Nous avons identifié des exemples intéressants de la littérature grâce à une stratégie de recherche de bases de données électroniques comprenant (PubMed, EMBASE, PsychInfo) en utilisant des mots clés. Nous avons examiné des études longitudinales, transversales et rétrospectives d’interventions utilisant des incitations pour changer les comportements de santé, y compris les patients et / ou les fournisseurs de soins de santé. Nous avons également inclus des examens systématiques de ces interventions. Notre équipe a examiné de manière indépendante des articles, comparé et discuté des interprétations. Les résultats ont été synthétisés sous classification thématique et abstraction. Comme il s’agit d’un article de débat, nous n’avons pas fourni d’examen de toutes ces études. Nous ne cherchons pas à synthétiser les preuves. Au contraire, dans notre manuscrit, nous proposons une enquête théorique sur la conception des incitations et le changement de comportement.
Bien qu’un certain nombre de programmes d’incitation financière ciblant les comportements de santé préventifs aient été couronnés de succès, certaines incitations financières n’ont pas du tout bien fonctionné, voire même pas du tout dans le cas de la réduction des niveaux d’obésité. Il se peut qu’il soit peu probable que les incitations fonctionnent à un niveau rentable pour modifier certains comportements complexes. Un autre facteur contributif pourrait être le fait que trop peu de réflexion a été consacrée à la conception des régimes d’incitation précédemment mis en œuvre. Roland Fryer a démontré à quel point la conception est importante lorsqu’il s’agit de réfléchir à la manière dont les incitations financières peuvent être utilisées pour améliorer les résultats scolaires. Dans une série d’essais randomisés en milieu scolaire, les incitations n’ont été efficaces que lorsqu’elles ont été données pour des intrants à la fonction de production éducative. Les incitations liées aux produits éducatifs n’étaient pas efficaces. Les données qualitatives suggèrent que, parce que les élèves ne comprennent pas la fonction de production de l’éducation, ils n’ont pas été en mesure de « transformer leur enthousiasme pour les récompenses » en réalisations significatives. La même chose peut être vraie pour les personnes qui ont offert des incitations à perdre du poids ou à arrêter de fumer.
Ceux qui choisissent le format des régimes d’incitation auront de nombreuses options à leur disposition lorsqu’ils réfléchiront au design. Prenons un exemple théorique d’un système d’incitation pour encourager la participation à un programme de perte de poids. La récompense peut être donnée pour avoir assisté à des cours et elle peut être donnée au début du programme, à son achèvement ou par incréments croissants ou décroissants au fur et à mesure que les cours sont suivis. Alternativement, l’incitation pourrait être donnée en fonction des objectifs réels de perte de poids résultant du suivi du programme. Différentes conceptions de schéma sont susceptibles d’aboutir à des résultats différents.
Il est important de réfléchir à la conception la plus efficace des régimes d’incitation, car nos réponses peuvent être façonnées par une gamme de biais et d’heuristiques prévisibles. L’économie comportementale nous fournit un certain nombre de phénomènes psychologiques robustes qui aident à expliquer les décisions que nous prenons dans divers contextes, y compris l’épargne, la santé et l’éducation. Les preuves suggèrent que le comportement humain est dirigé par notre cerveau très humain et faillible et le contexte ou l’environnement dans lequel bon nombre de nos choix sont pris. La constatation étant que de petits changements de contexte (coups de coude) peuvent affecter le comportement autant que de grands changements de prix. Ces effets ou « coups de pouce » peuvent être appliqués à la conception de régimes d’incitation plus efficaces et comprennent les éléments suivants.
Les pertes sont plus importantes que les gains
Il a été démontré que nous réagissons plus aux pertes qu’aux gains d’ampleur équivalente, ce qui est intégré dans la théorie bien connue (prix Nobel) du choix risqué. L’aversion à la perte implique que quelqu’un qui perd £ 10 de sa poche perdra plus de satisfaction qu’une autre personne ne gagnerait de satisfaction avec une manne de £ 10. La plupart des programmes d’incitation ont tendance à offrir des récompenses aux participants, mais induire un sentiment de perte s’ils ne font pas quelque chose peut être plus motivant que de les récompenser du même montant. Ainsi, au lieu de fournir une récompense de 10 £ pour chacune des dix séances d’un programme de perte de poids, il peut être plus efficace de fournir 100 £ à la fin du programme, toutes les séances manquées attirant une perte de 10 £ plus saillante et douloureuse. En utilisant un cadre d’économie comportementale, une étude randomisée a montré l’efficacité à court terme d’un tel système. Les personnes participant à ce programme ont contribué à un contrat de dépôt assorti qui les récompensait si elles atteignaient ou dépassaient leur objectif de perte de poids, mais entraînait la perte de la récompense en cas d’échec. L’aversion à la perte est l’un des phénomènes les plus robustes de l’économie comportementale et pourrait être utilisé plus largement dans les régimes d’incitation.
Une intervention intéressante a testé l’impact des incitations financières conçues comme un gain ou une perte pour promouvoir le dépistage de la Chlamydia chez les étudiants, imitant l’approche standard de sensibilisation des étudiants dans les résidences. Il s’agissait d’un essai randomisé en grappes (N = 1060; âge 18-24 ans). Les étudiants se sont vu offrir (selon l’état) un bon de 5 £ contre une loterie de 200 £. Dans le groupe témoin, le taux de dépistage était de 1.5%, tandis que la loterie a augmenté le dépistage à 2,8% et le bon a augmenté le dépistage à 22,8%. Les incitations conçues comme des gains étaient plus efficaces que les incitations fondées sur des pertes (10,5 % contre 7,1 %, respectivement). Ce travail contribue à la littérature en testant la validité prédictive de la théorie des perspectives pour changer les comportements de santé sur le terrain.
Dans un autre domaine, une telle manipulation de cadrage a été utilisée pour augmenter la productivité des ouvriers d’usine lors d’une expérience sur le terrain. Ils trouvent des incitations conditionnelles encadrées comme des « pertes » et des « gains » augmentent la productivité des individus et des équipes. De plus, les équipes réagissent plus vivement aux bonus présentés comme des pertes qu’aux bonus comparables présentés comme des gains. La productivité totale de l’équipe est améliorée de 1% uniquement grâce à la manipulation du cadrage. Une autre intervention intéressante a testé le pouvoir de l’aversion à la perte pour améliorer les performances des enseignants. Au cours de l’année scolaire 2010-11 à Chicago, les enseignants ont été invités au hasard à participer à un programme de rémunération au rendement avec des traitements de « gain » et de « perte ». Le groupe « gain » a reçu des incitations financières traditionnelles à la fin de l’année sous forme de primes liées au rendement des élèves. Les enseignants du groupe » à perte » ont reçu une somme forfaitaire à l’avance et ont été invités à rendre l’argent si leurs élèves n’atteignaient pas leurs objectifs de rendement. Les enseignants des deux conditions recevaient la même prime monétaire s’ils atteignaient les mêmes objectifs de performance. Cette approche a entraîné une augmentation des scores aux tests de mathématiques pour la condition de perte d’un équivalent d’une augmentation de la qualité de l’enseignant de plus d’un écart-type. Le traitement gain donne des résultats plus petits et statistiquement insignifiants. Les auteurs attribuent la différence significative entre la condition de perte et de gain au cadrage de l’aversion à la perte. Ces techniques d’intervention pourraient également être utilisées pour améliorer la productivité du personnel de santé.
Surpondération des petites probabilités
Il existe de bonnes preuves que les gens accordent plus de poids aux petites probabilités que la théorie économique standard ne le suggère, ce qui est un autre élément essentiel de la théorie des perspectives. Cela aide à expliquer la popularité généralisée des loteries et des assurances. Bien que la tendance à surpondérer la probabilité de résultats improbables mais saillants puisse conduire au jeu problématique, elle peut également être utilisée à des effets positifs en utilisant des interventions de politique publique basées sur la loterie. Les programmes d’incitation financière basés sur la loterie se sont avérés efficaces pour une intervention de perte de poids et pour améliorer l’adhérence à la warfarine et le contrôle de l’anticoagulation.
Patel et coll. testé l’effet de différents types d’incitations financières basées sur la loterie dans l’augmentation de l’activité physique chez les employés de l’Université de Pennsylvanie avec un indice de masse corporelle ≥27. Tous les participants ont utilisé des smartphones pour suivre leurs pas par jour et ont reçu des commentaires quotidiens sur la performance pendant 26 semaines (incitation financière pendant 13 semaines, puis suivi pendant 13 semaines sans incitations). Les incitations à la loterie quotidienne ont été conçues comme une « récompense plus fréquente et plus petite » (1 chance sur 4 de gagner 5 $), un « jackpot » (1 chance sur 400 de gagner 500 $) ou une « loterie combinée » (18% de chance de 5 $ et 1% de chance de 50 $). La mesure des résultats était la proportion moyenne de participants ayant atteint l’objectif quotidien de 7 000 pas. Au cours de l’intervention, seuls les incitatifs combinés à la loterie étaient significativement plus élevés que le contrôle (proportion moyenne de 0,38 par rapport à 0,26 des jours de participation où l’objectif a été atteint); et il n’y a pas eu de différences significatives pendant le suivi. Cette étude montre que les interventions doivent expérimenter la conception de différents types de systèmes de loterie.
Vivre aujourd’hui au détriment de demain
Le troisième phénomène est l’actualisation hyperbolique également appelée « biais présent ». Les économistes supposent que nos préférences sur aujourd’hui par rapport à demain sont les mêmes que celles sur cette période la semaine prochaine et cette fois dans huit jours. Bien que l’actualisation standard indique simplement que nous utilisons le même taux d’actualisation à chaque période, les preuves nous indiquent qu’aujourd’hui se profile beaucoup plus, de sorte que nous escomptons très fortement du présent et moins lourdement une fois que nous pensons à n’importe quel moment dans le futur. Donc, compte tenu de l’option, certaines personnes choisiraient de prendre £ 18 aujourd’hui plutôt que £ 20 demain, mais seraient beaucoup moins enclines à prendre les £ 18 dans une semaine que £ 20 un jour plus tard. Il a été démontré que l’immédiateté d’une incitation peut influencer les résultats des programmes d’incitation basés sur des bons pour l’abus de substances, et une compréhension de l’actualisation hyperbolique devrait amener ceux qui conçoivent des systèmes à réfléchir plus attentivement au moment où l’incitation réelle est donnée.
L’immédiateté des incitations financières montre également un potentiel de soutien à l’abandon du tabac pendant la grossesse. Un examen des données probantes a révélé que la fourniture de bons subordonnés à des tests de dépistage du tabagisme était efficace pour réduire les taux de tabagisme en fin de grossesse, par rapport aux bons sans tests. Plus précisément, lier l’incitatif au résultat souhaité était clairement une caractéristique importante de la conception de l’incitatif.
De même, une incitation financière immédiate a été démontrée pour améliorer l’adhésion aux médicaments anti-psychotiques. Cet essai a offert une incitation de 15 £ à un groupe de patients pour chaque médicament pris, tandis qu’un deuxième groupe recevait des soins habituels. La majorité des patients et des cliniciens se sentaient positifs quant à l’utilisation des incitatifs, et les coûts étaient relativement faibles. Les patients recevant l’incitatif étaient plus susceptibles de prendre le médicament (85 % vs 71 %). Lorsque les incitations ont cessé, l’adhésion est revenue au même niveau que ceux qui n’avaient pas reçu les incitations.
Augmenter plutôt que diminuer les gains
Les incitations ont généralement été considérées comme plus efficaces pour des comportements ponctuels comme les vaccinations. Une compréhension de l’actualisation hyperbolique est particulièrement utile pour les régimes d’incitation où seule une récompense unique est offerte. Pour les comportements complexes, plusieurs incitations peuvent devoir être offertes à intervalles réguliers, mais comment devraient-elles être données? On a vu que les gens réagissent davantage aux gains croissants, par opposition aux gains décroissants ou constants. Ce principe a été utilisé pour développer des interventions efficaces pour traiter la toxicomanie et l’abus de substances et pour améliorer l’observance des médicaments. Dans ces interventions, les patients gagnent des points en soumettant des échantillons d’urine négatifs aux médicaments ou aux substances négatives. Les points de récompense (incitatif) commencent généralement à une valeur faible et augmentent à chaque résultat de test négatif successif. Si le patient ne fournit pas un échantillon programmé ou fournit un résultat positif au médicament, la valeur du bon est réinitialisée à la valeur basse initiale à partir de laquelle il pourrait recommencer à augmenter. Un tel plan d’urgence incitatif peut être utilisé pour améliorer les résultats dans un large éventail de comportements et de populations différents.
Les points de référence comptent
Une étude du monde en développement fournit un autre phénomène qui est que les points de référence comptent lorsqu’il s’agit d’offrir des incitations. Les preuves sur le terrain suggèrent que les gens se soucient davantage de ce qu’ils gagnent ou perdent autour de ce qu’ils ont déjà plutôt que de ce avec quoi ils peuvent se retrouver. On sait que de nombreuses personnes testées pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans les pays en développement ne recueillent pas leurs résultats. C’est un défi majeur pour les campagnes de prévention et a conduit à diverses campagnes « connaissez votre statut ». Un programme au Malawi a montré qu’offrir des incitations peut encourager les gens à contracter le VIH. La plus forte augmentation de l’utilisation, d’environ 50%, est observée lorsque l’incitation est passée de zéro à un dixième du salaire journalier. Offrir plus d’argent affecte toujours positivement le comportement, mais dans une bien moindre mesure. Cette constatation est cohérente avec une fonction d’utilité « concave » en économie connue sous le nom d' »utilité marginale décroissante du revenu » (plus de revenus nous impacte moins), mais le taux de diminution de l’utilité lorsque le revenu augmente devrait être extrêmement élevé, ce qui n’est pas ce que les modèles économiques traditionnels prédiseraient. Les résultats suggèrent que l’utilité de l’argent est jugée par rapport à des points de référence qui sont très contextuellement et étroitement définis. Cette constatation suggère également que de tels points de référence définis localement pourraient influencer les décisions concernant le prix et la rentabilité des incitations offertes.