desempeñan un papel importante en la reducción de la duración de la estancia y el riesgo de muerte y complicaciones. Estas tendencias respaldan las directrices sobre valvulopatía que recomiendan encarecidamente que la valvuloplastia con balón mitral se realice en centros de mayor volumen con operadores expertos y experimentados. A medida que la tasa de uso de PMV disminuye gradualmente a lo largo de los años, estos centros no solo desempeñarían un papel fundamental en la reducción de la tasa de complicaciones, sino que también serían indispensables para proporcionar y mantener el volumen adecuado requerido para la capacitación médica.

En pacientes con características anatómicas de la válvula mitral subóptimas, los resultados de PMV son menos gratificantes. El riesgo de reemplazo quirúrgico de la válvula mitral (MVR) en pacientes con calcificación anular mitral grave (MAC) es alto. Los pacientes con MAC son con frecuencia una población de edad avanzada de alto riesgo con múltiples comorbilidades y un alto riesgo de muerte cardiovascular y mortalidad por cualquier causa.

La RMVC transcatéter (TMVR) ha surgido recientemente como una nueva y emocionante frontera en el campo de las intervenciones estructurales cardíacas. La experiencia con TMVR se encuentra en una etapa temprana. El desarrollo de esta tecnología ha planteado importantes desafíos, entre ellos la complejidad de las características anatómicas de la válvula mitral, que implican una forma ovalada en silla de montar, el aparato subvalvular, la interacción con el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la válvula aórtica, así como el gran tamaño de los dispositivos TMVR y los catéteres grandes para el implante. En esta etapa de desarrollo, todos ellos limitan el enfoque de entrega a transapical en la mayoría de los casos.

Varios pacientes de todo el mundo con MAC grave han sido tratados con éxito con TMVR (reemplazo de válvula mitral transcatéter) utilizando las válvulas transcatéter aórticas Sapien expandibles con balón.14 El Registro Global de TMVR en MAC es un registro multicéntrico que recopila datos sobre los resultados de estos procedimientos. Un total de 116 pacientes con riesgo quirúrgico extremo y MAC grave se sometieron a TMVR; 106 tuvieron una fecha de procedimiento >1 año antes del bloqueo de datos y se incluyeron en el análisis. Su edad media fue de 73±12 años, y el 68% eran mujeres. La puntuación media de la Sociedad de Cirujanos Torácicos fue de 15,3±11.El 6 y el 90% estaban en clase funcional III o IV de la New York Heart Association. Las tasas de mortalidad por todas las causas a 30 días y 1 año fueron de 25 y 53,7%, respectivamente. La mayoría de los pacientes que sobrevivieron 30 días estaban vivos a 1 año (49 de 77) y la mayoría (71,8%) estaban en clase funcional I o II de la New York Heart Association. La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo con compromiso hemodinámico es una complicación preocupante de esta técnica y se produjo en 13 pacientes (11,2%). Aunque el procedimiento se pudo realizar, se asoció con una mayor mortalidad intrahospitalaria. La mortalidad por todas las causas a 30 días fue del 25% (cardiovascular, 13%; no cardiovascular, 12%). Hubo 28 muertes entre 31 días y 1 año después de la TMVR, y 49 pacientes estaban vivos a 1 año. La mortalidad por todas las causas a 1 año fue del 53,7% (cardiovascular, 23,5%; no cardiovascular, 30,2%). Sin embargo, el análisis histórico después de 30 días mostró que la mayoría de los pacientes que sobrevivieron al período posterior a la intervención de 30 días permanecieron vivos a 1 año.

Se disponía de datos ecocardiográficos a 1 año en 34 pacientes. La fracción de eyección media del ventrículo izquierdo fue de 58,6±11,2%, el área media de la válvula mitral fue de 1,9±0.5 cm2, el gradiente mitral medio fue de 5,8±2,2 mm Hg y el 75% presentó insuficiencia mitral cero o traza. Los autores concluyeron que la TMVR con válvulas aórticas expandibles con balón en pacientes con riesgo quirúrgico extremo y MAC grave es factible, pero se asocia con una alta mortalidad a 30 días y 1 año. Sin embargo, la función del TMVR en pacientes con MAC requiere una evaluación adicional en ensayos clínicos.

Los pacientes con enfermedad de la válvula mitral que tienen un riesgo demasiado alto de cirugía cardíaca pueden ser candidatos para opciones menos invasivas, basadas en catéter (percutáneas), como la TMVR. Se han utilizado varios tipos de dispositivos TMVR en pacientes cuidadosamente seleccionados como parte de los estudios clínicos. Tres de estas válvulas se están sometiendo actualmente a ensayos clínicos aleatorizados, incluida la válvula Tendyne, la CardiaAQ‐Edwards y el reemplazo percutáneo intrépido de la válvula mitral (PMVR).15

Divulgaciones

Ninguna.

Notas a pie de página