KANSAS CITY, MO-monet neurologit näkevät, mutta harvat hoitavat, potilaita, joilla on psykogeenisiä nonepileptisiä kohtauksia (PNES) ja muita konversiohäiriöitä, sanoi W. Curt Lafrance Jr, MD, MPH, 46th Annual Meeting of the Child Neurology Society.
W. Curt LaFrance Jr, MD, MPH
PNES voi liittyä neurologien mielissä stigmaan ja se voi vaatia näkökulman muutosta. Kun neurologi tai epileptologi on tehnyt diagnoosin, PNES-potilas ohjataan yleensä psykiatrille, hän sanoi. ”Nämä potilaat ovat kuitenkin monesti eksyksissä ja jäävät neurologian ja psykiatrian rajamailla olevien aukkojen väliin.”
koska pnes: n hoidot, mukaan lukien kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT)-tietoon perustuva psykoterapia, ovat vähentäneet kohtauksia satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa, neurologit voivat kertoa potilaille, että on olemassa tapoja auttaa heitä, sanoi tohtori LaFrance. Tohtori LaFrance on neurologi ja psykiatri ja toimii Neuropsykiatrian ja käyttäytymisen neurologian johtajana Rhode Islandin sairaalassa sekä psykiatrian ja neurologian apulaisprofessorina Warren Alpert Medical Schoolissa Brownin yliopistossa Providencessa.
Konversiohäiriön diagnosointi
PNES on yleinen, invalidisoiva ja kallis häiriö. Potilaat voivat nähdä lukuisia tarjoajia ja kokeilla lukuisia lääkkeitä ajan. Neurologien kyky erottaa epileptiset ja ei-epilepsiakohtaukset ovat välttämättömiä. Lisäksi DSM-5 antaa kliinikoille mahdollisuuden diagnosoida konversiohäiriö uusien kriteerien perusteella, joihin kuuluu ei-neuroanatomisten merkkien läsnäolon dokumentointi.
kun neurologit ovat vahvistaneet, että potilaalla on PNES, heidän ei tule suojata diagnoosia tai tarpeettomasti hoitaa potilasta epilepsialääkkeillä, jos potilaalla on yksi PNES. AED: t eivät hoida ei-epilepsiakohtauksia, ja neurologit voivat turvallisesti poistaa AED: n potilailla, joilla on vahvistettu ei-epilepsiakohtaukset ja joilla ei ole käyttöaihetta AED: lle. ”Kun diagnoosi on tehty, terapiassa alamme sitten tehdä kovaa työtä saadaksemme selville, mitä sen alla on”, sanoi Tri LaFrance. ”Kääntymiskohtaus tai psykogeeninen vapina on vain jäävuoren huippu.”
monilla potilailla on samanaikaista masennusta, ahdistuneisuutta tai persoonallisuushäiriöitä, ja hyväksikäytön ja trauman esiintyvyys on suuri PNES: ää sairastavien lasten ja aikuisten keskuudessa. Pnes: n tehokas hoito edellyttää potilaan sosiaalisen kontekstin ymmärtämistä, ja nämä kehitystekijät ovat ”osa historiaa ottaen, että olemme vastuussa tentissämme neurologeina”, tohtori LaFrance sanoi.
Wyllie ym. havaitsi, että noin 80% pnes: ää sairastavista lapsista oli kohtauksettomia kolmen vuoden kuluttua, kun taas pnes: ää sairastavista aikuisista vastaava luku oli 40%. Yadav et al: n tutkimuksessa kolmanneksella nuorista PNES-potilaista oireet hävisivät puoleen vuoteen mennessä, kun taas kolmannes oireili vielä kahden vuoden kuluttua. Lähestymistapoja hoitoon PNES ovat sisältäneet perinteisen CBT, ryhmä-ja yksilöterapia, sosiaaliset interventiot, fyysinen ja toimintaterapia, lääkitys, ja hoito neurologit ja psykiatrit.
terapeuttiset tutkimukset
tohtori LaFrance ja kollegat julkaisivat vuonna 2010 tulokset SSRI: n pilottitutkimuksesta PNES: n hoitoon. 18-65–vuotiaat potilaat, joilla oli video-EEG-vahvistettu PNES, saivat sertraliinia tai lumelääkettä 12 viikon ajan. Intent-to-treat-analyysiin osallistuneista 33 potilaasta sertraliinia saaneiden kohtausten määrä väheni 45% lähtötilanteesta loppukäyntiin, kun taas plaseboryhmän potilaiden määrä kasvoi 8%. Tutkimuksessa annettiin alustavia tietoja pnes: n liitännäissairauksien käsittelystä, mutta sillä ei voitu arvioida SSRI: n tehoa PNES: ään.
vuonna 2009 julkaistussa erillisessä tutkimuksessa LaFrance ja kollegat arvioivat CBT-tietoon perustuvan psykoterapian vaikutusta PNES-potilailla. Tutkijat kohtelivat osallistujia 12 viikoittaisessa istunnossa manualisoidulla terapialla. Hoito-työkirjaa oli muokattu alun perin kehitetystä Aura-tunnistukseen ja käyttäytymiseen liittyvästä interventiosta epileptisten kohtausten vähentämiseksi. Avoimessa kliinisessä tutkimuksessa CBT-tietoon perustuva psykoterapia vähensi merkittävästi kohtauksia, masennusta ja ahdistusta sekä paransi elämänlaatua. Kohtaukset aluksi lisääntyivät, mutta ennen kuin ne vähenivät hoidon aikana, mikä voi heijastaa joitakin psykologisia kysymyksiä, joita potilaat käsittelevät, tohtori LaFrance sanoi. Potilailla, joilla kohtaukset vähenivät pilottitutkimuksen lopussa, lasku säilyi samana vuoden ajan.
tämä hoitomalli perustuu teoreettiseen pelonvälttämismalliin, jossa potilailla on vamma tai traumaattinen tapahtuma ja sitten heille kehittyy PNES. He katastrofalisoituvat, pelkäävät seuraavaa kohtausta, tulevat hypervigilanteiksi somaattisille vihjeille ja karttavat ulkoisia ympäristöjä. Nämä tekijät aiheuttavat” työkyvyttömyyden, työkyvyttömyyden ja masennuksen mallin, ja siitä tulee noidankehä”, sanoi Tri LaFrance. Hoidon tavoitteena on antaa potilaille työkaluja astua ”hyveelliseen kierteeseen kohdata pelko ja siirtyä toipumiseen.”
a Multisite Study
the researchers then combined aspects of the pharmacologic and CBT trials in a 2014 multisite pilot randomized clinical trial that including the following four treatment CARS: CBT-tietoon perustuva psykoterapia, lääkitys (ts.joustava annos sertraliinihydrokloridia), CBT-tietoon perustuva psykoterapia plus lääkitys, ja standardi sairaanhoito (ts. joka toinen viikko arvioinnit hoitavan neurologin kanssa). Ryhmän sisäiset kohtaukset vähenivät merkittävästi molemmissa ryhmissä, jotka saivat CBT-tietoon perustuvaa psykoterapiaa—viikoittainen väheneminen oli 51, 4% pelkällä CBT-tietoon perustuvalla psykoterapialla ja viikoittainen väheneminen 59, 3% CBT-tietoon perustuvalla psykoterapialla ja sertraliinilla. Potilaiden elämänlaatu ja toimintakyky paranivat myös kahdessa hoitoa sisältävässä haarassa. Sertraliini vähensi masennusta ja osoitti kohtausten vähenevän. Tavanomainen sairaanhoito ei vähentänyt merkitsevästi kohtauksia eikä parantanut sekundaarisia hoitotuloksia.
tutkimusryhmä tutkii nyt kohtausten neurokirurgisia mekanismeja vastikään rahoitetulla monitieteisellä fMRI-tutkimuksella ennen hoitoa ja sen jälkeen epilepsiapotilailla tai PNES-potilailla. Tunnin mittaisten, CBT-tietoon perustuvien psykoterapiasessioiden elementeissä käytetään erilaisia psykoterapeuttisia modaliteetteja, kuten motivoivaa haastattelua, ihmissuhdeterapiaa, psykodynaamista psykoterapiaa, ahdistuksensietokykyä ja psykoeduktiota lääkkeistä. Hoitajia ympäri maata, mukaan lukien neurologit, koulutetaan toimittamaan interventio. ”Se, mitä teemme, ei ole rakettitiedettä. Se on vain hyvää terapiaa, LaFrance sanoi.
– Jake Remaly
Suggested Reading
LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Multicenter pilot treatment trial for psychogenic nonepileptic scripts: a randomized clinical trial. Jama Psychiatry. 2014;71(9):997-1005.
LaFrance WC Jr, Keitner GI, Papandonatos GD, et al. Pilotti farmakologinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus psykogeenisten ei-epilepsiakohtausten varalta. Neurologia. 2010;75(13):1166-1173.
LaFrance WC Jr, Miller IW, Ryan CE, et al. Kognitiivinen käyttäytymisterapia psykogeenisiin ei-epilepsiakohtauksiin. Epilepsia Käyttäytyy. 2009;14(4):591-596.
LaFrance mm Jr, Reuber M, Goldstein LH. Psykogeenisten ei-epilepsiakohtausten hoito. Epileptikko. 2013;54 Suppl 1:53-67.
LaFrance Jr WC, Wincze JP. Nonepileptisten Kohtausten Hoito: Terapeutin Opas. New York, NY: Oxford University Press; 2015.
Reiter JM, Andrews D, Reiter C, LaFrance Jr WC. Haltuunotto kohtauksia: työkirja. New York, NY: Oxford University Press; 2015.
Wyllie E, Friedman D, Lüders H, et al. Psykogeenisten kohtausten tulokset lapsilla ja nuorilla verrattuna aikuisiin. Neurologia. 1991;41(5):742-744.
Yadav A, Agarwal R, Park J. Outcome of psychogenic nonepileptic epilepsicums (Pnes) in children: A 2-year follow-up study. Epilepsia Käyttäytyy. 2015;53:168-173.
Veteraanien Terveyshallinto. Veteraanit ja epilepsia: peruskoulutus: Psykogeeniset Ei-epileptiset kohtaukset . YouTube. https://youtu.be/NlX-yNTX86w. Julkaistu 27. Helmikuuta 2017.