INTRODUCTION
L’athéroembolie du cholestérol (IAO) est une maladie de mauvais pronostic. La pathogenèse de cette maladie est basée sur l’impact des cristaux de cholestérol dérivés de plaques athéromateuses dans les petits vaisseaux.1 Ces dernières années, l’incidence de la CAE a augmenté du fait d’une population croissante d’individus particulièrement sensibles à cette maladie (patients âgés, diabétiques, hypertension et dyslipidémie) en plus d’une plus grande fréquence de facteurs déclencheurs (procédures endovasculaires, traitement anti-coagulation).2 L’IAE produit des taux importants de morbidité et de mortalité, qui augmentent lorsque les reins sont également impliqués. La fonction rénale est rétablie à la suite de cette maladie dans seulement 25% des cas.1,2
La prise en charge de la CAE est une tâche compliquée en raison de l’absence de critères de traitement unifiés dans la littérature médicale. Il semble que ces patients bénéficient d’un contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaires afin de prévenir le développement de cette maladie.3,4 Cependant, il n’y a pas d’accord sur les mesures à prendre lorsque la maladie a déjà été déclenchée. Plusieurs articles existent dans la littérature médicale suggérant divers schémas thérapeutiques, bien qu’aucun résultat définitif n’ait été démontré ni pour réfuter ni pour étayer ces recommandations.5
Dans cet article, nous présentons le cas d’un patient atteint de CAE avec atteinte vasculaire périphérique et rénale qui a bénéficié d’un traitement combiné avec des stéroïdes et des analogues de prostaglandines (iloprost).
RAPPORT DE CAS
Notre patiente était une femme de 71 ans qui a demandé un traitement dans le service de néphrologie de notre hôpital en raison d’une détérioration aiguë de la fonction rénale. Les antécédents pertinents du patient comprenaient: hypertension artérielle (sous traitement par énalapril), dyslipidémie, tabagisme et maladie vasculaire périphérique de grade IIA, avec des tests Doppler-échographiques indiquant une sténose significative de l’artère fémorale gauche. La fonction rénale basale était normale.
En décembre 2012, le patient a subi une artériographie pour maladie vasculaire périphérique, qui a conduit à une angioplastie par ballonnet de l’artère fémorale superficielle de la jambe gauche, avec 2 stents implantés. Après 24 heures, le patient a reçu Adiro® et de l’héparine de bas poids moléculaire (LMWH) et est sorti de l’hôpital. La créatinine sérique (Crs) était à ce moment de 1,26 mg / dl.
Dix jours plus tard, le patient s’est rendu aux urgences en raison d’un saignement rectal sans instabilité hémodynamique (pression artérielle: 127 / 83mm Hg). L’analyse en laboratoire a révélé Hb: 9,8 g / dl, 8000 leucocytes / mm3 et 17% d’éosinophiles (1400 / mm3). Crs était de 4,3 mg / dl. Pendant le séjour du patient aux urgences, le traitement par LMWH et énalapril a été suspendu et le traitement par expansion volumique a été commencé. Une coloscopie a également été réalisée qui a révélé des ulcères du côlon indicatifs d’ischémie. Aucun autre saignement rectal ne s’est produit dans les 24 heures suivantes, et le Crs a diminué à 3,42 mg / dl. La patiente a été renvoyée à son domicile avec une référence au service de néphrologie, où elle a demandé un traitement supplémentaire 15 jours plus tard.
Lors de sa visite au service de néphrologie, la patiente présentait un Crs de 4,44mg /dl, une acidose et une hyperkaliémie, ce qui a motivé son hospitalisation. Après évaluation, le patient a signalé l’apparition de lésions douloureuses de couleur pourpre sur les orteils et la plante des deux pieds. Ces lésions sont apparues 10 jours après l’intervention endovasculaire et s’étaient aggravées avec le temps. Une analyse biochimique a révélé que l’éosinophilie se poursuivait et qu’aucune amélioration de la fonction rénale n’avait pu être observée. Une analyse des sédiments urinaires a révélé des leucocytes isolés sans globules rouges. Un examen du fond d’œil dilaté était normal et une échographie Doppler a montré que les reins avaient une taille normale et une bonne différenciation cortico-médullaire, des voies urinaires non dilatées et une absence de sténoses dans les artères rénales.
Compte tenu des antécédents de manipulation endovasculaire, des symptômes cliniques et des paramètres biochimiques du patient, nous avons suspecté la présence d’une IAE avec atteinte rénale (appelée maladie rénale athéroembolique). Le diagnostic a été confirmé par une biopsie cutanée des lésions violettes sur les pieds du patient, dans laquelle nous avons observé les cristaux de cholestérol intravasculaires typiques de cette maladie.
Compte tenu de l’aggravation progressive de la fonction rénale (Crs maximum de 5.58mg / dl) et des lésions cutanées, nous avons décidé de commencer le traitement par iloprost (2ng / kg / min pendant 12 heures par jour pendant 14 jours), des stéroïdes (1mg / kg / jour pendant une semaine, suivi d’un schéma thérapeutique décroissant jusqu’à une élimination complète après 3 mois) et de fortes doses de statines (atorvastatine à 80mg / 24h).
Deux jours après le début du traitement, le patient a connu une amélioration progressive des lésions cutanées qui a permis de réduire la dose d’analgésie. Cette prescription a également entraîné une amélioration de la fonction rénale, qui a commencé une semaine après le début du traitement. Compte tenu de la bonne évolution de l’état de la patiente, elle a été renvoyée à son domicile un mois après son hospitalisation. Le taux de Crs à la sortie était de 2,99 mg/dl, et 3 mois après l’hospitalisation, le taux de Crs était de 1,9 mg/dl (figure 1).
DISCUSSION
La CAE est une maladie systémique qui produit des taux élevés de morbidité et de mortalité. Il peut affecter n’importe quel système d’organes dans tout le corps, les organes les plus fréquemment touchés étant les reins, le tractus gastro-intestinal et la peau. La CAE produit un taux de mortalité après un an qui varie entre 30% et 80%, selon les études. Lorsque la CAE produit une atteinte rénale (AERD), la progression de la maladie a tendance à être assez sévère, nécessitant une dialyse dans 40% des cas. Seulement 25% de ces patients finissent par récupérer leur fonction rénale.3-4 Le diagnostic différentiel de cette maladie comprend également plusieurs entités différentes, telles que la néphropathie induite par le contraste et la néphrite interstitielle immunoallergique.5
Deux protocoles de traitement différents existent pour les patients atteints de CAE. La première vise à éviter la réapparition de la CAE en contrôlant les facteurs de risque cardiovasculaires (pression artérielle et plaques athéromateuses) et en évitant l’exposition du patient à des facteurs susceptibles de déclencher des symptômes (anticoagulants, interventions endovasculaires). L’autre type de traitement tente de réduire le niveau d’ischémie produite dans les organes affectés afin d’améliorer leur fonctionnement. Les médicaments de ce deuxième type de traitement comprennent les stéroïdes et les analogues des prostaglandines.6
Plusieurs études ont montré que les mesures préventives réduisent la mortalité des patients atteints de CAE.2,4 Cependant, l’utilisation de mesures thérapeutiques spécifiques pour lutter contre la maladie continue de faire l’objet de nombreux débats.
La pathogenèse de la CAE est basée sur la libération de cristaux de cholestérol à partir de plaques athéromateuses qui s’accumulent et obstruent les petits vaisseaux, produisant des lésions ischémiques dans divers organes du corps. Une analyse histopathologique révèle un composant inflammatoire important sous la forme d’une réaction aux cristaux de cholestérol sous forme de corps étrangers. Ce composant inflammatoire contribue également à l’obstruction vasculaire qui produit une ischémie.1,2 Grâce à un traitement aux stéroïdes, nous essayons d’améliorer la composante inflammatoire de l’embolie en augmentant le flux sanguin distal vers l’obstruction vasculaire et en réduisant les dommages ischémiques. Expérimentalement, ce mécanisme n’a pas été démontré in vivo. Dans les études publiées sur des cas traités aux stéroïdes, des arguments ont été présentés à la fois en faveur et contre cette alternative thérapeutique pour améliorer la fonction rénale. Par exemple, dans une étude portant sur trois hôpitaux espagnols (Hôpital Parc Taulí de Sabadell, Hôpital de Ciudad Real et Hôpital 12 de octubre)7, qui a examiné 45 cas de CAE, aucun effet bénéfique n’a été observé de l’utilisation de stéroïdes. Cependant, la tendance générale des études publiées sur cette maladie semble être une amélioration des symptômes d’ischémie cutanée et gastro-intestinale chez les patients traités par des stéroïdes.8-10
Récemment, des analogues de la prostaglandine (iloprost) ont été ajoutés à l’arsenal thérapeutique contre la CAE. Ces médicaments ont une activité vasodilatatrice et antiplaquettaire importante, ce qui les rend idéaux pour une utilisation dans diverses maladies à composants ischémiques, avec de bons résultats.11 L’Iloprost a été utilisé pour la première fois dans le traitement de l’ECA avec des lésions cutanées en 1995. Le traitement a été efficace, avec des améliorations observées dans les lésions cutanées et la douleur.12 Depuis lors, six cas ont été publiés dans lesquels iloprost était utilisé pour traiter l’IAE.13-15 Dans tous ces cas, de nettes améliorations ont été observées en termes de lésions cutanées et de douleurs, et 50% des patients ont également bénéficié d’une amélioration de la fonction rénale. Dans presque tous ces cas, un traitement combiné a été administré avec de l’iloprost et des stéroïdes (tableau 1).11-14
Notre patient présentait une ECA avec une atteinte rénale, cutanée et gastro-intestinale importante. Après avoir examiné la littérature médicale pertinente, et à la lumière de la mauvaise évolution de l’état du patient, nous avons décidé d’appliquer une thérapie combinée avec des stéroïdes et de l’iloprost. Après le début du traitement, nous avons observé une nette amélioration des lésions cutanées et de la douleur, avec des exigences réduites pour les prescriptions analgésiques. De plus, la fonction rénale, qui jusqu’à présent avait subi une détérioration progressive, a commencé à s’améliorer 48 heures après le début du traitement. Actuellement, le Crs du patient est de 1,9 mg / dl.
Notre cas reflète les expériences d’autres rapports de cas et fournit un certain niveau d’optimisme pour l’utilisation d’une thérapie combinée avec des stéroïdes et de l’iloprost.
La thérapie combinée ne permet pas de rétablir la fonction rénale chez tous les patients, mais elle améliore les symptômes extra-rénaux, qui sont souvent les principaux moteurs du pronostic chez ces patients.4
Un facteur très important dans la réponse de la CAE au traitement est le moment où le traitement est commencé. Compte tenu de la pathogenèse de la maladie, il est essentiel de commencer le traitement le plus tôt possible. En cas de retard, le parenchyme affecté subit encore plus de dommages et la probabilité de récupération de la fonction diminue. Ce paramètre n’a été évalué dans aucune étude à ce jour et peut améliorer le taux de récupération de la fonction rénale chez ces patients.
Aucune étude impliquant le traitement combiné de cette affection avec des stéroïdes et de l’iloprost n’a décrit d’effets indésirables importants. Dans tous ces cas, les stéroïdes utilisés étaient à faibles doses et pendant de courtes périodes.
Les arguments susmentionnés ainsi que l’absence d’autres alternatives de traitement nous amènent à suggérer qu’un traitement combiné avec des stéroïdes et de l’iloprost devrait être envisagé pour le traitement des patients atteints de CAE et de lésions organiques. Ce traitement doit être commencé dès que possible afin d’optimiser les résultats. Cela devrait également être confirmé par l’application d’études cliniques prospectives et randomisées.