CMS Clarifie la définition de « Confiné à la maison » (Confiné à domicile) à des fins d’assurance-maladie – ElevatingHOME

VNAA examine attentivement la demande de modification 8444 récemment émise par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) aux entrepreneurs sur la définition de confiné à domicile pour la prestation de santé à domicile Medicare. CMS a finalisé les modifications apportées à la définition de la maison dans le règlement de 2012; la date de mise en œuvre pour les contractants d’assurance-maladie est le novembre. 19, 2013. Un article du réseau d’apprentissage Medicare est également disponible.

VNAA est consciente que cette définition est extrêmement importante pour les examens de paiement et d’audit, et offre les informations suivantes pour aider à clarifier ces changements pour nos membres.

Contexte sur le statut confiné à domicile

Pour qu’un patient soit admissible à recevoir des services de santé à domicile couverts en vertu des parties A et B, la loi exige qu’un médecin certifie dans tous les cas que le patient est confiné à son domicile. Pour déterminer si les critères liés à la maison sont respectés, il est nécessaire d’examiner l’état du patient sur une période de temps plutôt que sur de courtes périodes au cours du séjour de santé à domicile.

Le SMC indique clairement que la personne âgée qui ne se déplace pas souvent de chez elle en raison de la faiblesse et de l’insécurité causées par l’âge avancé ne serait pas considérée comme confinée au domicile aux fins de recevoir des services de santé à domicile à moins qu’elle ne remplisse les critères spécifiques décrits ci-dessous.

Critères de statut confiné à domicile

Le SMC conseille qu’une personne soit considérée comme  » confinée à domicile  » (confinée à domicile) si les deux critères suivants sont remplis :

Critère Un

Le patient doit soit:

• En raison d’une maladie ou d’une blessure, besoin de l’aide de dispositifs de soutien tels que des béquilles, des cannes, des fauteuils roulants et des marchettes; l’utilisation d’un moyen de transport spécial; ou l’aide d’une autre personne pour quitter son lieu de résidence ou
• Ont une condition telle que quitter son domicile est médicalement contre-indiqué.

Si le patient répond à l’un des Critères – Une condition, le patient doit également répondre à deux exigences supplémentaires définies dans les Critères-Deux ci-dessous.

Critères – Deux:

Il doit exister une incapacité normale à quitter le domicile et quitter le domicile doit nécessiter un effort considérable et éprouvant.

Impact de l’absence temporaire sur le statut de résident confiné

La demande de changement de SMC 8444 fournit également des exemples d’absences temporaires du domicile acceptables pour un patient confiné à domicile. Un patient pourrait toujours être considéré comme confiné à domicile si les absences du domicile sont:

• Peu fréquent
• Pour des périodes de durée relativement courte, ou
• Attribuable à la nécessité de recevoir des soins de santé,

Absence pour traitement de soins de santé:

Les absences attribuables à la nécessité de recevoir un traitement de soins de santé comprennent, sans s’y limiter, la fréquentation de centres de jour pour adultes dans le but de recevoir des soins médicaux; la réception continue d’une dialyse rénale ambulatoire; ou pour une chimiothérapie ou une radiothérapie ambulatoire.

Centre de soins de jour pour adultes

Les absences régulières dans le but de participer à un traitement thérapeutique, psychosocial ou médical dans un programme de soins de jour pour adultes agréé, certifié ou accrédité par l’État ne disqualifient pas une personne d’être considérée comme confinée à son domicile.

Peu fréquent / de courte durée:

Si une absence est peu fréquente ou de durée relativement courte, un patient ne perdra pas son titre de résident à domicile – y compris assister à un service religieux.

Absence non médicale:

Dans la plupart des cas, les absences du domicile qui se produisent auront pour but de recevoir des soins de santé. Cependant, des absences occasionnelles du domicile, comme un voyage occasionnel chez le coiffeur, une promenade dans le pâté de maisons ou une promenade en voiture, la participation à une réunion de famille, des funérailles, l’obtention du diplôme ou tout autre événement rare ou unique, ne nécessiteraient pas de conclure que le patient n’est pas confiné à la maison si d’autres critères sont remplis.

Traitement médical à l’extérieur du domicile:

Parfois, un service ne peut être fourni à la résidence d’un patient confiné à domicile parce qu’il faut du matériel qui ne peut pas y être mis à disposition. Si les services requis par une personne impliquent l’utilisation d’un tel équipement, l’AHH peut prendre des dispositions avec un hôpital, un établissement de soins infirmiers qualifiés ou un centre de réadaptation pour fournir ces services en ambulatoire. Cependant, même dans ces situations, pour que les services soient couverts en tant que services de santé à domicile, le patient doit être considéré comme confiné à domicile; et pour recevoir de tels services ambulatoires, un patient confiné à domicile aura généralement besoin de l’utilisation de dispositifs de soutien, d’un transport spécial ou de l’aide d’une autre personne pour se rendre à l’établissement approprié.

Fournir des informations à un Intermédiaire: Si le statut de résident est remis en question, l’intermédiaire CMS demandera au HHA de fournir les informations nécessaires pour documenter le respect des critères.

Des exemples de patients confinés à domicile qui illustrent les facteurs utilisés pour déterminer s’il existe une affection confinée à domicile seraient ::

• Un patient paralysé d’un accident vasculaire cérébral qui est confiné à un fauteuil roulant ou qui a besoin de l’aide de béquilles pour marcher;
• Un patient aveugle ou sénile et qui a besoin de l’aide d’une autre personne pour quitter son lieu de résidence;
• Un patient qui a perdu l’usage de ses membres supérieurs et, par conséquent, est incapable d’ouvrir les portes, d’utiliser les mains courantes dans les escaliers, etc., et nécessite l’aide d’une autre personne pour quitter son lieu de résidence;
• Un patient aux derniers stades de la SLA ou de handicaps neurodégénératifs.
• Un patient qui vient de rentrer d’un séjour hospitalier impliquant une intervention chirurgicale qui peut souffrir de faiblesse et de douleurs qui en résultent et, par conséquent, ses actions peuvent être limitées par son médecin à certaines activités spécifiées et limitées telles que sortir du lit seulement pendant une période de temps déterminée, marcher les escaliers une seule fois par jour, etc.;
• Un patient atteint d’une cardiopathie artérioscléreuse d’une gravité telle qu’il doit éviter tout stress et activité physique; et
• Un patient atteint d’une maladie psychiatrique qui se manifeste en partie par un refus de quitter son domicile ou qui est de nature telle qu’il ne serait pas considéré comme sûr pour le patient de quitter son domicile sans surveillance, même s’il n’a pas de limitations physiques.