David P. Hudesman, MD
La maladie de Crohn périanale (MC) est souvent une affection débilitante qui a un impact négatif sur la qualité de vie des patients. Environ 26% des patients de Crohn développeront une fistule périanale, et chez environ 5% des patients, une fistule périanale sera la seule manifestation. Les patients atteints de CD périanale sont plus susceptibles d’avoir une évolution compliquée de la maladie avec des taux accrus de manifestations intestinales supplémentaires, d’abcès périanaux, d’ulcères du canal anal profond, de fistules et de sténoses luminales, de chirurgies et de résistance aux stéroïdes. Le diagnostic et la prise en charge de la Crohn périanale nécessitent une approche experte et multidisciplinaire.
Le diagnostic et l’évaluation optimaux de la CD périanale combinent une modalité d’imagerie, idéalement le protocole d’imagerie par résonance magnétique pelvienne (IRM) de la fistule, avec un examen sous anesthésie (EUA) effectué par un chirurgien colorectal. L’IRM est la modalité d’imagerie la plus courante utilisée, mais l’échographie endoscopique (EUS) peut également être pratiquée par des mains expérimentées. Lors de la combinaison d’une IRM ou d’une EUS avec une EUA, la précision du diagnostic est proche de 100%.
La cogestion avec un chirurgien et un gastro-entérologue est cruciale avec la CD périanale. Le drainage d’un abcès et la pose possibleun placement pour prévenir de futures complications septiques est la première étape critique. Les inhibiteurs du TNF (TNFi) ont les meilleures preuves de la diminution du drainage périanal et de la cicatrisation de la fistule. Dans l’essai ACCENT II, les patients traités par l’Infliximab présentaient un taux de fermeture de la fistule de 36% à un an. Des analyses de sous-groupes ont également montré une cicatrisation de la fistule avec l’adalimumab et le certolizumab. De plus, de petites études observationnelles ont montré un bénéfice potentiel du Vedolizumab et de l’Ustekinumab dans la CD périanale. Dans une récente étude de cohorte rétrospective multicentrique sur 253 patients, la thérapie multimodale, qui comprend un immunomodulateur aTNFi + /- et des antibiotiques, ainsi que l’EUA et le placement de seton drainant, a conduit à un taux de guérison complet de la fistule de 52%. Il est à noter que les antibiotiques peuvent diminuer le drainage et améliorer la QV, mais ne facilitent pas la guérison et ne doivent pas être utilisés pour les abcès périanaux non drainés. Les patients doivent comprendre l’importance du sevrage tabagique.
Les fistules réfractaires nécessitent d’autres interventions chirurgicales. Les approches de préservation du sphincter sont de 1ère ligne, y compris la fistulotomie sous-cutanée, l’insertion d’un bouchon de fistule, la ligature du tractus intersphinctérique (LIFT), ou le lambeau d’avancement endorectal (ERAF) généralement en combinaison avec un essai TNFi et immunomodulation ala SONIC. Les options plus agressives incluent la dérivation fécale avec une iléostomie en boucle (seulement 17% des patients peuvent être inversés avec succès) et la proctectomie; cependant, la proctectomie dans ce contexte est associée à des difficultés de cicatrisation entraînant une persistance du sinus périnéal. Deux traitements émergents comprennent l’oxygénothérapie hyperbare (OHB) et les cellules souches mésenchymateuses (MSC). Une étude récente de petites séries de cas a montré que l’OHB a entraîné une guérison dans 65% des fistules périanales. Dans une étude de phase III sur les CSM allogènes dérivés de l’adipose, 50% des patients traités ont eu une cicatrisation de la fistule par rapport à 34% du placebo. Des essais de phase III multicentriques plus importants sont actuellement en cours.
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