Elliptocytose héréditaire et pyropoïkilocytose héréditaire

Ce que tout médecin doit savoir sur l’elliptocytose héréditaire et la pyropoïkilocytose héréditaire:

L’elliptocytose héréditaire (HE) est caractérisée par la présence d’érythrocytes elliptiques ou ovales sur les films sanguins des individus affectés.

L’incidence mondiale de l’HE est estimée entre un individu sur 2 000 et un individu sur 4 000. L’incidence réelle de l’HE est inconnue car sa gravité clinique est hétérogène et de nombreux patients sont asymptomatiques. Il est fréquent chez les individus d’origine africaine et méditerranéenne, probablement parce que les elliptocytes confèrent une certaine résistance au paludisme.

La pyropoïkilocytose héréditaire (HPP) est une cause rare d’anémie, avec une morphologie érythrocytaire similaire à celle observée chez les patients souffrant de brûlures thermiques. Les patients atteints de HPP présentent une hémolyse et une anémie marquées dans la petite enfance qui s’améliorent progressivement, évoluant vers une HE hémolytique typique plus tard dans la vie. Cependant, le frottis sanguin reste frappant. Il existe une relation solide entre LUI et HPP. Jusqu’à un tiers des membres de la famille des patients atteints d’HPP ont une HE typique, et beaucoup de ces membres de la famille partagent des mutations identiques dans la spectrine érythrocytaire. En outre, de nombreux patients atteints de HPP développent une HE typique légère à modérée.

Quelles caractéristiques de la présentation me guideront vers les causes possibles et les prochaines étapes du traitement:

La présentation clinique de HE est hétérogène, allant de porteurs asymptomatiques à des patients atteints d’anémie sévère mettant le pronostic vital en danger. Il est à noter que l’écrasante majorité des patients atteints de HE sont asymptomatiques. Le diagnostic est posé incidemment lors du test de troubles non apparentés.

Des porteurs asymptomatiques qui possèdent le même défaut moléculaire qu’un parent affecté, mais qui ont des pellicules sanguines normales ou proches de la normale ont été identifiés. La durée de vie des érythrocytes est normale et les patients ne sont pas anémiques. Les patients asymptomatiques peuvent présenter une hémolyse associée à des infections, un hypersplénisme, une carence en vitamine B12 ou une hémolyse microangiopathique, telle qu’une coagulation intravasculaire disséminée ou un purpura thrombocytopénique thrombotique. Dans ces deux dernières conditions, l’aggravation de l’hémolyse peut résulter de lésions microcirculatoires superposées à l’instabilité mécanique sous-jacente des globules rouges.

HE Les patients atteints d’hémolyse chronique présentent une anémie hémolytique modérée à sévère avec des elliptocytes et des poïkilocytes sur film sanguin. La durée de vie des globules rouges est réduite et les patients peuvent développer des complications d’hémolyse chronique, telles qu’une maladie de la vésicule biliaire. Les films sanguins des patients atteints d’hémolyse chronique les plus sévères présentent des elliptocytes, des poikilocytes et de très petits microsphérocytes. Ainsi, leur présentation clinique est indiscernable de HPP.

HPP représente un sous-type de HE commun, comme en témoigne la coexistence de HE et HPP dans la même famille, et la présence du même défaut moléculaire de la spectrine. Contrairement à HE, les sujets porteurs de la mutation spectrine, les globules rouges des sujets HPP sont partiellement déficients en spectrine.

Quelles études de laboratoire devez-vous commander pour aider à poser le diagnostic et comment devez-vous interpréter les résultats?

Frottis de sang périphérique

Le diagnostic d’elliptocytose héréditaire est posé par examen du frottis de sang périphérique. La condition sine qua non de HE, est la présence d’érythrocytes elliptiques « en forme de cigare » sur un frottis de sang périphérique. Les elliptocytes comptent de quelques à plusieurs, même jusqu’à 100% des globules rouges. Dans l’HE ou l’HPP hémolytique, des sphérocytes, des stomatocytes et des cellules fragmentées peuvent être observés. Les érythrocytes HPP peuvent avoir une forme étrange avec fragmentation ou bourgeonnement; la poïkilocytose, les cellules fragmentées et la microsphérocytose sont courantes. Les pyknocytes sont importants sur les films sanguins des nouveau-nés atteints de HPP.

Numération formule sanguine complète

La numération formule sanguine est normale dans une HE typique. Dans l’HE hémolytique et l’HPP, divers degrés d’anémie sont présents. Les elliptocytes sont normochromiques et normocytaires. Dans l’HPP, la présence de microsphérocytose contribue à une diminution marquée du volume corpusculaire moyen. Le nombre de réticulocytes est généralement inférieur à 5%, mais peut être plus élevé lorsque l’hémolyse est sévère.

Fragilité osmotique

La fragilité osmotique est normale dans l’HE typique, mais anormale dans l’HE sévère et dans l’HPP.

Autres résultats de laboratoire

D’autres résultats de laboratoire dans l’HE hémolytique et l’HPP sont similaires à ceux d’autres anémies hémolytiques et sont des marqueurs non spécifiques de l’augmentation de la production et de la destruction des érythrocytes.

Quelles conditions peuvent sous-tendre l’elliptocytose héréditaire et la pyropoïkilocytose héréditaire:

Quelles conditions peuvent sous-tendre l’elliptocytose héréditaire?

Il y a généralement peu de confusion dans le diagnostic d’elliptocytose héréditaire. Le patient est généralement asymptomatique lorsque des elliptocytes sont observés incidemment sur un frottis de sang périphérique.

Le diagnostic différentiel des elliptocytes sur frottis de sang périphérique comprend:

• Anémies mégaloblastiques

• Anémies microcytaires hypochromiques (anémie ferriprive et thalassémie)

• Syndromes myélodysplasiques

• Myélofibrose

Dans ces conditions, l’elliptocytose est acquise et représente généralement moins d’un quart des globules rouges observés sur la pellicule sanguine. Les antécédents et les tests de laboratoire supplémentaires clarifient généralement le diagnostic de ces troubles.

Quand devez-vous subir des tests plus agressifs:

Au-delà d’une numération formule sanguine complète (CBC) et d’un frottis de sang périphérique, des tests supplémentaires ne sont pas nécessaires. L’examen de la moelle osseuse n’est généralement pas diagnostique.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) seront utiles?

Les études d’imagerie ne sont pas bénéfiques pour le diagnostic de HE ou de HPP. En cas d’HE et d’HPP hémolytiques, l’imagerie, telle que l’échographie abdominale, est utile pour diagnostiquer les complications de l’hémolyse chronique telles que la lithiase biliaire et ses complications.

Quelles thérapies devez-vous initier immédiatement et dans quelles circonstances – même si la cause première n’est pas identifiée?

Un traitement est rarement nécessaire chez les patients atteints d’HE.

Dans de rares cas, des transfusions occasionnelles de globules rouges peuvent être nécessaires.

Quelles autres thérapies sont utiles pour réduire les complications?

En cas d’HE et de HPP sévères, la splénectomie a été palliative, car la rate est le site de séquestration et de destruction des érythrocytes. Les mêmes indications pour la splénectomie en HS peuvent être appliquées aux patients présentant une HE ou une HPP symptomatique. Après la splénectomie, les patients atteints de HE ou de HPP présentent une augmentation de l’hématocrite, une diminution du nombre de réticulocytes et une amélioration des symptômes cliniques.

Les patients doivent être suivis pour des signes de décompensation pendant les maladies aiguës.

Une échographie par intervalles pour détecter les calculs biliaires doit être effectuée. Dans certains cas, une cholécystectomie peut être nécessaire.

Les patients présentant une hémolyse importante doivent recevoir une supplémentation quotidienne en folates pour prévenir la maladie mégaloblastique.

Des conseils aux membres de la famille doivent être fournis.

Que devez-vous dire au patient et à la famille sur le pronostic?

IL est une maladie asymptomatique dans la plupart des cas. Le pronostic est excellent, car la plupart des patients ne développent aucune complication liée à la maladie.

En cas d’HE hémolytique et d’HPP, le degré d’anémie et d’hémolyse doit être évalué. Des complications d’anémie et d’hémolyse, de pâleur, de fatigue, de dyspnée à l’effort, d’ictère, etc. peuvent survenir. Dans la plupart des cas, aucune thérapie n’est nécessaire. Dans les épisodes hémolytiques aigus, la transfusion de globules rouges est indiquée pour améliorer l’état cardiovasculaire. Lors de la splénectomie, l’anémie hémolytique est améliorée chez presque tous les patients. Le risque de calculs biliaires diminue jusqu’au niveau de référence. La mortalité due à HE est très rare.

Scénarios « Et si ».

S/ O

Physiopathologie

Le principal défaut des érythrocytes HE et HPP est une faiblesse mécanique du squelette membranaire des érythrocytes entraînant une fragilité accrue de la membrane. Des études sur les protéines membranaires ont permis d’identifier des anomalies de diverses protéines, notamment la spectrine α et ß, la protéine 4.1R et la glycophorine C. La plupart des défauts se produisent dans la spectrine, la principale protéine structurelle du squelette membranaire. La plupart des défauts de spectrine altèrent la capacité des dimères de spectrine à s’auto-associer en tétramères et oligomères, le composant structurel principal du squelette membranaire. Les défauts de la protéine 4.1R entraînent une perturbation de la fixation de la spectrine-actine à la membrane via GPC, provoquant des changements de forme cellulaire et de stabilité membranaire similaires à ceux observés dans les anomalies de la spectrine. L’instabilité mécanique des variantes de GPC semble résulter d’une carence secondaire en protéine 4.1. Dans tous ces défauts, la perturbation du squelette membranaire entraîne une instabilité mécanique suffisante pour provoquer une fragmentation des globules rouges avec anémie hémolytique dans des conditions de stress de cisaillement circulatoire normal.

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer l’elliptocytose héréditaire et la pyropoïkilocytose héréditaire?

Quelles autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer l’elliptocytose héréditaire?

Les elliptocytes peuvent être associés à plusieurs troubles, notamment des anémies mégaloblastiques, des anémies microcytaires hypochromiques (anémie ferriprive et thalassémie), des syndromes myélodysplasiques et une myélofibrose. Dans ces conditions, l’elliptocytose est acquise et représente généralement moins d’un quart des globules rouges observés sur la pellicule sanguine. Les antécédents et les tests de laboratoire supplémentaires clarifient généralement le diagnostic de ces troubles.

La pseudoelliptocytose est un artefact de préparation de film sanguin. Les pseudoelliptocytes ne se trouvent que dans certaines zones du film, généralement près de sa queue. Les axes longs des pseudoelliptocytes sont parallèles, tandis que les axes des elliptocytes vrais sont distribués de manière aléatoire.

Sauf en cas d’HE hémolytique ou d’HPP, l’examen physique n’est pas remarquable. Dans l’hémolytique HE et HPP, une pâleur, une jaunisse et une splénomégalie peuvent être trouvées lors d’un examen physique.

Quelles autres études de laboratoire supplémentaires peuvent être commandées?

Des tests spécialisés ont été utilisés dans des cas difficiles ou nécessitant un diagnostic moléculaire. Les tests spécialisés comprennent l’analyse des protéines membranaires par électrophorèse sur gel unidimensionnelle, la digestion tryptique limitée de la spectrine membranaire suivie d’une électrophorèse sur gel unidimensionnelle ou bidimensionnelle, les tests d’auto-association des dimères de spectrine, l’ektacytométrie et les analyses d’ADNc (ADN complémentaire) et d’ADN génomique.

Quelles sont les preuves?

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Bennett, V, Healy, J. « Organizing the fluid membrane bicayer: diseases linked to spectrin and ankyrin ». Tendances Mol Med. vol. 14. 2008. p. 28 à 36.

Dhermy, D, Schrevel, J, Lecomte, MC. « Squelette à base de spectrine dans les globules rouges et le paludisme ». L’Hématol. vol. 14. 2007. p. 198 à 202.

Ipsaro, JJ, Harper, SL, Messick, TE. « Crystal structure and functional interpretation of the erythrocyte spectrin tetramerization domain complex ». Sang. vol. 115. 2010. p. 4843 à 4852.