Si vous avez déjà été sur un trampoline, vous avez pu rebondir en toute sécurité car les ressorts qui relient le tissu au cadre le maintenaient tendu. Maintenant, imaginez que certains ou tous ces ressorts soient endommagés et que vous sautiez: Le résultat ne sera pas bon.
Les zonules qui tiennent le sac capsulaire dans l’œil fonctionnent de la même manière, et lorsqu’elles sont faibles ou manquantes pendant la chirurgie, des complications en résultent.
L’instabilité zonulaire est sans aucun doute le fléau de nombreux chirurgiens de la cataracte, car le risque de déplacement de la cataracte vers l’arrière ou du vitré vers l’avant devient plus élevé, exposant les patients à des complications telles qu’un trou de la rétine ou un décollement. Dans cet article, des chirurgiens experts partagent leurs meilleures techniques pour gérer ces cas.
Indices précoces
Bien que vous ne sachiez pas souvent que le patient a des zonules faibles avant d’effectuer la procédure, vous pouvez voir des indices lors de votre examen préop. En particulier, recherchez :
* Historique. Les patients susceptibles d’avoir une faiblesse zonulaire comprennent ceux qui ont une pseudoexfoliation sévère avec phacodonèse sévère, de grandes quantités de myopie, des antécédents de traumatisme, le syndrome de Marfan, l’homocystinurie et la rétinite pigmentaire. »Vous devez être prêt à faire face à cela dans la salle d’opération », explique Brandon Ayres, MD, de Wills Eye Hospital à Philadelphie.
De plus, vous devez informer ces patients à l’avance que leurs procédures de cataracte peuvent être plus complexes. « D’un côté, nous ne voulons pas effrayer les patients car ils ont généralement d’excellents résultats », explique Brad Feldman, MD, de l’hôpital Wills Eye. « Mais je pense qu’il est important de leur faire part de cette condition. »
Une note supplémentaire: Lorsque vous voyez un patient avec des zonules lâches, il est important de comprendre l’étiologie. « Parfois, il n’y a pas de raison évidente », explique Mike Snyder, MD, du Cincinnati Eye Institute. « Considérez cependant que les patients atteints d’un syndrome de Marfan ou d’une homocystinurie non diagnostiqués sont à risque d’anévrisme aortique et de maladie coronarienne, respectivement. C’est pourquoi les patients présentant des zonules lâches doivent être dirigés vers une échographie cardiaque ou une analyse sanguine et un échocardiogramme. »
La perte focale du support zonulaire, représentée ici vers 7 et 8 heures, doit être notée préop afin d’assurer un bon résultat.
• Examen de la lampe à fente. Recherchez la phacodonèse en ayant le patient dans plusieurs directions et surveillez le mouvement de la lentille. Le Dr Feldman tapotera à plusieurs reprises la table de la lampe à fente avec son poing pour rechercher une instabilité subtile de la lentille (après avoir averti le patient, bien sûr). « Parfois, nous verrons la cataracte se trémousser. Parfois, nous voyons un peu profond de la chambre antérieure ou la cataracte inclinée contre l’iris « , dit-il. « En outre, dans les cas où le patient est bien dilaté, nous pouvons voir des zones où les zonules sont absentes ou étirées. »
Les défauts de l’iris devraient également servir de drapeau rouge. « Chaque fois que je vois des dommages à l’iris ou une section de l’iris modifiée, une iridodialyse ou quelque chose de cette nature dans la zone où l’iris est endommagé, le système de soutien peut avoir été endommagé », explique le Dr Ayres.
• Biométrie. Une chambre antérieure profonde suggère également un risque possible. « Le système de soutien est peut-être déjà faible, ce qui permet à la lentille de rester plus en arrière dans l’œil », note le Dr Ayres. « Dans ce cas, le gel vitreux peut déjà pénétrer dans la chambre antérieure. »
• Dilatation. Gardez à l’esprit que les pupilles des patients atteints de pseudoexfoliation, de Marfan ou de certaines autres affections systémiques ne se dilatent souvent pas complètement.
Préparation aux situations d’urgence
Bien que vous puissiez voir des indices de faiblesse zonulaire pendant votre examen préopératoire, il est plus probable que vous les voyiez pendant la procédure de cataracte. « Chez la plupart des patients, la présence et le degré d’instabilité zonulaire sont une surprise qui se révèle pendant la chirurgie », explique le Dr Feldman.
Ainsi, les chirurgiens disent que vous devez préparer votre OU à l’avance. Plus précisément, vous voudrez avoir des crochets de support de capsule, un anneau de tension capsulaire, de la triamcinolone (pour visualiser le gel vitreux) et un vitrecteur à portée de main. » C’est votre trousse d’urgence « , dit le Dr Ayres. « C’est ce à quoi vous voulez avoir un accès étroit. »
Vous devez également vous sentir à l’aise pour effectuer une vitrectomie antérieure, car souvent le vitré va remonter autour de l’équateur du cristallin. « Selon ce que je soupçonne, dans certains cas, cela signifie faire la chirurgie en combinaison avec le chirurgien de la rétine dans le cas où il n’y a pas de support pour les zonules et que nous devons faire une vitrectomie pars plana à grande échelle », explique le Dr Ayres. » C’est mon dernier recours. Je préfère sortir la cataracte de l’approche du segment antérieur. »
Un mauvais départ
Le début du capsulorhexis est l’un des moments les plus courants où vous identifierez une faiblesse zonulaire qui n’est pas iatrogène, ce qui rend le capsulorhexis plus difficile à compléter.
Lorsque vous commencez la procédure et remplissez la chambre antérieure de viscoélastique, recherchez un approfondissement de la chambre et des zones focales dans lesquelles la lentille se déplace vers l’arrière ou s’incline. Envisagez d’utiliser un viscoélastique plus lourd et plus dispersif, tel que Healon 5, qui peut aider à stabiliser l’œil et empêcher le prolapsus du vitré autour des zonules lâches. Une précaution, cependant: les viscoélastiques peuvent exercer une pression supplémentaire sur les capsules et les zonules de la lentille, poussant la lentille plus en arrière et déstabilisant réellement l’œil. « Je suis prudent avec le viscoélastique », dit le Dr Ayres. « Si j’ai besoin d’améliorer ma vue de l’objectif, des rétracteurs d’iris. »
Une fois que vous insérez le cystotome, un sac capsulaire tendu se perfore et se déchire, et la lentille restera immobile, mais en cas d’instabilité zonulaire, la lentille peut bouger et vous verrez apparaître des rides dans la capsule antérieure, explique le Dr Feldman. Lorsque vous approchez de cette zone et commencez à déchirer la capsule, il y a une mauvaise contre-traction; plutôt que de continuer à déchirer la capsule et à tirer sur les zonules, à ce stade, vous voudrez peut-être envisager un CTR ou un crochet de support capsulaire.
Anneaux et ancres
Les CTR standard sont suffisants dans les cas qui impliquent seulement une faiblesse légère ou seulement quelques heures d’horloge de faiblesse. De plus, dit le Dr Snyder, l’utilisation d’un anneau standard dans les zones de faiblesse focale, peut-être à cause d’un traumatisme, permet de s’assurer que le sac capsulaire reste uniforme ou sécurisé sans avoir besoin de fixation à la paroi de l’œil.
Les anneaux standards sont également indiqués pour les individus qui n’ont pas de faiblesse zonulaire actuelle mais qui ont des conditions associées à une instabilité zonulaire et qui sont susceptibles de la développer à l’avenir. La mise en place d’un CTR facilite désormais les réparations ultérieures. « Il est beaucoup plus facile de coudre un anneau pour plus de sécurité que de coudre une lentille d’implant qui n’a pas d’anneau en place », explique le Dr Snyder.
Si le patient présente une instabilité zonulaire sévère, cependant, le sac capsulaire pourrait être décentré. « Dans ce cas, il vaut mieux utiliser quelque chose pour garder le sac attaché à la paroi de l’œil », explique le Dr Snyder.
Un anneau de tension capsulaire modifié, tel que le CTR Malyugin/ Cionni (FCI Ophthalmics/Morcher), pourrait être utile dans de telles circonstances.
Parce que cet anneau a un anneau autour du capsulorhexis et un crochet qui a un petit oeillet, Dr. Snyder dit qu’il est possible d’utiliser une suture pour fixer l’anneau contre la paroi de l’œil — créant une sorte de zonule synthétique.
Gardez à l’esprit que vous pouvez insérer un CTR à tout moment pendant la procédure. « Il n’y a pas de règle réelle quant au moment où ce CTR entre en vigueur », dit le Dr Ayres. « Lorsque vous mettez ces anneaux, cela peut rendre l’élimination de la cataracte et le nettoyage cortical plus difficiles, mais vous en avez besoin pour augmenter la sécurité du cas. Vous essayez de les mettre aussi tard que possible. Cela dépend de la façon dont l’affaire se déroule. »
Dans d’autres cas, un segment Ahmed, en forme d’arc de 120 degrés, pourrait être un choix plus approprié, en particulier s’il y a une faiblesse dans un domaine. Cependant, s’il y a une faiblesse dans tous les domaines, un segment Ahmed et un anneau de Cionni pourraient être nécessaires. En cas de faiblesse grave, deux segments peuvent être nécessaires.
D’autres dispositifs comprennent l’anneau de tension capsulaire Malyugin (Microchirurgical Technology Inc.), qui nécessite une ouverture plus petite, et l’AssiAnchor (lentilles Hanita), que vous pouvez insérer dans le sac capsulaire à 1,5 heure d’horloge. Dans ce dernier dispositif, la pièce de fixation est centrifuge, ce qui permet au chirurgien d’exercer un couple sur la poche capsulaire, contrairement à un segment Ahmed. « Si vous avez un segment Ahmed ou un élément similaire dans l’équateur du sac capsulaire dont l’attache de fixation est centripède à l’équateur, cela peut induire un couple, déformer le sac et, parfois, retirer complètement l’élément du sac », explique le Dr Snyder.
Retrait de la cataracte
Le décapage cortical est une autre fois que vous pourriez découvrir une maladie zonulaire dont vous n’étiez pas au courant. « Lorsque vous retirez le cortex, c’est à ce moment que vous exercez la pression la plus directe sur les zonules », explique le Dr Feldman.
Pour les patients qui ont une pseudoexfoliation, le Dr Feldman utilise un mouvement de balayage pour tirer le cortex de côté et diriger les forces dans un mouvement périphérique plutôt que centralement, ce qui mettrait plus de traction focale sur les zonules individuelles.
Après le capsulorhexis, le Dr Feldman dit qu’une hydrodissection supplémentaire est importante pour s’assurer que la lentille est exempte du sac et que vous ne mettez aucune torsion sur les zonules. Dr. Ayres est d’accord, disant que cela permet au chirurgien de faire pivoter le matériau de la lentille dans le sac capsulaire pour faciliter le retrait.
La division de la lentille en petits morceaux devient beaucoup plus difficile chez les personnes présentant une faiblesse zonulaire, alors le Dr Ayres coupe la lentille. « J’abaisse tous les réglages, les pressions et j’utilise autant de démontage manuel que possible. Au lieu d’utiliser l’énergie de phacoémulsification, j’utilise l’énergie mécanique pour retirer soigneusement la lentille « , dit-il.
Dr. Feldman recommande une technique de coupe verticale pour éviter de mettre la pression sur le sac capsulaire et pour permettre à la lentille de sortir facilement en petits morceaux. « Si vous retirez un gros morceau du noyau du sac, surtout s’il s’agit de l’un des premiers segments que vous retirez, s’il s’accroche à la capsule antérieure ou s’il n’est pas séparé de l’autre noyau, cela pourrait exercer une pression supplémentaire sur le sac, provoquant une déhiscence plus zonulaire », dit-il.
Lorsque vous retirez des pièces supplémentaires, vous remarquerez peut-être une instabilité zonulaire dont vous n’étiez pas au courant. « S’il y a de pauvres zonules équatoriales, vous commencerez à voir une partie du sac extracapsulaire entrer », explique le Dr Feldman, « La lentille elle-même peut agir comme un anneau de tension capsulaire; lorsque vous retirez ce volume, la capsule peut tomber d’elle-même. »
Si cela se produit, vous voudrez utiliser un viscoélastique dispersif pour prévenir la rupture de la capsule postérieure, explique le Dr Feldman. Remplissez également la chambre antérieure de viscoélastique lorsque vous retirez l’aiguille phaco. « Vous ne voulez jamais que la chambre soit superficielle. Sinon, vous pouvez aggraver l’instabilité « , explique le Dr Ayres. Il ajoute qu’une fois la partie nucléaire de la lentille retirée, vous voudrez peut-être placer un CTR si vous ne l’avez pas déjà fait.
La LIO
Il existe actuellement un débat sur le type de lentille intraoculaire le plus approprié pour les patients présentant une instabilité zonulaire. Le Dr Ayres dit qu’il utilise généralement une lentille acrylique monobloc qu’il peut insérer dans le sac sans aucun traumatisme. Une autre possibilité est de placer une IOL en trois parties dans l’espace sulcus.
« De nombreux médecins resteront à l’écart d’une LIO premium dans ces cas, car il y a tellement d’inconnues », explique le Dr Ayres.
Les experts disent de garder à l’esprit que si le patient présente une instabilité zonulaire due à une pseudoexfoliation ou si le patient est jeune, il est possible que le cristallin se disloque dans les sept à huit ans qui suivent. « Pour les patients plus jeunes, je suis plus apte à suturer le cristallin », explique le Dr Feldman.
De plus, lors de l’utilisation de CTRs, le Dr Snyder dit de garder à l’esprit que si vous avez fixé l’anneau à la paroi de l’œil d’un côté, les zonules de l’autre côté pourraient devenir plus instables à l’avenir. De plus, les sutures en polypropylène peuvent s’éroder dans les sept à 10 ans, ce qui nécessite que le patient retourne au bloc opératoire pour une greffe de patch. En conséquence, vous voudrez probablement les éviter chez les patients plus jeunes.
Soins postopératoires
Comme la chirurgie chez des patients présentant une instabilité zonulaire prend beaucoup plus de temps, le Dr Ayres a tendance à utiliser plus de stéroïdes postopératoires que chez d’autres patients. « Tant que la cornée semble claire, j’ai tendance à les mettre sous AINS pendant six à huit semaines. Ensuite, vous continuez à les regarder « , dit-il. « En outre, si une vitrectomie a été réalisée, surveillez le patient pour détecter des déchirures de la rétine ou un décollement potentiel. »
La chirurgie de la cataracte chez les patients présentant une instabilité zonulaire, bien que difficile, est une fatalité. « Nous allons tous nous occuper de ces patients », dit le Dr Feldman. « Et souvent, c’est une surprise. Chaque chirurgien devrait être à l’aise avec la sortie de la lentille chez les patients présentant une faiblesse zonulaire, effectuer une vitrectomie antérieure et avoir des techniques de prédilection pour s’assurer que la lentille ne tombe pas en arrière. » AVIS