CritCases 4 – Inversion utérine et Hémorragie Post-partum

Le cas:

Vous êtes invité à examiner une femme de 28 ans à Janus General, un hôpital communautaire éloigné, pour un éventuel transport d’urgence. Elle vient d’accoucher de son quatrième enfant par accouchement vaginal spontané et est en hémorragie après l’accouchement. Le médecin de famille qui assiste à l’accouchement vous indique que le saignement s’est rétabli après une tentative difficile d’ablation du placenta.

Il n’y a pas de déchirure vaginale évidente. Il soupçonne une inversion utérine secondaire à une ablation difficile du placenta, car il y a une grande masse palpable au niveau de l’introït vaginal. L’hôpital en question dispose d’une anesthésie de secours, mais pas d’obstétrique. La banque de sang locale dispose de 2 unités de globules rouges. Les antécédents médicaux ne sont pas remarquables.

Les signes vitaux initiaux sont: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% sur NRB.

Qu’est-ce que l’inversion utérine?

L’inversion utérine aiguë est une complication rare et effrayante de l’accouchement, qui se produit lorsque le fond de l’utérus est tiré de manière inférieure dans la cavité utérine. Le fond d’œil peut être présent dans la cavité utérine (incomplète), à travers l’os cervical, au niveau ou à travers l’introït vaginal, comme dans ce cas. La plupart des femmes présentent des douleurs abdominales, une hémorragie post-partum, une masse vaginale visible ou une masse palpable à l’examen bimanuel. L’échographie au point de soins peut aider à clarifier le diagnostic d’inversion utérine incomplète, révélant un contour fundal anormal et une masse de cavité utérine.

Quels conseils initiaux donneriez-vous au médecin traitant pour prendre en charge cette patiente avec inversion utérine?

Je prends ce vol. Saisir 4 unités de globules rouges et 2 unités de plasma pré-décongelé.

– Rob Hall MD, FRCPC

Dites au médecin local d’arrêter l’ocytocine si elle fonctionne. Guidez-la à travers des manœuvres manuelles pour réduire l’utérus.

– Paul Tourigny MD, FRCPC

Si tout le reste échoue, leur demander simplement de maintenir une pression constante sur l’utérus avec un poing serré dans le vagin et une pression fundale par le haut, pourrait être tout ce qu’ils peuvent raisonnablement faire jusqu’à ce que vous y arriviez pour prendre le relais + / – en essayant le tube de Linton (ou le ballon de Bakeri (qu’ils peuvent ou non avoir) qui est conçu pour la tamponnade endométriale.

– Mike Betzner MD, FRCPC

Chez ce patient, comme chez la plupart des patients présentant une inversion utérine, un choc disproportionné par rapport à une perte de sang apparente peut survenir à la suite d’un saignement non reconnu et / ou d’une augmentation du tonus vagal. Par conséquent, concentrez votre prise en charge initiale sur la réanimation hémodynamique et la réduction de l’inversion.

1) Administrer des bolus cristalloïdes par perfusion rapide (ou des poches de pression si l’infuseur rapide n’est pas disponible), puis des produits sanguins dès que disponibles. Envisagez l’activation précoce d’un protocole de transfusion massive.

2) Ne retirez pas le placenta car on pense que cela précipitera d’autres saignements.

3) Arrêtez tous les médicaments utérotoniques (p. ex. ocytocine) pour faciliter la réduction.

Piège: Étant donné que l’atonie utérine est la cause la plus fréquente d’hémorragie post-partum et répond à l’ocytocine, la poursuite de l’ocytocine est un piège courant dans la gestion de l’inversion utérine. Il est essentiel de reconnaître l’inversion utérine et d’arrêter tous les médicaments utérotoniques pour faciliter la réduction. Sinon, le patient continuera à saigner.

4) Réduction manuelle immédiate de l’utérus en effectuant une manœuvre de Johnson, par laquelle le fond utérin est poussé à travers l’anneau cervical vers l’ombilic. Un défi important auquel vous pourriez être confronté lors de la réduction manuelle d’une inversion utérine est un anneau de constriction cervicale. Il peut se former lorsque le col de l’utérus et le segment utérin inférieur se contractent pendant l’inversion utérine. Si un anneau de constriction est palpable, le tissu le plus proche de cet anneau doit d’abord être réduit.

Penny Wilson (@nomadicgp) sur Twitter a suggéré – « Si vous pouvez le remplacer immédiatement – faites-le, mais utilisez le côté de la main / du poing plutôt que les doigts pour éviter de perforer. »

Suite de la casse

Votre tentative de réduction initiale échoue. Le patient continue de saigner. Sa fréquence cardiaque est maintenant de 142 et sa tension artérielle est de 70/38. Compte tenu du manque de renfort chez Janus General, vous prenez la décision de transporter le patient vers un centre obstétrical de soins tertiaires.

Entre-temps, quelles sont vos prochaines étapes immédiates pour cette patiente atteinte d’inversion utérine?

Ce patient a besoin de produits sanguins. Envisagez d’activer votre protocole de transfusion massive si disponible. Cet hôpital n’a pas de protocole de transfusion massive, alors commencez à donner des globules rouges et du plasma si disponible. Considérons également un bolus d’acide tranexamique de 1 g suivi d’une perfusion de 1 g pendant 8 heures.

S’ils ne peuvent pas le remplacer, demandez-leur de commencer la nitroglycérine à partir de 50 ug / min comme relaxant utérin et tentez à nouveau de la réduire. Si cela ne fonctionne pas, commencez 4 g de MgSO4 pendant 20 min. J’espère que nous y serons à ce moment-là. Assurez-vous qu’ils ne retirent pas le placenta.

– Paul Tourigny MD, FRCPC

Piège: L’ablation du placenta avant la réduction de l’inversion utérine peut entraîner une augmentation de l’hémorragie et du choc. Il est impératif de retarder l’ablation du placenta jusqu’à ce que l’utérus ait été définitivement réduit.

La relaxation myométrique (tocolyse) peut être utilisée pour faciliter la réduction. Cependant, l’hypotension est un effet secondaire courant de la plupart des tocolytiques, ce qui présente un dilemme important chez le patient instable. Voici les options à considérer:

1. Le sulfate de magnésium 4-6g IV est souvent disponible sur les sols obstétricaux et a été suggéré pour la tocolyse dans le cadre de l’inversion utérine. Il s’agit d’un tocolytique faible, mais il a été suggéré que ce médicament détend également un anneau de constriction cervicale, qui se forme avec une inversion utérine prolongée et peut contrecarrer les tentatives de réduction utérine. L’inconvénient majeur du sulfate de magnésium réside dans les effets hémodynamiques de ce traitement, et sa longue durée. Après réduction, il peut être nécessaire d’inverser ses effets avec de l’ocytocine pour obtenir une hémostase.

1. La nitroglycérine intraveineuse à faibles doses (50-100mcg IVP / dose) a de bons effets tocolytiques et a été utilisée dans les rapports de cas pour le traitement de l’inversion utérine. Les avantages sont un début rapide (~ 30 secondes), une durée relativement rapide (~ 1 minute) et moins d’effets hémodynamiques par rapport au sulfate de magnésium. La décision d’administrer nitro à un patient en état de choc doit être examinée attentivement.

Suite du cas

Vous donnez de la nitroglycérine intraveineuse mais la réduction manuelle échoue toujours, et vous décidez de l’accompagner pour son transport dans un établissement obstétrical de soins tertiaires. Elle reste hémodynamiquement instable.

Après l’échec de la réduction manuelle de cette inversion utérine et la poursuite de l’instabilité hymodynamique, quel est votre prochain mouvement?

Les produits sanguins (globules rouges et plasma) sont probablement nécessaires au transport. Il sera important d’obtenir des laboratoires sanguins à l’arrivée pour évaluer l’état de la coagulation: CBC, Type et Croisement, INR, PTT, taux de fibrinogène.

Les anesthésiques volatils sont des relaxants musculaires lisses et sont des tocolytiques très puissants, agissant directement sur le muscle lisse utérin. Pression constante avec un poing sur un patient détendu (c.-à-d. ne criant pas de la douleur de ce que vous essayez de faire) dont l’utérus se détend et se ré-inverse. Nitro peut être utilisé pour détendre l’utérus, mais sa TA tombera à travers le sol. Vous avez aussi besoin qu’elle ne vous combatte pas. Donc un anesthésique général, une intubation et un anesthésique volatil. Réduisez ensuite l’inversion.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) a suggéré sur Twitter que l’acide tranexamique pourrait être une considération pour le patient souffrant d’inversion utérine et de choc hémorragique et qu’il est actuellement à l’étude pour une hémorragie post-partum dans l’étude sur la FEMME

Réduction chirurgicale de l’inversion utérine

Réduction de l’inversion utérine peut être réussie. réalisé sous anesthésie générale. Les anesthésiques volatils actuels (Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane) sont d’excellents tocolytiques. Ils offrent également de bonnes conditions pour faciliter cette procédure douloureuse. Aviser l’anesthésie et l’obstétrique tôt pour faciliter OU disponibilité. À défaut d’une réduction manuelle détendue, des interventions chirurgicales peuvent être effectuées (procédures de Huntington et de Haultain) pour obtenir une réduction.

Les médicaments utérotoniques sont importants si la réduction est obtenue, car l’atonie utérine est fréquente après la réduction. L’ocytocine + /-Hémabate et la méthergine sont des possibilités. La couverture antibiotique pour prévenir l’endométrite est également importante.

L’intubation est probablement mieux retardée et accomplie dans la salle d’opération, bien que l’équilibre des risques devra être évalué tout au long du transport.

Résolution des cas

Votre patient reçoit deux unités de globules rouges avant le transfert et 2 unités supplémentaires en cours de route. Elle est immédiatement amenée au bloc opératoire et reçoit un anesthésique volatil. La réduction est obtenue avec succès à l’aide de la manœuvre de Johnson. Les tocolytiques sont arrêtés et l’ocytocine est redémarrée après la réduction pour éviter les récidives.

Points à retenir pour l’inversion utérine

• L’inversion utérine aiguë se manifeste généralement par une hémorragie post-partum, un choc, des douleurs abdominales, un fond d’utérus non palpable et une masse à l’examen bimanuel.
• Les objectifs des soins comprennent la prise en charge de l’instabilité hémodynamique, la réduction de l’inversion et la prévention des récidives à l’aide de médicaments utérotoniques.
• Tenter une réduction manuelle facilitée par des médicaments tocolytiques. La nitroglycérine IV à faible dose ou les anesthésiques volatils sont probablement les plus appropriés.
• Il est préférable de laisser la prise en charge du placenta jusqu’à ce qu’une fois la réduction confirmée.
• L’inversion utérine nécessite une prise en charge rapide, avec une consultation obstétrique précoce – dans ce cas par transport rapide.

Le Dr Brokenshire, le Dr Misch, le Dr Thomas et le Dr Helman n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Examen par les pairs par le Dr Jacqueline Thomas, Obstétricienne-gynécologue Mt. Hôpital Sinai, Université de Toronto

Bien que chaque étudiant en médecine apprenne à appliquer une pression suprapubique lors de l’accouchement du placenta pour prévenir l’inversion utérine, très peu d’entre nous qui pratiquent l’obstétrique ont déjà vu cette complication rare et grave.

La clé de la prise en charge est un diagnostic rapide et le remplacement de l’utérus par une correction de l’instabilité hémodynamique. C’est plus difficile qu’il n’y paraît.

L’image de ce récit montre une inversion complète de l’utérus. Cela peut dérouter le clinicien car le placenta est toujours attaché et est devenu œdémateux.

La meilleure chance de remplacement de l’utérus est dans la période immédiate suivant l’inversion. Au fil du temps, l’utérus devient plus enflé à mesure que le retour veineux est empêché.

On ne sait pas si cette patiente a une péridurale, car une sorte de gestion de la douleur sera nécessaire pour la manipulation nécessaire au remplacement de l’utérus. Comme mentionné, les anesthésiques volatils détendront le patient et l’utérus, facilitant ainsi le remplacement utérin. L’anesthésiste peut également administrer de la nitroglycérine pour détendre l’utérus. Bien que 50 mcg de nitroglycérine soient mentionnés dans la littérature peu abondante sur ce sujet, beaucoup de mes collègues anesthésistes estiment que cette dose est insuffisante pour détendre l’utérus et que des doses allant jusqu’à 200 mcg peuvent être nécessaires. Avec ces options disponibles, je ne pense pas que l’administration de sulfate de magnésium soit viable en raison de son retard dans la relaxation utérine.

Si les étapes ci-dessus ne peuvent pas être effectuées dans l’hôpital rural, il est raisonnable de transporter le patient. Il est essentiel de stabiliser le patient avec les produits sanguins disponibles avant le transport.

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