Les directives AUA sur l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) ont évolué avec la pratique en constante évolution du traitement chirurgical de l’HBP. Les lignes directrices contemporaines ont été publiées en 2010, et un examen de validité nécessaire a été effectué en 2014. Les lignes directrices les plus récentes sur l’HBP de l’AUA ont été publiées en 2018, puis modifiées en 2019 pour refléter d’autres avancées dans le domaine.
En 2018, des ajouts importants aux lignes directrices sur l’HBP de l’AUA ont porté à la fois sur l’évaluation diagnostique pré-procédurale appropriée et sur de nouvelles améliorations chirurgicales. Les données chirurgicales disponibles sur l’HBP à partir de 2007 ont été méticuleusement analysées et utilisées pour élaborer les lignes directrices actuelles. Toutes les approches chirurgicales ont été comparées à la résection transurétrale de la prostate (TURP) comme étalon-or.
Les lignes directrices mettent l’accent sur un modèle de prise de décision partagée dans lequel les cliniciens discutent des classes de traitement clés (médicales, mini-invasives, endourologiques, ouvertes / robotiques) et examinent en profondeur les risques et les avantages pour toutes les options de traitement. Les patients peuvent alors prendre une décision éclairée sur leur sélection, ce qui peut nécessiter un renvoi à un autre clinicien.
Des lignes directrices mises à jour sur l’HBP axées sur les mises à jour des médicaments sont prévues en 2021.
Le pendule a basculé depuis l’ère des années 1960 où 50% de la journée chirurgicale d’un urologue impliquait la TURP à une approche d’abord médicamenteuse depuis le développement de ces médicaments dans les années 1980. Les données de l’essai sur la thérapie médicale des symptômes de la prostate (MTOPS) nous indiquent que la double thérapie médicale est une excellente thérapie pour certains hommes, car ils évitent les effets secondaires potentiels de la TURP de l’incontinence, des saignements ou des sténoses récalcitrantes (N Engl J Med 2003; 349: 2387-98).
Les médicaments sont excellents s’ils ont des effets secondaires minimes, traitent bien les symptômes des voies urinaires inférieures (TUT) du patient et le patient fait un suivi auprès de son fournisseur de soins médicaux pour surveiller la décompensation de la vessie. En effet, la pharmacothérapie de l’HBP a diminué l’utilisation de l’intervention chirurgicale au cours des 2 dernières décennies, mais a également entraîné une chirurgie plus fréquente chez les patients plus âgés avec des glandes plus grandes et des facteurs de risque périopératoires intrinsèquement plus élevés, y compris souvent une anticoagulation active (Curr Urol Rep 2017; 18: 72).
Commentaire – Alternatives à la TURP: Considérez ces variables
La TURP est une excellente thérapie mais comporte le risque d’effets secondaires bien connus. Les patients qui subissent une intervention chirurgicale plus tôt pour les TUT présentent des degrés d’amélioration plus élevés que ceux qui subissent une intervention chirurgicale tardive pour l’HBP (J Urol 1998; 160: 12-17). Avec l’avènement de la thérapie chirurgicale mini-invasive (MIST), des traitements de l’HBP avec des profils d’effets secondaires tolérables, des besoins d’anesthésie minimaux et une diminution du dysfonctionnement sexuel post-procédural, une intervention chirurgicale peut être envisagée plus tôt pour les patients atteints d’HBP.
Suivant: Nouveau bilan d’influence des brumes
Le bilan initial pour les patients atteints d’HBP présentant des TUT gênantes doit inclure des antécédents médicaux complets, un indice de symptômes AUA et une analyse d’urine. Les objectifs du patient pour le traitement doivent être obtenus et les effets secondaires de diverses modalités de traitement doivent être discutés. Une publication récente a révélé un manque de compréhension cruciale et de conseils aux patients par les urologues et d’autres fournisseurs sur les effets secondaires sexuels potentiels de la prise en charge médicale et chirurgicale de l’HBP (World J Urol 2018; 36: 1449-53). L’inclusion de la directive AUA de la BRUME pour l’HBP avec des approches épargnant les effets secondaires sexuels (ascenseur urétral prostatique, thérapie thermique à la vapeur d’eau) rend cette discussion plus pertinente.
Lire – Étudier: Utilisation croissante de l’urétroplastie
Les modifications apportées aux lignes directrices ont également souligné l’importance de l’évaluation préopératoire de la taille de la prostate pour assurer une sélection appropriée de la modalité de traitement. Encore une fois, les nouvelles thérapies par BROUILLARD influencent le bilan de santé, car la taille et l’anatomie de la prostate modifient les options de traitement. L’imagerie idéale en préparation au traitement chirurgical de l’HBP devrait inclure une échographie de la prostate pour permettre une évaluation optimale de la taille de la prostate ainsi qu’une évaluation d’une composante du lobe médian de la prostate. De plus, la cystoscopie est recommandée, car elle permet au clinicien de comprendre l’anatomie de l’urètre prostatique, d’identifier la sténose urétrale et d’évaluer la tolérance du patient aux procédures d’anesthésie locale si le patient souhaite une intervention avec du BROUILLARD. Les fournisseurs qui souhaitent une échographie transrectale (TRUS) de la prostate et une cystoscopie peuvent procéder aux deux.
De plus, les patients peuvent subir une évaluation de la taille avec une imagerie en coupe transversale (CT vs IRM). Les fournisseurs sont encouragés à effectuer des études résiduelles post-vide, et l’utilisation d’études de débit de pression est recommandée lorsque les symptômes de vide présentent une incertitude diagnostique. Les études urodynamiques sont un complément raisonnable pour guider le traitement lorsque les patients ont des affections neurologiques affectant la vessie (sclérose en plaques, maladie de Parkinson), ont échoué à des procédures antérieures d’HBP, ont des antécédents de chirurgie pelvienne ou de la moelle épinière, ont subi une radiothérapie pelvienne ou sont diabétiques. De nouvelles études de débit de pression non invasives utilisant un brassard pénien pendant la miction ont démontré une valeur prédictive positive de 92% et une sensibilité de 75% pour détecter l’obstruction de la sortie de la vessie par rapport aux études de débit de pression formelles basées sur un cathéter (Can J Urol 2015; 22: 7896-7901).
Les directives mises à jour sur l’HBP nous rappellent que la TURP avec énergie monopolaire ou bipolaire reste une excellente approche thérapeutique. À titre de référence, une récente étude du registre canadien portant sur près de 46 000 TURPS de 2003 à 2016 a révélé un taux de transfusion de 2,6 %, un taux de visite aux urgences de 30 jours de 22.5% dont environ la moitié a été admise, un taux de contracture / contracture du col de la vessie de 11,2% et un taux de retraitement chirurgical de 10,9% à un suivi médian de 4,42 ans (BJU Int 2019; 124: 1047-54). Ces chiffres sont importants à garder à l’esprit car les patients commencent à choisir parmi un menu d’options qui minimisent certains effets secondaires, peut-être au détriment de la durabilité du traitement.
Recommandations de traitement
Le lifting urétral prostatique (PUL) peut être considéré comme une option pour les LUT de l’HBP chez les hommes qui ont une taille glandulaire de la prostate de 30 à 80 grammes et l’absence de lobe médian (Recommandation modérée, Niveau de preuve C). Aussi récemment qu’en janvier 2020, PUL a obtenu l’approbation de la FDA pour une taille glandulaire allant jusqu’à 100 grammes. Aucune étude répondant aux critères d’admissibilité visant à utiliser la PUL pour le lobe médian ou la taille de 80 à 100 grammes n’était disponible au moment de la publication des lignes directrices. L’ascenseur urétral prostatique utilise une approche mini-invasive en cabinet pour résoudre l’hyperplasie bilobaire urétrale prostatique avec des clips mécaniques fournissant un traitement de l’obstruction de la sortie (figure).
Les patients qui demandent une intervention avec un ascenseur urétral prostatique doivent être informés que l’amélioration des symptômes et du débit est diminuée par rapport à la résection transurétrale de la prostate (Can J Urol 2017; 24: 8802-13). Un ascenseur urétral prostatique peut être offert aux patients qui ont des problèmes de fonction éjaculatoire, car il est susceptible d’avoir peu d’impact sur la fonction érectile ou éjaculatoire d’un patient (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5: CD012832). En effet, le lifting urétral prostatique reste une bonne option pour le patient avec des LUT légères à modérées avec HBP sans composante lobique médiane chez qui la santé et la fonctionnalité sexuelles sont une priorité dans le cadre du traitement.
Cependant, les lignes directrices indiquent également que les preuves d’efficacité et les taux de retraitement sont mal définis puisqu’un essai a démontré qu’environ un tiers de la population étudiée avait des résultats insatisfaisants nécessitant un traitement supplémentaire à 5 ans (à la fois chirurgical et médical) (Can J Urol 2017; 24: 8802-13). Le raffinement de la sélection des patients et de l’expérience procédurale peut améliorer ces résultats.
La thérapie thermique à la vapeur d’eau de la prostate (système Rezum) est une approche alternative peu invasive à l’ascenseur urétral prostatique. La thérapie thermique à la vapeur d’eau exploite le potentiel énergétique élevé de la vapeur délivrée par une sonde cystoscopique à la mort cellulaire des tissus locaux illicites. L’apoptose cellulaire prostatique et la réabsorption tissulaire locale subséquente permettent de traiter l’obstruction de la sortie de la vessie (figure). La thérapie thermique à la vapeur d’eau peut être réalisée de manière mini-invasive sous anesthésie locale en clinique pour le patient sélectionné de manière appropriée.
Les lignes directrices indiquent que ce traitement peut être offert aux patients présentant des TUT attribués à l’HBP à condition que le volume de la prostate soit < 80 grammes; cependant, les patients doivent être informés de l’efficacité et des taux de retraitement (Recommandation conditionnelle; Niveau de preuve: Grade C). La recommandation conditionnelle était fondée sur un corpus de données moins solide, car les résultats sur 5 ans et les taux de retraitement n’étaient pas encore disponibles au moment de la publication des lignes directrices. Un traitement par thérapie à la vapeur d’eau peut également être offert aux hommes qui souhaitent préserver la fonction éjaculatoire et érectile (J Urol 2016; 195: 1529-38).
Voir aussi: L’étude testera des thérapies PCa ciblées basées sur des altérations génomiques
L’aquablation, fournie par le système robotique AquaBeam, est une autre nouvelle thérapie introduite dans les directives mises à jour (Urologie 2019; 125: 169-73). L’Aquablation utilise la technologie de jet d’eau à haute pression, l’imagerie ultrasonographique en temps réel et les jets d’eau à guidage robotisé pour la résection prostatique (figure) (Urologie 2019; 125:169-73). La procédure nécessite généralement l’utilisation d’une anesthésie générale et ne doit donc pas être considérée comme peu invasive. Comme pour les autres modalités de traitement examinées ici, la procédure est utilisée de manière optimale chez les patients ayant une taille de prostate de 30 à 80 grammes. De plus, étant donné la nouveauté relative de l’Aquablation avec seulement 1 an de données à examiner au moment de la création des lignes directrices, les patients doivent être informés que les preuves à long terme concernant les résultats et les taux de retraitement restent limitées. Certains avantages des effets secondaires sexuels ont été démontrés avec l’Aquablation par rapport à la TURP (Urologie 2019; 125: 169-73).
Suivant: Autres traitements
Autres traitements. Plusieurs autres traitements chirurgicaux de l’HBP ont été abordés dans les nouvelles lignes directrices. L’incision transurétrale de la prostate (TUIP) reste un excellent traitement pour les prostates < 30 grammes et entraîne un taux d’éjaculation rétrograde inférieur à celui de la TURP. L’énucléation au laser Holmium de la prostate (HoLEP), la vaporisation photosélective de la prostate (PVP) et l’énucléation au laser thulium de la prostate (ThuLEP) sont également des options viables et sont citées comme des considérations pour les patients sous médicaments anticoagulants.
Lire: Hypofractionation non inférieure au fractionnement conventionnel pour l’ACP localisée
La prostatectomie simple (ouverte, laparoscopique, robotique) doit être prise en compte chez les patients présentant des glandes plus grandes. L’ablation par aiguille transurétrale (THON) n’est pas recommandée pour le traitement de l’HBP. Citant l’hétérogénéité dans la littérature, le syndrome de post-embolisation, l’accès vasculaire, la faisabilité technique, l’exposition aux radiations et le contrôle de la qualité dans les centres de volume inférieur, le groupe d’experts a estimé que l’embolisation de l’artère prostatique n’était pas recommandée pour le traitement des TUT attribués à l’HBP en dehors du contexte d’un essai clinique.
Conclusion
La nature progressive du domaine de l’intervention chirurgicale pour l’HBP nécessite que les urologues restent à jour sur les progrès les plus récents. Les lignes directrices de l’AUA continuent d’évoluer conformément aux pratiques les plus récentes fondées sur des données probantes, permettant aux praticiens d’offrir une technologie de pointe à leurs patients. Bien que les progrès technologiques aient été une pierre angulaire de l’avancement de la pratique urologique, la sélection appropriée des patients, l’évaluation diagnostique et les profils de conseil préopératoire restent primordiaux pour fournir d’excellents soins au patient présentant des symptômes des voies urinaires inférieures.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias S. Köhler, MD, MPH
Dr. Houlihan est un boursier en andrologie, et le Dr Köhler est directeur de la santé des hommes, Mayo Clinic, Rochester, MN. Le Dr Köhler est membre du panel de directives chirurgicales et médicales de l’HBP de l’AUA, mais n’est pas un porte-parole de l’AUA.