American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Dans la pratique des soins intensifs, l’arrêt de la ventilation mécanique est un problème clinique quotidien important. Les cliniciens sont souvent trop conservateurs dans leur pratique de libérer les patients de la ventilation mécanique, les soumettant potentiellement à des complications liées à une prolongation inutile de l’intubation et de la ventilation. En 2001, des lignes directrices fondées sur des données probantes ont été publiées concernant le processus d’arrêt du ventilateur, et elles demeurent pertinentes aujourd’hui(1). Ces lignes directrices soulignent l’importance d’établir l’état de préparation à un essai de respiration spontanée (TCS), d’effectuer un TCS pour établir le potentiel d’arrêt du ventilateur et d’identifier les causes d’un TCS défaillant.

L’arrêt du support de ventilateur n’est pas la même chose que le support de ventilateur de sevrage. La première est la fin de la ventilation chez les patients pour lesquels elle n’est plus jugée nécessaire; ce dernier est le processus de réduction progressive du niveau de support du ventilateur tel que toléré. Cette distinction est importante car le sevrage chez ceux qui n’ont plus besoin de soutien du ventilateur retardera nécessairement le processus d’arrêt du traitement. Ainsi, les lignes directrices fondées sur des données probantes mentionnées ci-dessus soulignent à maintes reprises que, après une évaluation clinique de bon sens, la meilleure approche pour déterminer l’état de préparation à l’arrêt du ventilateur est un TCS(1). La détermination de la tolérance au SBT devrait impliquer une évaluation intégrée des échanges gazeux, du schéma respiratoire, de l’hémodynamique et du confort. L’utilisation de paramètres spécifiques isolément pour guider l’initiation et la tolérance du SBT est controversée et probablement imprudente. Par exemple, un essai contrôlé randomisé a rapporté que l’utilisation d’un paramètre d’évaluation commun, l’indice de respiration rapide-superficielle, prolongeait le temps passé sur le ventilateur (2). En pratique, la majorité des patients terminent avec succès leur premier SBT (3, 4). Ceux qui ne tolèrent pas un SBT sont retournés dans des réglages confortables du ventilateur et le SBT est répété après que les raisons de la défaillance ont été explorées et corrigées (1).

Un groupe de consensus international a suggéré de classer les patients ventilés mécaniquement se remettant d’une insuffisance respiratoire en trois groupes en fonction de la durée du processus d’arrêt du ventilateur (5). Malheureusement, ce groupe a utilisé le terme sevrage de manière interchangeable avec le processus d’arrêt du sevrage. Le sevrage simple fait référence aux patients qui passent du début du processus d’arrêt au succès de l’extubation lors de la première tentative, le sevrage difficile fait référence aux patients qui échouent aux premières tentatives d’arrêt et nécessitent jusqu’à trois tentatives d’arrêt ou jusqu’à 7 jours à compter de la première tentative pour réussir l’arrêt, et le sevrage prolongé fait référence aux patients qui échouent au moins trois tentatives d’arrêt ou nécessitent plus de 7 jours de tentatives d’arrêt après la première tentative.

Dans ce numéro de la Revue, Peñuelas et collègues (pp. 430) ont évalué les résultats des patients ventilés selon ce schéma de classification (6). Il s’agit d’une analyse secondaire des patients inclus dans une étude de cohorte d’observation internationale prospective (7). Bien que seulement 6% des patients de l’étude menée par Peñuelas et ses collègues aient été classés comme sevrage prolongé, il n’est pas surprenant que ce groupe ait eu une durée de séjour significativement plus longue et une mortalité plus élevée. Les auteurs ont également identifié des facteurs de risque associés au sevrage prolongé, notamment la gravité de la maladie, les jours sous le ventilateur avant la première tentative d’arrêt du traitement, une maladie pulmonaire chronique autre que la maladie pulmonaire obstructive chronique, une pneumonie comme raison de la ventilation mécanique et le niveau de pression expiratoire positive avant le début d’une tentative d’arrêt du traitement.

Deux autres études ont également classé les patients selon ce schéma de consensus international. Funk et ses collègues (8) ont constaté que 14% des patients correspondaient à la catégorie du sevrage prolongé et que le taux de mortalité était plus élevé chez ces patients. Tonnelier et ses collègues (9) ont rapporté que 30% des patients correspondaient à la catégorie du sevrage prolongé. Dans cette étude, bien que le sevrage prolongé ait été associé à une mortalité plus élevée aux soins intensifs et à l’hôpital, il n’a pas affecté la mortalité à 1 an.

Peñuelas et ses collègues rapportent que la première tentative d’arrêt du ventilateur a été un SBT chez 82% des patients du groupe de sevrage simple, mais un SBT a été utilisé pour la première tentative chez moins de la moitié des patients des groupes de sevrage difficile et de sevrage prolongé. Au lieu de cela, des stratégies de réduction progressive du soutien (véritable sevrage) utilisant une ventilation obligatoire intermittente synchronisée (SIMV) ou une ventilation de soutien sous pression (PSV) étaient l’approche. Comme indiqué ci-dessus, il est possible que cette approche graduelle de réduction du soutien ait en fait prolongé le processus d’arrêt du ventilateur chez certains patients. En effet, si un TCS identifie l’état de préparation à l’arrêt du ventilateur, une approche graduelle de réduction du soutien ne peut que prolonger le processus.

Il est également intéressant de noter que Peñuelas et ses collègues ont constaté qu’un essai en T était utilisé chez moins de la moitié des patients recevant un TCS (6). Une proportion significative de patients a reçu un TCS sous pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) ou un VPS de faible niveau. Au cours d’un SBT, le PSV et le PSV plus PEEP / CPAP peuvent modifier de manière marquée le schéma respiratoire, l’effort musculaire inspiratoire et la réponse cardiovasculaire par rapport à une pièce en T. L’utilisation de faibles niveaux de soutien (PSV ± PEEP / CPAP) peut induire les cliniciens en erreur quant à la tolérance d’un SBT (10). Par conséquent, il pourrait être important de procéder à un TCS sans soutien supplémentaire. Cependant, cela n’a pas besoin d’être une pièce en T et peut être effectué en réglant à la fois le PSV et le PEEP / CPAP sur le ventilateur à zéro.

Plus de 25% des patients ont reçu le SIMV dans l’étude menée par Peñuelas et ses collègues (6). Les essais contrôlés randomisés ont rapporté les résultats d’arrêt du ventilateur les plus faibles avec cette approche (3, 4), et cela n’est pas recommandé dans les lignes directrices fondées sur des données probantes (1, 5). Une analyse secondaire récente des mêmes patients que ceux de cette étude n’a pas permis d’identifier le bénéfice du VSI par rapport à la ventilation obligatoire continue (11). Peut-être est-il temps d’abandonner ce mode pour lequel les preuves manquent d’avantages (12). De nouveaux modes sont disponibles sur la génération actuelle de ventilateurs avec la prétention de pouvoir sevrer automatiquement le patient, bien que les preuves à l’appui des avantages ne soient pas cohérentes (13, 14). À certains égards, cela rappelle l’introduction du SIMV il y a près de 40 ans (12). Nous avons entendu dire que le sevrage automatique pourrait être utile dans un contexte où le personnel adéquat fait défaut. Cependant, étant donné que les ventilateurs dotés de ces modes automatisés de réduction du soutien sont plus coûteux, il est peu probable qu’un hôpital puisse se permettre ces ventilateurs s’il n’a pas les moyens de disposer d’un personnel adéquat.

La conception de l’étude de Peñuelas et de ses collègues laisse plusieurs questions importantes sans réponse. On ne sait pas à quelle fréquence des protocoles ont été utilisés pour guider la gestion de la sédation et les tentatives de retrait du soutien du ventilateur. On ignore également quelles mesures cliniques ont été mises en œuvre pour résoudre le processus sous-jacent de la maladie chez les patients présentant un sevrage prolongé. L’accumulation de preuves soutient l’utilisation d’une ventilation non invasive pour permettre une extubation plus précoce et prévenir l’échec de l’extubation (15). On ne sait pas à quelle fréquence les patients ont été extubés à une ventilation non invasive dans cette étude.

Alors pourquoi sevrons-nous toujours les patients du ventilateur, malgré le fait que la majorité des patients terminent avec succès leur tout premier SBT? Les données probantes à l’appui des avantages découlant de la réduction progressive de l’assistance respiratoire sont inexistantes (1). Le processus d’arrêt du ventilateur devrait se concentrer sur le traitement du processus de la maladie sous-jacente plutôt que sur la manipulation des paramètres du ventilateur. Si le patient est surveillé de manière appropriée, les SBT sont sûrs et constituent le meilleur moyen de déterminer quand la ventilation peut être interrompue. Les SBT sont souvent incorporés dans des protocoles multidisciplinaires dans lesquels les rôles des médecins, des inhalothérapeutes et des infirmières sont identifiés dans le but d’interrompre l’utilisation du ventilateur, le cas échéant.

Un obstacle important à l’arrêt du ventilateur est l’utilisation excessive de sédation. La tolérance d’un essai d’éveil spontané avant la réalisation d’un TCS améliore les résultats pour le patient (16). Nous recommandons une approche dans laquelle la sédation est arrêtée, un écran de bon sens est utilisé pour déterminer l’état de préparation à un TCS, une extubation est envisagée si le TCS réussit, un support de ventilateur interactif confortable est fourni aux personnes qui échouent à un TCS et une tentative d’identifier et de corriger la cause d’un TCS défaillant avant qu’il ne se répète (figure 1). Il n’y a pas besoin dans ce schéma d’une réduction progressive du soutien entre les évaluations régulières de SBT — cela ne sert probablement qu’à stresser inutilement les patients et à gaspiller des ressources professionnelles.

En raison de la morbidité et de la mortalité supplémentaires associées à des retards inutiles dans l’arrêt du ventilateur, le processus de la maladie sous-jacente doit être traité de manière agressive chez tout patient qui échoue à un TCS. Le plus important est de se concentrer sur la correction du processus sous-jacent de la maladie et d’effectuer des SBT réguliers pour identifier le moment où la ventilation mécanique peut être interrompue. Il est temps d’arrêter le sevrage du ventilateur et de commencer à sevrer des idées à l’ancienne.

Figure 1. Schéma illustrant les rôles de l’épithélium des voies respiratoires dans l’initiation et l’amplification des réponses Th2 des voies respiratoires. L’IL-25 et l’IL-33 libérées par les cellules épithéliales lors de l’initiation des stimuli interagissent avec les cellules lymphoïdes IL-25R + à lignage négatif, qui portent également le récepteur ST-2 (IL1RL1). L’activation de ces cellules provoque la sécrétion d’IL-5 et d’IL-13, qui activent à leur tour l’épithélium des voies respiratoires pour libérer des chimiokines CC et d’autres médiateurs, qui recrutent des lymphocytes T CD4 +, des éosinophiles et des mastocytes pour favoriser et soutenir l’inflammation Th2 et le phénotype de l’asthme.