Bactériémie récurrente d’Achromobacter xylosoxidans Associée à une Infection ganglionnaire Persistante chez un Patient atteint du Syndrome d’Hyper-Immunoglobuline M

Résumé

L’Achromobacter xylosoxidans (anciennement Alcaligenes xylosoxidans) est une cause rare mais importante de bactériémie chez les patients atteints du Syndrome d’Hyper-Immunoglobuline M

Achromobacter xylosoxidans est un bacille à gram négatif aérobie, mobile, oxydase et catalase positive, sans fermentation du lactose. Cet organisme a été brièvement classé dans le genre Alcaligenes mais a récemment été reclassé dans le genre Achromobacter. A. les xylosoxidans ont été isolés du sang, du LCR, des selles, de l’urine, des expectorations, du liquide péritonéal, de la peau, des écoulements auriculaires, des plaies, des abcès, des os, des articulations, de l’endocarde et des cathéters veineux centraux. La plupart des rapports cliniques publiés sur A. xylosoxidans décrivent des infections nosocomiales chez des patients immunodéprimés. Les taux de létalité déclarés ont varié de 3% pour une bactériémie primaire ou associée à un cathéter à 80% pour une infection néonatale. Les souches d’Achromobacter sont fréquemment résistantes aux aminoglycosides, à l’ampicilline, aux céphalosporines de première et deuxième génération, au chloramphénicol et aux fluoroquinolones, mais sont généralement sensibles aux céphalosporines de troisième génération anti-Pseudomonas, à l’imipénème et au triméthoprime-sulfaméthoxazole.

Le syndrome d’hyper-IgM (HIM) est caractérisé par de faibles taux d’IgG et d’IgA circulants, des taux sériques d’IgM normaux à accrus et une sensibilité à des infections inhabituelles. La forme la plus courante de HIM est liée à l’X et est causée par des mutations du gène codant le ligand CD40 (CD40L) situé à Xq26. Environ 20% des patients de sexe masculin avec LUI ne présentent pas de mutations du gène CD40L, mais présentent plutôt des défauts d’activation des lymphocytes B médiés par le CD40. Ce rapport décrit un patient atteint de cette dernière forme de LUI. Ce patient souffrait d’épisodes récurrents de bactériémie avec A. xylosoxidans dus à une infection persistante des tissus lymphoïdes.

Rapport de cas

Un garçon de 1 mois a développé une otite moyenne chronique et de fréquentes infections des voies respiratoires supérieures. À l’âge de 9 mois, il souffrait d’une méningite à culture négative, d’une pneumonie bilatérale et d’une neutropénie persistante. Il n’y avait pas d’antécédents familiaux d’immunodéficience. Les dosages quantitatifs d’immunoglobulines sériques ont montré un taux d’IgM de 100 mg / dL (plage normale, 33-126 mg / dL), un taux d’IgD de 0 mg / dL (NR, 0-8 mg / dL), un taux d’IgA de < 5 mg / dL (NR, 11-106 mg / dL), un taux d’IgG de 26 mg / dL (NR, 172-1069 mg / dL) et un taux d’gE de < 10 ui / ml (NR, 0-230 UI/ mL). Il y avait un nombre normal de cellules B et T, mais les cellules B du sang périphérique et de la moelle osseuse manquaient d’IgG et d’IgA associées à la membrane. Le rapport des lymphocytes T CD4+ à CD8+ et la réponse proliférative des lymphocytes T aux mitogènes étaient normaux. Le nombre de cellules WBC était de 7000 cellules / mm3 sans cellules segmentées; cependant, la neutropénie du garçon s’est résolue après la première année de vie. Il avait déjà été démontré que les lymphocytes T du patient avaient une liaison normale au CD40 et qu’il n’y avait pas de mutations dans le gène CD40L, mais les lymphocytes B avaient des réponses défectueuses à l’activation médiée par la stimulation du CD40. Par conséquent, il a été considéré comme ayant un LUI CD40L positif.

Le garçon a été traité par immunoglobuline IV et glucocorticoïde pour une lymphoprolifération marquée. D’autres problèmes médicaux comprenaient une entéropathie à perte de protéines avec malabsorption parentérale dépendante de la nutrition, une otite moyenne bilatérale récurrente, une pneumonie récurrente nécessitant une lobectomie moyenne droite, un hypersplénisme nécessitant une splénectomie et une lymphadénite axillaire récurrente.

À l’âge de 12 ans, A. xylosoxidans a d’abord été isolé du patient dans du sang obtenu par cathéter veineux central. Il a par la suite connu 13 autres épisodes documentés de bactériémie d’A. xylosoxidans. Ces épisodes étaient chacun associés à de multiples symptômes, notamment une fièvre de bas grade, des maux de tête, des nausées, de la diarrhée, une hématochezie, une distension abdominale et des étourdissements. Le patient présentait une hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques due à une hyperplasie lymphoïde qui LUI était associée, mais présentait souvent également une hypertrophie et une inflammation de ganglions lymphatiques spécifiques lors d’épisodes bactériémiques. Chaque épisode d’infection à A. xylosoxidans a été traité soit par imipénème IV plus tobramycine, soit par imipénème seul. Chaque traitement a été poursuivi pendant 7 à 14 jours et a entraîné une amélioration clinique rapide des symptômes associés à l’infection et à la stérilisation du sang.

Méthodes

Isolats bactériens. Des échantillons de sang ont été inoculés dans des flacons Bactec Peds Plus / F (bouillon de digestion de soja-caséine enrichi en CO2) et traités par un système non radiométrique pour la culture sanguine (Bactec 9240; Becton Dickinson Microbiology Systems, Sparks, MD). Les isolats ont été identifiés par le système RapID NF Plus (REMEL, Norcross, GA), qui a attribué des numéros de biotype caractérisant les isolats comme A. xylosoxidans. Les méthodes de culture classiques et les tests biochimiques ont soutenu cette identification: l’organisme a produit des colonies non pigmentées sur la gélose MacConkey et était positif à l’oxydase et négatif à l’indole sur des tests biochimiques ponctuels. Les isolats ont été congelés à -70 °C jusqu’à ce qu’ils soient repiqués pour des tests de sensibilité et une électrophorèse sur gel en champ pulsé (EGP).

Tests de sensibilité à la microdilution. Des CMI antimicrobiennes ont été déterminées dans un bouillon Mueller-Hinton ajusté aux cations (BBL; Systèmes de microbiologie Becton Dickinson) sur des plaques de microdilution sensibilisantes (Trek Diagnostic Systems, Westlake, OH) en utilisant une densité d’inoculum de 3,8 × 105 ufc / mL dans chaque puits de 50 µL. Les plaques ont été incubées dans l’air ambiant à 35 ° C pendant 24 h. Le rapport de sensibilité a été effectué conformément au Comité national des normes de laboratoire clinique.

Analyse de l’ADN génomique par PFGE. L’ADN génomique a été extrait de cultures en phase logarithmique de A. isolats de xylosoxidans cultivés dans un bouillon d’infusion cerveau-cœur (BBL; Becton Dickinson Microbiology Systems), préparés dans des bouchons d’agarose à bas point de fusion et digérés avec l’enzyme XbaI (New England Biolabs, Beverly, MA) pendant 24 h. Une échelle standard de taille d’ADN lambda de bactériophage a été utilisée (laboratoires Bio-Rad, Hercules, CA). L’électrophorèse a été réalisée avec un système GenePath (Bio-Rad); nous avons utilisé le programme dédié du fabricant 2 pendant 20 h. Les gels ont été colorés au bromure d’éthidium et photographiés sous lumière ultraviolette avec le système de documentation informatisé Gel Doc 2000 (Bio-Rad). Les isolats ont été considérés comme liés clonalement s’il y avait moins de 3 différences de fragments, selon les critères décrits ailleurs. La PFGE de l’ADN génomique digéré par enzyme XbaI est une méthode établie pour effectuer de manière reproductible le typage épidémiologique d’A. xylosoxidans. Les souches de champ d’Achromobacter présentent une grande diversité de polymorphismes de longueur de fragment de restriction.

Résultats

Les hémocultures ont été réalisées à l’aide d’un cathéter veineux central Port-A-Cath (SIMS Deltec, St. Paul, MN) ou à partir de sites non indiqués dans les dossiers médicaux (tableau 1). Sur un 3.sur une période de 5 ans, 12 hémocultures obtenues au cours de 10 épisodes symptomatiques se sont révélées positives pour A. xylosoxidans. Les isolats n’étaient pas disponibles pour cette étude à partir de 3 épisodes bactériémiques survenus avant cette période. Les cultures de sources d’eau environnementales, telles que l’eau potable à domicile, l’eau du robinet, du réfrigérateur et du climatiseur, ainsi que les fluides de rinçage de la ligne centrale et les solutions nutritionnelles parentérales totales, étaient négatives pour A. xylosoxidans. De plus, l’organisme n’a pas été isolé des expectorations, des selles, de l’urine ou des biopsies gastro-intestinales. Une culture d’un ganglion lymphatique axillaire droit excisé chirurgicalement a permis de développer la parapsilose de Candida et A. xylosoxidans. L’histologie du ganglion lymphatique a mis en évidence un infiltrat polymorphe composé de petites et grandes cellules lymphoïdes, de plasmocytes et d’histiocytes dispersés (figure 1). Plusieurs taches spéciales étaient négatives pour les micro-organismes. Des études de cytométrie en flux sur des cellules obtenues à partir du ganglion lymphatique ont montré une prédominance de lymphocytes T sans anomalies phénotypiques, compatibles avec un infiltrat lymphoïde réactif (données non montrées).

Le cathéter veineux central a été retiré au moment de l’excision du ganglion axillaire droit à un moment où le patient ne recevait pas de traitement antimicrobien. La pointe du cathéter ne développait aucun organisme. Un nouveau cathéter veineux central a été placé 1 semaine plus tard, mais le patient continuait d’avoir des bactériémies récurrentes d’A. xylosoxidans.

Les susceptibilités aux antimicrobiens étaient similaires pour l’isolat ganglionnaire et les isolats sanguins (tableau 1). Le profil de sensibilité d’un isolat sanguin avec un seul changement de bande sur l’EGP ressemblait aux autres isolats. All Achromobacter isolates were highly resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole, ampicillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid, ticarcillin-clavulanic acid, cephalothin, cefepime, cefuroxime, cefotaxime, ceftazidime, ciprofloxacin, and mezlocillin. All isolates except 1 were susceptible to amikacin, tobramycin, and imipenem. One blood isolate appeared to be resistant to imipenem and tobramycin and intermediately resistant to amikacin. Au cours de ce dernier épisode, les symptômes du patient se sont résolus pendant le traitement par imipénème et tobramycine, et l’hémoculture s’est avérée négative pour A. xylosoxidans.

Les profils de restriction de 12 des 13 isolats d’A. xylosoxidans se sont avérés indiscernables par PFGE; 1 isolat sanguin ne différait des autres que par un seul déplacement de fragment (figure 2, voie 10). Cet isolat a été considéré comme lié clonalement aux autres isolats. L’isolat ganglionnaire présentait le même schéma de restriction que les isolats sanguins (figure 2, voie 7).

Discussion

A. le xylosoxidans est une bactérie faiblement virulente et, dans la plupart des cas, il infecte les hôtes immunodéprimés avec des cathéters intérieurs, des tubes endotrachéaux ou d’autres dispositifs médicaux. La bactérie peut se disséminer, provoquant une septicémie, une méningite et la mort. Des cas d’infections locales et systémiques par A. xylosoxidans ont été rapportés chez des patients infectés par le VIH, atteints de cancer, de neutropénie, de fibrose kystique, de greffe de moelle osseuse ou de foie et de déficit en IgM, ainsi que chez des nouveau-nés.

Aucune infection à Achromobacter n’a été rapportée auparavant chez des patients présentant un HIM classique ou un HIM CD40L positif. Dans une série, une septicémie bactérienne est survenue chez 8 (14%) des 56 patients atteints de LUI lié à l’X, et les infections étaient la cause de décès pour 6 (11%). Escherichia coli a été décrit comme l’agent pathogène prédominant dans les infections de la circulation sanguine chez l’homme lié à l’X. Des infections causées par des organismes plus caractéristiques du déficit en lymphocytes T, tels que Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, Cryptosporidium, Cytomégalovirus et d’autres virus, ont également été rapportées chez LUI.

Bien que le tractus gastro-intestinal ait été suggéré comme source de A. la bactériémie de xylosoxidans chez les patients atteints de cancer, les cultures répétées de selles et les biopsies gastro-intestinales de ce patient se sont révélées négatives pour les espèces d’Achromobacter. Nous avons examiné si une infection persistante par cathéter veineux central était la source des bactériémies; cependant, l’ablation de 7 cathéters veineux centraux différents n’a pas empêché les bactériémies récurrentes d’A. xylosoxidans. La pointe du cathéter du cathéter veineux central retirée au moment de l’excision du ganglion lymphatique axillaire droit infecté était la seule pointe des 7 cathéters retirés qui a été mise en culture. Cette astuce n’a pas fait pousser de bactéries. La sensibilité des cultures de la pointe du cathéter pour identifier l’infection du cathéter veineux central d’A. xylosoxidans n’est pas connue.

Les données épidémiologiques suggèrent que l’eau et le sol humide sont les sources naturelles d’infections à A. xylosoxidans. Dans les infections nosocomiales, des espèces d’Achromobacter ont été récupérées dans des ventilateurs, des humidificateurs, des solutions salines « stériles », des solutions désinfectantes, des fluides intraveineux et des solutions d’irrigation et de dialyse. Des sources environnementales telles que l’eau des puits, l’eau du robinet, les piscines et les préparations pour nourrissons ont également été identifiées. Bien que la bactériémie nosocomiale soit la plus fréquente, notre patient est devenu symptomatique de chaque infection sanguine d’A. xylosoxidans en ambulatoire. A. xylosoxidans n’a été isolé d’aucune des cultures multiples de l’environnement du patient ou d’un ganglion cervical gauche excisé obtenu lorsque le patient avait 14 ans. Cependant, A. xylosoxidans a été isolé d’un ganglion axillaire droit excisé lorsque le patient avait 16 ans. Bien que nous n’ayons obtenu que ces 2 ganglions lymphatiques pour la culture, nous pensons que ce dernier ganglion lymphatique peut être représentatif de tous les tissus lymphoïdes hyperplasiques comme réservoir possible d’infection. Il est peu probable que le deuxième ganglion lymphatique excisé soit la seule source lymphoïde de l’organisme infectée de manière persistante, car 6 épisodes de bactériémie se sont produits après l’ablation de ce ganglion lymphatique. Il n’est pas clair si le ganglion lymphatique a été infecté à la suite d’un ensemencement hématogène lors d’une bactériémie antérieure ou d’un processus plus localisé.

La PFGE a été utilisée pour analyser la clonalité de 1 ganglion lymphatique et de 12 isolats sanguins d’A. xylosoxidans obtenus au cours d’une période de 3,5 ans. Les 12 isolats sanguins d’A. xylosoxidans et l’isolat ganglionnaire étaient liés par clonage, ce qui indique qu’ils provenaient de la même source. Ces données et le fait que ce patient souffrait d’une hypertrophie marquée des ganglions lymphatiques depuis l’âge de 3 ans suggèrent que les tissus lymphoïdes sont la source probable des bactériémies récurrentes d’A. xylosoxidans. À notre connaissance, A. les xylosoxidans n’ont pas été isolés d’un ganglion lymphatique et il n’a pas été suggéré que le tissu lymphoïde soit la source de la bactériémie d’A. xylosoxidans.

La majorité des isolats étudiés dans le présent rapport ne présentaient qu’une sensibilité constante à l’amikacine, à la tobramycine et à l’imipénème. Pour la gentamicine, les micros ont montré des valeurs alternées correspondant à des plages « sensibles » ou « sensibles intermédiaires ». Cependant, ces valeurs se situaient dans la reproductibilité acceptable de l’essai, qui se situe à une dilution par 2 du point final. L’isolat ganglionnaire a démontré le même schéma de résistance que les isolats sanguins, suggérant à nouveau que les ganglions lymphatiques servent de source aux bactériémies récurrentes d’A. xylosoxidans chez ce patient. Le profil de résistance de l’isolat sanguin 1 avec un seul changement de bande de PFGE ne différait pas de celui des autres isolats.

A. les xylosoxidans sont une cause rare mais importante de bactériémie chez les patients immunodéprimés, et les souches sont généralement résistantes aux traitements antimicrobiens. Nous avons montré par des tests de sensibilité et des techniques moléculaires que la récurrence A. les bactériémies de xylosoxidans chez un patient avec LUI provenaient probablement de ganglions lymphatiques infectés de manière persistante. L’hyperplasie lymphoïde, comme chez ce patient, est une caractéristique importante de LUI. Ces tissus lymphoïdes peuvent abriter d’autres organismes à faible pathogénicité et servir de source de bactériémie.