Résumé
Un Marin de 24 ans avec des antécédents médicaux simples et une longue histoire d’exercice quotidien intense présenté au service des urgences après avoir subi un choc anaphylactique pendant la course. Les symptômes se sont résolus après l’administration de diphenhydramine intramusculaire, de ranitidine, de méthylprednisolone intraveineuse et de liquides intraveineux. Lors du suivi à la clinique d’allergie, un historique clinique méticuleux a été obtenu qui a permis d’élucider une image compatible avec l’anaphylaxie induite par l’exercice. Il avait ressenti un prurit diffus et de l’urticaire en faisant de l’exercice à plusieurs reprises au cours des trois dernières années. Ses symptômes augmenteraient généralement à mesure que l’exercice se poursuivait. Avant le premier épisode, il faisait régulièrement de l’exercice sans symptômes. L’anaphylaxie induite par l’exercice est un syndrome rare mais potentiellement mortel qui nécessite des antécédents cliniques attentifs et constitue un diagnostic d’exclusion. Le traitement consiste principalement à éviter l’exercice. Les médiations prophylactiques sont d’une efficacité incohérente mais sont utilisées empiriquement. Un traitement réussi par l’omalizumab a récemment été rapporté dans un cas d’anaphylaxie réfractaire induite par l’exercice.
1. Introduction
L’anaphylaxie induite par l’exercice (EIAn) est un syndrome rare mais potentiellement mortel. Il présente des signes et des symptômes qui surviennent pendant ou peu de temps après l’exercice. Les signes et symptômes comprennent la fatigue soudaine, la chaleur, le prurit, les bouffées vasomotrices et l’urticaire et peuvent évoluer vers un choc anaphylactique, y compris un compromis des voies respiratoires supérieures secondaire à un bronchospasme ou à un collapsus circulatoire. Une forte suspicion clinique, l’exclusion d’autres diagnostics potentiels et des antécédents cliniques méticuleux sont nécessaires pour le diagnostic. L’historique comprend le caractère et l’intensité ou l’exercice, ainsi que des variables environnementales, et il peut également élucider les déclencheurs, y compris la température ou les médicaments. Le traitement consiste principalement à éviter, à ne jamais faire d’exercice seul et à toujours porter un auto-injecteur d’épinéphrine.
2. Rapport de cas
Un homme de 24 ans s’est présenté en ambulance au service des urgences pour une hypotension symptomatique qu’il avait ressentie en courant. Environ dix minutes après le début de sa course, il a commencé à ressentir une prurit généralisée, une urticaire diffuse, des palpitations et des étourdissements. Il s’est assis pour se reposer pendant plusieurs minutes et quand il a tenté de se tenir debout, il est devenu plus étourdi et a eu l’impression qu’il allait « s’éteindre. »Cependant, il n’a pas perdu conscience. L’évaluation par EMS sur le terrain a révélé une pression artérielle (TA) de 60s supérieure à palpable. Il a reçu un litre de solution saline normale (NS) en route vers l’URGENCE avec 0,3 mg d’épinéphrine intramusculaire et 50 mg de diphenhydramine intramusculaire. Sa tension artérielle à son arrivée à l’urgence était de 113/69 avec une fréquence cardiaque de 87, une fréquence respiratoire de 20, une température orale de 98,1 F et une SpO2 de 98% sur l’air ambiant. Il n’avait ni respiration sifflante ni dyspnée.
À l’URGENCE, il a reçu un litre supplémentaire de NS avec 125 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse et 50 mg de ranitidine par voie intraveineuse. Il est resté stable à l’urgence et, à la sortie, sa tension artérielle était de 124/67, ce qui est près de sa ligne de base. On lui a conseillé d’éviter l’exercice et il a reçu son congé avec un auto-injecteur d’épinéphrine, de la fexofénadine à raison de 60 mg par jour, de la prednisone orale à raison de 60 mg par jour pendant cinq jours et un renvoi à Allergy pour une évaluation ambulatoire.
À la clinique d’allergie, le patient a signalé des antécédents de prurit diffus de 3 ans suivis d’urticaire diffuse pendant ou peu de temps après la course. Il a connu environ 20 à 25 épisodes au cours des trois dernières années. Il avait été évalué à plusieurs reprises à la clinique de soins actifs et traité avec de la diphenhydramine par voie orale ou intramusculaire avec résolution des symptômes. À quatre reprises, il a subi une anaphylaxie en plus de l’urticaire et du prurit. Le plus récent et le plus grave est décrit plus tôt trois semaines avant l’évaluation de l’allergie. Les symptômes n’ont pas toujours été associés aux aliments, aux médicaments ou aux conditions environnementales. Il a déclaré qu’il courait habituellement le matin à jeun. Il n’avait pas eu d’urticaire ou de prurit pendant la musculation; il ne ressent que des symptômes en courant. Il avait un bénéfice minimal des antihistaminiques prophylactiques H1.
Étant donné la nature imprévisible et potentiellement mortelle de l’EIAn, on lui a conseillé d’éviter de courir, de porter un auto-injecteur d’épinéphrine en tout temps et de faire de l’exercice avec un partenaire formé à la reconnaissance des symptômes et à l’administration de l’auto-injecteur d’épinéphrine. On lui a également demandé d’éviter la nourriture, les AINS et l’alcool au moins quatre heures avant l’exercice. On lui a conseillé de suivre un programme d’exercices graduels et, dès la première indication de bouffées vasomotrices, de démangeaisons, d’urticaire, d’étourdissements ou d’essoufflement, de cesser de faire de l’exercice, de s’auto-administrer de l’épinéphrine et de consulter immédiatement un médecin.
3. Discussion
L’anaphylaxie est un syndrome multisystémique potentiellement mortel causé par la libération soudaine de médiateurs basophiles et mastocytaires. Il est souvent sous-diagnostiqué probablement en raison d’une présentation courante sans choc manifeste ni signes ou symptômes allergiques évidents (par exemple, signes cutanés). L’anaphylaxie va des signes et symptômes bénins au choc anaphylactique. Une identification rapide par le personnel d’urgence est importante pour que le traitement puisse être commencé avant la progression vers un collapsus respiratoire ou circulatoire. Une définition consensuelle fondée sur des critères cliniques de diagnostic de l’anaphylaxie a été esquissée en 2006 par un groupe d’experts multidisciplinaires. Le groupe spécial a défini un ensemble clair de critères qui, selon lui, auraient une sensibilité de 95 %.
Selon les critères, l’anaphylaxie est très probable lorsque l’un des trois critères est rempli. Le premier critère comprend l’apparition aiguë d’une maladie avec atteinte de la peau et / ou des muqueuses (par exemple, urticaire, prurit et œdème de Quincke) et soit une atteinte respiratoire, soit une pression artérielle systolique < 90 mmHg (ou hypotension symptomatique). Un autre critère consiste en deux ou plusieurs signes ou symptômes qui surviennent rapidement après une exposition à un allergène probable. Le troisième critère est défini comme une pression artérielle systolique < 90 mmHg ou une hypotension symptomatique suite à une exposition à un allergène connu.
Les déclencheurs les plus fréquents de l’anaphylaxie comprennent la nourriture, les piqûres d’insectes et les médicaments; cependant, des mécanismes non immunologiques peuvent également provoquer une anaphylaxie. D’autres déclencheurs connus comprennent les anesthésiques, le latex et le liquide séminal. Les aliments ont tendance à être plus fréquemment impliqués chez les enfants, alors que les médicaments et les piqûres d’insectes sont des causes plus fréquentes d’anaphylaxie chez les adultes. Auparavant, l’anaphylaxie était considérée comme médiée par lesgE et les réactions non médiées par lesgE étaient appelées anaphylactoïdes. En octobre 2003, l’Organisation mondiale des allergies (WAO) a proposé des critères de nomenclature révisés. Le terme anaphylaxie allergique fait maintenant référence à une réaction médiée par un mécanisme immunologique. Ces mécanismes comprennent lesgE et les IgG ou le complexe immunitaire lié au complément. Les réactions d’anticorpsgE peuvent également être plus spécifiquement caractérisées comme « anaphylaxie allergique médiée par lesgE. »Inversement, les étiologies non immunologiques devraient être appelées anaphylaxie non allergique.
EIAn présente des signes et symptômes survenant pendant ou peu de temps après l’exercice. Les signes et symptômes typiques comprennent la fatigue, la chaleur, le prurit, les bouffées vasomotrices et l’urticaire. Dans les cas extrêmes, il peut évoluer vers une respiration sifflante, un œdème de quincke, un compromis des voies respiratoires ou un collapsus circulatoire. D’autres symptômes peuvent inclure des nausées, des crampes ou de la diarrhée. Le prurit généralisé et l’urticaire sont souvent la manifestation initiale et l’urticaire a généralement un diamètre ≥10 mm. Un bronchospasme a été signalé; cependant, l’incidence est considérée comme inférieure à celle des autres étiologies de l’anaphylaxie. De nombreux patients font de l’exercice régulièrement sans reproductibilité cohérente des signes ou des symptômes; cependant, certains connaissent un seul épisode d’anaphylaxie au cours d’années d’exercice et d’autres connaissent des épisodes mensuels ou même plus fréquents. La plupart des patients font de l’exercice pendant des années avant de vivre leur premier épisode.
Avec l’EIAn, il existe également une anaphylaxie induite par l’exercice dépendant de la nourriture (FDEIAn). Il existe des déclencheurs connus, notamment les AINS, l’alcool, la chaleur ou l’humidité élevée et l’exposition au froid. Cependant, le déclencheur le plus souvent signalé est l’ingestion de nourriture avant l’exercice. Les aliments déclencheurs qui ont été signalés comprennent les crustacés (crevettes et crabe), le blé, les céréales, les noix, les fruits, les légumes, les légumineuses et les graines. Les aliments moins fréquemment impliqués sont les viandes, les œufs et le lait de vache. Il est intéressant de noter qu’un cas a été signalé chez une personne souffrant d’anaphylaxie induite par l’exercice alimentaire (FDEIAn) provoquée par l’ingestion de tofu avant l’exercice; cependant, l’ingestion de lait de soja n’a eu aucun effet de ce type, suggérant l’importance de la transformation des aliments.
EIAn et FDEIAn sont considérés comme rares. La fréquence précédemment signalée de FEIAn était de 0.21% des élèves du premier cycle du secondaire sur un total de 3 753. Cependant, une autre étude épidémiologique plus récente a porté sur 76 229 élèves du premier cycle du secondaire au Japon. Cette étude a révélé que la fréquence de l’EIAn et du FEIAn était respectivement de 0,031% et de 0,017%. Ils n’ont également trouvé aucune différence entre les sexes.
La physiopathologie de l’EIAn et du FDEIAn n’est pas complètement comprise; cependant, on pense que la dégranulation des mastocytes avec libération ultérieure d’histamine joue un rôle primordial. Bien que les événements spécifiques responsables de l’activation des mastocytes soient inconnus, une association entre la dégranulation des mastocytes, les médiateurs vasoactifs (y compris l’histamine plasmatique élevée) et l’EIAn existe. D’autres mécanismes potentiels proposés comprennent les changements induits par l’exercice dans le flux sanguin, la présentation de l’antigène, le pH sanguin et la perméabilité intestinale. La gastrine fait partie des sécrétagogues de mastocytes connus pour être libérés pendant l’exercice.
EIAn est un diagnostic d’exclusion. Une histoire clinique méticuleuse doit être obtenue et d’autres diagnostics potentiels doivent être exclus. Le différentiel comprend l’urticaire et l’anaphylaxie induites par le froid, l’asthme induit par l’exercice, l’urticaire cholinergique, la mastocytose et le FDÉIEn.
FDEIAn est également suggéré par des antécédents cliniques dans le contexte de l’exercice après ingestion de nourriture. Une histoire minutieuse peut élucider la nourriture coupable. Comme dans EIAn, le diagnostic est celui de l’exclusion. Contrairement à l’EIAn, s’il semble y avoir un déclencheur alimentaire spécifique, des tests cutanés ou des immunoessais I peuvent être utiles, car le traitement implique une évitement alimentaire spécifique. Alternativement, la réintroduction sélective d’aliments dans l’alimentation peut clarifier la nourriture provoquant.
Dans l’EIAn et le FDEIAn, le test de défi à l’exercice n’est pas requis pour le diagnostic. Compte tenu de l’absence de protocoles d’exercice validés et du manque de reproductibilité des symptômes, les tests d’exercice ne sont souvent pas effectués.
Le traitement de l’EIAn et du FDEIAn est préventif, en grande partie par évitement, car il n’existe pas d’essais cliniques contrôlés randomisés de traitement. Dans FDEIAn, si un aliment déclencheur spécifique est identifié, l’évitement de la nourriture pendant quatre à six heures avant l’exercice est généralement efficace pour prévenir les attaques. D’autres déclencheurs identifiés tels que les AINS, l’humidité élevée ou la chaleur et l’alcool doivent également être évités.
La pharmacothérapie prophylactique n’a pas été systématiquement étudiée; cependant, il existe des rapports de cas publiés et des traitements empiriques rationalisés. Bien que l’effet des antihistaminiques H1 soit incohérent, l’administration avant un exercice intense peut réduire les symptômes; cependant, il n’est généralement pas complètement efficace. Les bêta-agonistes et les médicaments inhibiteurs de la phosphodiestérase n’ont démontré aucun avantage dans la prévention des attaques. Parmi les autres traitements rapportés mais non systématiquement étudiés figurent les inhibiteurs des leucotriènes, le misoprostol et les corticostéroïdes oraux.
Un rapport de cas récent détaille le traitement réussi de l’EIAn par l’omalizumab, un anticorps monoclonal immunoglobuline E (gE). L’omalizumab est approuvé pour le traitement de l’asthme allergique modéré à sévère. Il a été rapporté que la mastocytose, l’anaphylaxie induite par le venin et l’anaphylaxie idiopathique ont été traitées avec succès par l’omalizumab pour diverses autres affections. Cependant, il n’avait pas été précédemment signalé dans le traitement de l’EIAn. Comme l’omalizumab n’interagit pas avec toutes les voies proposées impliquées dans l’EIAn, on suppose que l’effet stabilisant des mastocytes est le mécanisme thérapeutique prédominant.
4. Conclusion
L’EIAn est un syndrome rare mais potentiellement mortel présentant des signes et des symptômes d’anaphylaxie pendant ou peu de temps après l’exercice. C’est un diagnostic clinique d’exclusion confirmé par une histoire minutieuse. Le traitement consiste principalement à éviter les déclencheurs identifiés, à faire de l’exercice avec un partenaire formé à la reconnaissance des signes et des symptômes ainsi qu’à l’administration d’un auto-injecteur d’épinéphrine et à une pharmacothérapie prophylactique pour une réduction potentielle de la gravité. Si le patient présente des signes ou des symptômes d’anaphylaxie ou de choc anaphylactique, le traitement est le même que le traitement conventionnel (par exemple, l’épinéphrine, etc.). Un programme d’exercices gradués devrait être entrepris pour s’assurer d’un niveau d’exercice sécuritaire. EIAn est imprévisible et une extrême prudence doit toujours être conseillée.
Conflit d’intérêts
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.
Clause de non-responsabilité
Les opinions exprimées dans ce résumé / article sont celles de l’auteur (s) et ne reflètent pas la politique ou la position officielle du Département de l’Armée, du Département de la Défense ou du gouvernement américain.