Étude anatomique du piégeage du nerf clunéal moyen

Introduction

Des rapports sporadiques d’une relation entre le nerf clunéal et la lombalgie (LBP) ont été publiés dans les années 1950.En 1957, Strong et Davila ont tenté une désafférentation du nerf clunéal supérieur (SCN) et /ou du nerf clunéal moyen (LBP). MCN) chez 30 patients atteints de BPL.1 Cinq de ces 30 patients avaient fait référence à une douleur à une jambe dans la région S1 ou S2; la désafférentation du MCN a donné des résultats favorables. Strong et Davila ont déclaré que les MCN étaient minces et difficiles à identifier pendant la chirurgie, mais n’ont pas décrit la relation entre le MCN et le ligament sacro-iliaque postérieur long (LPSL).

Suite aux rapports anatomiques de Maigne et al2 et de Lu et al3 qui décrivaient le piégeage de la branche la plus médiale du SCN où le nerf traverse le fascia au-dessus de la crête iliaque, 4 techniques chirurgicales réussies ont été développées pour ouvrir l’orifice fascial pour soulager cette neuropathie de piégeage.5-9 Trescot10 et Kuniya et al11 ont déclaré que la névralgie clunéale n’est pas une entité clinique rare et peut être sous-diagnostiquée et doit être considérée comme un diagnostic différentiel de la douleur chronique à la LBP ou à la jambe.

Aucun rapport de piégeage de MCN n’a été disponible jusqu’à un récent rapport de cas décrivant une BPL sévère complètement atténuée par la libération de la MCN.4 Dans ce cas, le MCN a été piégé là où ce nerf est passé sous le LPSL.

Le MCN comprend des branches sensorielles du rami dorsal des foramines S1–S3. Il se déplace sous l’épine iliaque postérieure supérieure (ISP) dans un parcours approximativement horizontal pour alimenter la peau recouvrant la zone postéro-médiale de la fesse.12-14 Il existe une controverse concernant une relation entre le MCN et le LPSL. Tubbs et al14 ont signalé que le MCN serait moins susceptible de se faire piéger parce que le MCN se déplace superficiellement vers la LPSL. Cependant, Horwitz, 15 Grob et al., 12 et McGrath et Zhang16 ont rapporté que les boucles primaires et secondaires du plexus nerveux sacré postérieur passaient à travers ou sous le LPSL. Ces auteurs ont suggéré que le piégeage du MCN sous le ligament est une cause de douleur pelvienne LBP et du péripartum. Cependant, aucune étude n’a signalé un piégeage de MCN dans le cadre de la LPSL. Compte tenu de la rareté de la littérature sur ce sujet, nous avons effectué une étude anatomique du MCN autour du LPSL dans le but de fournir une base anatomique précise pour les conditions cliniques impliquant le piégeage du nerf.

Méthodes

Cette étude anatomique a été menée au Département d’anatomie de l’Université de médecine de Tokyo. Un total de 40 hémipélves utilisables ont été obtenus à partir de 20 cadavres japonais conservés au formol (5 mâles et 15 femelles). L’âge moyen au décès était de 88 ans et la tranche d’âge était de 71 à 101 ans. Tous les cadavres étaient systématiquement fixés dans une solution de formol. Les branches bilatérales du MCN ont été explorées macroscopiquement. Aucun des cadavres ne présentait de traces d’interventions chirurgicales antérieures ou de lésions traumatiques du bassin. Les cadavres ont été placés en position couchée. Les branches du MCN ont été identifiées sous ou au-dessus du fascia fessier maximal du côté caudal du PSIS et tracées latéralement jusqu’à la ramification visible la plus fine. Une attention particulière a été accordée à la relation entre le MCN et le LPSL. Parce que les branches latérales du rami dorsal L5–S4 s’anastomosent pour former des boucles dorsales au sacrum, chaque branche contenant des fibres nerveuses de rami dorsal adjacent, 15,-17, il était impossible de les tracer individuellement. Par conséquent, les rami sacrés dorsaux majeurs ont été disséqués et tracés médialement jusqu’au foramina sacré dorsal pour identifier le niveau d’origine. Les branches MCN ont été comptées là où elles traversaient au-dessus et sous la LPSL. Les distances entre la branche du MCN et le PSIS et la ligne médiane ainsi que le diamètre du MCN ont été mesurés à l’aide d’un étrier digimatique (Mitsutoyo Corp., Kawasaki, Japon; Figure 1).

Figure 1 Illustration schématique des mesures des distances linéaires de l’épine iliaque postérieure supérieure (distance a) et de la ligne médiane (distance b) à une branche du MCN traversant au-dessus ou sous le LPSL. Abréviations: LPSL, ligament sacro-iliaque postérieur long; MCN, nerf cluniaire moyen.

Cette étude anatomique a été approuvée par le Comité d’Éthique Institutionnel de notre institution (Université de médecine de Tokyo n ° 2843). Les donneurs cadavériques désignés pour l’éducation ou la recherche ont été étudiés.

Résultats

Une exploration complète du MCN a échoué dans les 10 hémipélves initiales, par conséquent, les données des 30 hémipélves restantes ont été analysées pour cette étude. Un total de 64 branches MCN ont été identifiées dans ces 30 hémipélves (tableau 1). Les branches MCN étaient composées de rami dorsal S1–S4. Les distances de ces repères anatomiques sont indiquées dans le tableau 2 par rapport à l’origine. Les distances entre le PSIS et le rami dorsal passant au-dessus ou sous le LPSL étaient d’environ 20 mm pour S1, 23 mm pour S2, 34 mm pour S3 et 41 mm pour S4 (tableau 2).

Tableau 1 Niveaux spinaux des racines nerveuses sacrées à l’origine des branches MCN Notes: ○, branche céphalade; △, branche moyenne; □, branche caudale. Sous la barre (_) représente la branche passant sous LPSL, les marques noires représentent une branche avec une indentation macroscopique par la LPSL. Abréviations: MCN, nerf cluniaire moyen; LPSL, ligament sacro-iliaque postérieur long.

Tableau 2 Mesures des branches MCN par rapport à l’origine Abréviations : MCN, nerf cluniaire moyen; ISP, épine iliaque postérieure supérieure; SD, écart-type.

De 30 hémipélves, 8 (spécimen nos. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, et 28) avait une (Figure 2) et 1 (spécimen no 5) avait deux branches MCN traversant sous le LPSL. Les 10 branches MCN pénétrantes étaient des branches latérales du rami sacré dorsal, le plus souvent de S2 et plus rarement de foramina S1, S3 ou S4. La distance céphalocaudale moyenne du PSI de pénétration du LPSL était de 23,2 mm (12,5–42,1 mm). La distance moyenne de la ligne médiane était de 34,5 mm (26,9–43,6 mm). La branche MCN était assez mince, avec une largeur moyenne de 1,6 mm (1,0–2,2 mm) mesurée au point où elle traversait la LPSL. Quatre des 10 branches MCN passant sous la LPSL présentaient un rétrécissement marqué par constriction sous la LPSL (figures 3 et 4).

Figure 2 Photographie montrant des branches de MCN traversant sur et sous la LPSL sur le côté gauche dans un spécimen cadavérique obtenu d’une femme de 88 ans (spécimen no 21). Remarques: La branche céphalade (b1) provient du foramen S1 et traverse la LPSL. La branche caudale (b2) provient du foramen S2 et entre dans la LPSL (flèche incurvée). Les foramines S1 et S2 sont indiquées par deux aiguilles roses. Abréviations : MCN, nerf clunial moyen; ISP, épine iliaque postérieure supérieure; LPSL, long ligament sacro-iliaque postérieur.

Figure 3 Photographies (vue d’ensemble du bassin, vue de gauche et de près, à droite) montrant le piégeage du MCN sous le LPSL obtenu d’une femme de 85 ans (spécimen no 7). Notes: Une partie du LPSL est coupée et réfléchie médialement par une pince. La branche supérieure du MCN est rétrécie et évidemment aplatie dans le LPSL (flèche). L’aiguille inférieure indique la marge latérale du LPSL. L’aiguille supérieure indique la colonne iliaque supérieure postérieure. Abréviations: MCN, nerf cluniaire moyen; LPSL, ligament sacro-iliaque postérieur long.

Figure 4 Une portion rétrécie du NCM obtenue d’une femme de 81 ans (spécimen no 1). Environ 10 mm du MCN est rétréci, reflétant la largeur du LPSL. Abréviations: MCN, nerf cluniaire moyen; LPSL, ligament sacro-iliaque postérieur long.

Certaines des branches de MCN pénétrantes prolongeaient une fine fibre nerveuse qui disparaissait dans l’articulation sacro-iliaque (SIJ). Une anastomose entre le MCN et le SCN a parfois été trouvée dans les tissus sous-cutanés de la fesse. Nous avons également trouvé des branches communicantes du MCN au nerf fessier supérieur (SGN).

Discussion

La LPSL est une structure ligamenteuse SIJ postérieure significative qui résiste au cisaillement du SIJ.17,18 La douleur SIJ a été un sujet controversé et mal défini. Les troubles SIJ ont une étiologie imprécise et seraient à l’origine de 15% à 30% de la BPL et sont souvent associés à des symptômes de la fesse aux membres inférieurs.19 Il n’y a pas d’antécédents médicaux, d’examen physique ou de résultats radiologiques capables d’identifier systématiquement la douleur SIJ.20 L’étalon-or actuel pour le diagnostic de la douleur SIJ est les blocs SIJ guidés par fluoroscopie.19 L’ablation par radiofréquence ou le blocage des branches latérales du rami sacré dorsal qui alimentent le SIJ est une option de traitement qui attire une attention considérable.21,22

Plusieurs chercheurs considèrent le LPSL comme un générateur de douleur majeur de la douleur SIJ.16,18,23- 25 Fortin et Falco20 ont déclaré que les patients atteints de JSI pouvaient localiser leur douleur avec un doigt et que la zone pointée était à moins de 1 cm inféromédiale du SIP. Murakami et al24 ont observé des effets positifs d’un bloc SIJ périarticulaire chez 18 des 25 patients qui ont localisé le site primaire de leur douleur à moins de 2 cm du SIP. Murakami et al25 ont comparé l’effet du blocage des injections dans l’espace intra-articulaire et autour de la LPSL chez des patients répondant à des critères précis de douleur SIJ. Les injections de blocage autour de la LPSL ont été efficaces chez les 25 patients, alors que les injections de blocage intra-articulaire n’ont été efficaces que chez 9 patients sur 25 (36%). De plus, les 16 patients sans soulagement de la douleur après une injection de blocage intra-articulaire ont signalé un soulagement de la douleur presque complet après une injection de blocage autour de la LPSL. Dans un rapport anatomique récent de Cox et Fortin,21 qui tentait de clarifier l’innervation du SIJ par les branches latérales, les auteurs ont déclaré que la partie la plus latérale de la branche latérale de S1 avait été tracée après son passage dans un tunnel fibro-osseux dans la LPSL.21 Dans notre étude, 10 des 64 succursales MCN sont passées sous la LPSL. Il est probable que des blocs autour de la LPSL puissent s’infiltrer autour du rami sacré dorsal en passant au-dessus ou sous la LPSL.

Cet article est le premier rapport anatomique illustrant un piégeage évident du MCN sous le LPSL. Le fait que le piégeage sous la LPSL ait été identifié chez 4 des 30 cadavres (13%) indique que le piégeage au MCN n’est pas une entité clinique rare. Nous sommes d’accord avec le concept selon lequel le LPSL est un générateur de douleur potentiel. Nos résultats suggèrent que la douleur peut être induite non seulement par un stress mécanique dans le ligament, mais également par une compression nerveuse sous le ligament.

De grandes études épidémiologiques montrent que le mal de dos chez 16% à 55% des patients a une composante de douleur neuropathique.26-32 La grande variation de la prévalence est peut-être due à des différences en termes de définition de la douleur neuropathique et de méthodologie entre les études. Par rapport à la LBP sans composante neuropathique, la LBP neuropathique est associée à la gravité des comorbidités, à une qualité de vie réduite, à une qualité de vie réduite, à des coûts de soins de santé plus élevés.33-35 On pense que la douleur neuropathique est produite par des lésions de germes nociceptifs dans le disque dégénéré, une compression mécanique de la racine nerveuse ou l’action de médiateurs inflammatoires provenant du disque dégénéré.28 Le piégeage du SCN et / ou du MCN doit être considéré comme une cause de LBP neuropathique.

Divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.

		Forte EK, Davila JC. Le syndrome du nerf clunéal; un type distinct de lombalgie. Ind Med Surg. 1957; 26(9): 417-429.
		Maigne JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R. Les branches cutanées latérales du rami dorsal de la jonction thoraco-lombaire. Une étude anatomique sur 37 dissections. Surg Radiol Anat. 1989;11:289–293.
		Lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, Diable ÊTRE, Leverage RA. Considérations anatomiques du nerf clunéal supérieur à la région de la crête iliaque postérieure. Clin Orthop Relat Res. 1998; (347): 224-228.
		Aota Y. Piégeage des nerfs cluniques moyens comme cause inconnue de lombalgie. Monde J Orthop. 2016;7(3):167–170.
		Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Caillon F, Prost A. Une cause potentiellement sous-reconnue et traitable de maux de dos chroniques: la neuropathie de piégeage des nerfs cluniques. J Rhumatol. 1996;23(12):2179–2181.
		Kim K, Isu T, Chiba Y, et al. L’utilité de l’angiographie vidéo ICG dans le traitement chirurgical de la neuropathie de piégeage du nerf clunéal supérieur: note technique. J Colonne vertébrale en neurochirurgie. 2013;19(5):624–628.
		Maigne JY, Doursounian L. Neuropathie de piégeage du nerf cluniaire supérieur médial. Dix-neuf cas traités chirurgicalement, avec un suivi minimum de 2 ans. Colonne vertébrale (Phila Pa 1976). 1997;22(10):1156–1159.
		Morimoto D, Isu T, Kim K, et al. Traitement chirurgical de la neuropathie de piégeage du nerf clunéal supérieur. J Colonne vertébrale en neurochirurgie. 2013;19(1):71–75.
		Vitesse S, Sims K, Weinrauch P. Piégeage de la branche médiale du nerf cluniaire supérieur une cause auparavant non reconnue de douleurs au bas du dos chez les lanceurs rapides de cricket. Cas médicaux. 2001;2:101–103.
		Trescot AM. Cryoanalgésie dans la gestion interventionnelle de la douleur. Médecin de la douleur. 2003;6(3):345–360.
		Kuniya H, Aota Y, Kawai T, Kaneko K, Konno T, Saito T. Étude prospective du trouble du nerf cluniaire supérieur comme cause potentielle de douleurs lombaires et de symptômes des jambes. J Orthop Surg Res. 2014; 9:139.
		Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. L’innervation des sacro-iliaclenkes beim menschen. . Z Rhumatol. 1995;54(2):117–122. Allemand.
		Sittitavornwong S, Falconer DS, Shah R, Brown N, Tubbs RS. Considérations anatomiques pour l’approvisionnement en os de la crête iliaque postérieure. J Chirurgie maxillo-faciale orale. 2013; 71 (10): 1777-1788.
		Tubbs RS, Levin MR, Loukas M, Potts EA, Cohen-Gadol AA. Anatomie et repères pour les nerfs cluniques supérieurs et moyens: application aux syndromes de récolte et de piégeage de la crête iliaque postérieure. J Colonne vertébrale en neurochirurgie. 2010;13(3):356–359.
		Horwitz TM. L’anatomie de (A) le plexus du nerf lombo-sacré – sa relation avec les variations de la segmentation vertébrale, et (B) le plexus du nerf sacré postérieur. Anat Rec. 1939;74(1):91–107.
		McGrath MC, Zhang M. Branches latérales du plexus nerveux sacré dorsal et du long ligament sacro-iliaque postérieur. Surg Radiol Anat. 2005; 27(4):327–330.
		Standring S, éditeur. Grey’s Anatomy. La Base anatomique de la Médecine et de la chirurgie, 38e éd. Edimbourg : Churchill Livingstone; 2008.
		Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. La fonction du ligament sacro-iliaque dorsal long: son implication dans la compréhension de la lombalgie. Colonne vertébrale (Phila Pa 1976). 1996;21(5):556–562.
		Vanelderen P, Szadek K, Cohen SP, et coll. 13. Douleurs articulaires sacro-iliaques. Pract de douleur. 2010;10(5):470–478.
		Fortin JD, Falco FJ. Le test du doigt de Fortin : un indicateur de douleur sacro-iliaque. L’orthèse Am J (Belle Mead NJ). 1997;26(7):477–480.
		Cox RC, Fortin JD. L’anatomie des branches latérales du rami dorsal sacré: implications pour l’ablation par radiofréquence. Médecin de la douleur. 2014;17(5):459–464.
		J.D. Fortin, J.J. Washington, J.F. Falco. Trois voies entre l’articulation sacro-iliaque et les structures neurales. Le Neuroradiol. 1999; 20(8):1429–1434.
		Cusi M, Van der Wall H, Saunders J, Wong L, Pearson M, Fogelman I. Les injections de stéroïdes sacro-iliaques ne prédisent pas le soulagement de l’ablation – ce n’est pas une surprise. Douleur Med. 2013;14(1):163–164.
		Murakami E, Aizawa T, Noguchi K, Kanno H, Okuno H, Uozumi H. Schéma spécifique au site de la douleur articulaire sacro-iliaque indiqué par un test à un doigt. J Orthop Sci. 2008;13(6):492–497.
		Murakami E, Tanaka Y, Aizawa T, Ishizuka M, Kokubun S. Effet des injections de lidocaïne périarticulaires et intra-articulaires pour les douleurs articulaires sacro-iliaques: étude comparative prospective. J Orthop Sci. 2007;12(3):274–280.
		Beith ID, Kemp A, Kenyon J, Prout M, Chestnut TJ. Identifier les douleurs neuropathiques au dos et aux jambes: une étude transversale. Douleur. 2011;152(7):1511–1516.
		D. DE Fishbain, Cole B, Lewis JE, Gao J. Quelle est la preuve que la douleur neuropathique est présente dans les douleurs lombaires chroniques et les syndromes des tissus mous? Un examen structuré fondé sur des données probantes. Douleur Med. 2014;15(1):4–15.
		Freynhagen R, Baron R. L’évaluation des composants neuropathiques dans la lombalgie. Céphalée de douleur Curr Rep. 2099; 13 (3): 185-190.
		Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tolle TR. painDETECT: un nouveau questionnaire de dépistage pour identifier les composants neuropathiques chez les patients souffrant de maux de dos. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911–1920.
		Freynhagen R, Baron R, Tolle T, et al. Dépistage des composants de la douleur neuropathique chez les patients souffrant de maux de dos chroniques associés à la compression des racines nerveuses: une étude pilote d’observation prospective (MIPORT). Curr Med Res Opin. 2006;22(3):529–537.
		Hassan AE, Saleh HA, Baroudy YM, et al. Prévalence de la douleur neuropathique chez les patients souffrant de lombalgie chronique en Arabie saoudite. Saudi Med J. 2004; 25 (12): 1986-1990.
		Kaki AM, El-Yaski AZ, Youseif E. Identifier la douleur neuropathique chez les patients souffrant de lombalgie chronique: utilisation de l’échelle de Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs pain. Reg Anesthh Pain Med. 2005; 30(5):422–428.
		Mehra M, Hill K, Nicholl D, Schadrack J. Le fardeau de la lombalgie chronique avec et sans composante neuropathique: une analyse de l’utilisation des ressources de santé et des coûts. J Med Econ. 2012;15(2):245–252.
		Berger A, Dukes EM, Oster G. Caractéristiques cliniques et coûts économiques des patients atteints de troubles neuropathiques douloureux. J Douleur. 2004; 5(3):143–149.
		Schmidt CO, Schweikert B, Wenig CM et coll. Modélisation de la prévalence et du coût des maux de dos avec des composants neuropathiques dans la population générale. Eur J Douleur. 2009;13(10):1030–1035.