Hace veinte años, cuando una persona contrajo el VIH, en promedio no viviría más de 12 años. Hoy en día, un joven que se infecta en el mundo desarrollado puede esperar tener una vida casi normal con acceso al tratamiento del VIH ininterrumpido de por vida. A nivel mundial, la comunidad del VIH/SIDA ha trabajado arduamente para alcanzar el Objetivo de Desarrollo Sostenible de poner fin a la epidemia de SIDA para 2030. Una parte crucial de este plan es llevar el tratamiento del VIH a todos los que lo necesitan. La profesora Glenda Gray, Presidenta del Consejo de Investigación Médica de Sudáfrica, explica la importancia del 90-90-90 y por qué se habla tanto de él.
¿Qué es 90-90-90?
Un concepto introducido por el programa de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA en 2013, 90-90-90 es un conjunto de objetivos. La idea es que para 2020, el 90% de las personas infectadas por el VIH sean diagnosticadas, el 90% de las personas diagnosticadas reciban tratamiento antirretroviral y el 90% de las que reciban antirretrovirales tengan supresión viral. La supresión viral se produce cuando la carga viral de una persona, o la cantidad de virus en la sangre de una persona seropositiva, se reduce a un nivel indetectable.
La estrategia es un intento de controlar la epidemia del VIH y se basa en el principio de las pruebas y el tratamiento universales. Lo que es fundamental para los enfoques de «prueba y tratamiento» es que si se puede identificar a las personas en una etapa temprana de su infección y comenzar el tratamiento para que se supriman viralmente, se evitará la transmisión ulterior del VIH, lo que repercutirá en la incidencia del VIH a nivel de la población.
Se estima que hay 36,7 millones de personas seropositivas en todo el mundo. En línea con esto, los objetivos significarían que 33,2 millones de estas personas serían diagnosticadas, 29,5 millones tomarían antirretrovirales y 26,9 millones tendrían supresión viral.
Según algunas de las cifras más recientes, solo 19,8 millones de personas – o el 53% – se han sometido a la prueba. Cerca de 13,4 millones de personas siguen sin ser diagnosticadas. Hay 17 millones de personas que reciben antirretrovirales, mientras que otros 12,9 millones no han recibido tratamiento antirretroviral y siguen sin tratamiento. De los que reciben tratamiento antirretroviral, sólo 11,6 millones tienen supresión viral, lo que significa que casi un tercio de las personas infectadas por el VIH que reciben tratamiento no tienen supresión viral. Esto no solo repercute en el desarrollo de la resistencia a los medicamentos antirretrovirales y las opciones de tratamiento futuras, sino que también tiene consecuencias para la transmisión ulterior del VIH.
¿Qué tan realista es este plan?
Esta es una estrategia para intentar controlar la epidemia del VIH y avanzar hacia un mundo libre de VIH. El concepto de prueba y tratamiento universales es un concepto aspiracional, pero es un plan increíblemente difícil de implementar a escala, particularmente en entornos de escasos recursos que están muy cargados con el VIH.
Este plan implica que el servicio de salud identifique el VIH en personas que no son sintomáticas y que no buscan atención. Implica llevar la prueba del VIH fuera de las clínicas y dentro de la comunidad, y requiere formas nuevas e innovadoras de hacer que las personas se hagan la prueba de la infección por el VIH. Para que este plan sea viable, el sistema de salud debe esforzarse por que las pruebas del VIH estén fácilmente disponibles incluso en las zonas más remotas del mundo.
El segundo componente de este plan consiste en garantizar que las personas infectadas por el VIH reciban atención médica y que necesiten iniciar el tratamiento antirretroviral lo más cerca posible del diagnóstico. Es posible que las personas asintomáticas y sanas no se sientan preparadas para comenzar a recibir tratamiento de por vida, lo que significa que se necesita asesoramiento y apoyo adecuados, y que se deben explicar adecuadamente los beneficios para la salud del inicio temprano de la atención.
Los medicamentos antirretrovirales deben estar disponibles en todos los lugares y en todo momento. Una vez iniciado el tratamiento, el objetivo es mantener a las personas en tratamiento y adherentes para que puedan ser suprimidas viralmente e incapaces de transmitir el virus a las parejas sexuales, y obtener los máximos beneficios para la salud al iniciar el tratamiento temprano. También requiere que los países tengan al menos tres líneas de terapia farmacológica. En la actualidad, solo cinco países de África subsahariana tienen tres líneas de tratamiento para que las personas hagan la transición una vez que tengan resistencia a los medicamentos o experimenten toxicidades.
La mayoría de los países no pueden realizar estos ambiciosos programas. Hay varias razones para ello:
En primer lugar, requieren recursos para un acceso extraordinario a las pruebas del VIH. En segundo lugar, necesitan recursos para adquirir medicamentos y evitar que se agoten las existencias. Y, por último, necesitan recursos para mantener a las personas en tratamiento de por vida. Ningún país, rico o pobre, puede presumir de este tipo de acceso o recursos.
Aunque los países ricos en recursos que tienen una carga de morbilidad menor son más propensos a recibir y retener a las personas en tratamiento, en los países con una carga de trabajo muy elevada es difícil tomar decisiones como gobierno, ya que programas como este requieren recursos extraordinarios.
Implica un sistema de salud sólido, innovación para mejorar el acceso a las pruebas del VIH y suministros antirretrovirales que serán ininterrumpidos y apoyarán las tres líneas en caso de resistencia a los medicamentos. Ello entrañará no sólo un sistema de salud sólido, sino también un cuadro de trabajadores de la salud capacitados y capaces de prestar un buen servicio.
También requiere inversión financiera y un país que vea el caso de inversión y esté dispuesto a poner su propio dinero y no el de los donantes en el programa.
¿Qué países han hecho progresos notables hacia el 90:90: 90?
En África, Botsuana está cerca de alcanzar el objetivo 90-90-90 para pruebas, tratamiento y supresión viral. Botswana fue el primer país del continente africano en proporcionar tratamiento antirretroviral gratuito a las personas con VIH, a partir de 2002. Además, ha alcanzado su nivel de cobertura al proporcionar tratamiento a personas con recuentos de células CD4 inferiores a 350 células/mm3, incluso antes de pasar a proporcionar tratamiento a todas las personas diagnosticadas con infección por el VIH.
Las revisiones internacionales anteriores del rendimiento del tratamiento en cascada han demostrado que los países del norte de Europa y Australia han hecho los mayores progresos para alcanzar el objetivo 90-90-90.
Suiza, Australia, el Reino Unido, Dinamarca y los Países Bajos estaban en vías de alcanzar este objetivo. En cada caso, las mejoras fácilmente alcanzables en la tasa de inicio del diagnóstico o el tratamiento deberían permitir a estos países alcanzar el objetivo.
¿Qué países están luchando para alcanzar los objetivos 90:90:90?
Muchos países están luchando por alcanzar estos objetivos debido a las poblaciones de difícil acceso. Las pruebas y el tratamiento tienen enormes desafíos, independientemente del país en el que viva.
Muchas de las personas que reciben tratamiento para el VIH son las más fáciles de alcanzar. Esto significa que el camino hacia el acceso universal para todas las poblaciones sigue planteando grandes desafíos.
En muchas regiones hay importantes lagunas de cobertura. Por ejemplo, en África: en 2013, la cobertura de tratamiento en el continente oscilaba entre el 41% en África oriental y meridional y el 11% en Oriente Medio y África Septentrional.
Al menos 30 países del mundo representan el 89% de todas las nuevas infecciones por el VIH. Al menos 18 de esos países se encuentran en África, entre ellos Côte d’Ivoire, Mozambique, Nigeria, la República Democrática del Congo y Sudáfrica. Pero la lista también incluye otros países de ingresos bajos y medianos como Brasil, China e India, y países de ingresos altos como Estados Unidos.