Effet du Forage Ovarien Laparoscopique sur le Flux Sanguin Sous-Endométrial chez les Femmes atteintes du Syndrome des Ovaires Polykystiques
Patients et méthodes:
Cette étude interventionnelle a été réalisée dans le Département d’Obstétrique et de Gynécologie (Infertilité, Échographie et Gynécologie unités d’endoscopie), Faculté de médecine, Hôpitaux universitaires Zagazig entre juillet 2016 et octobre 2017. L’étude a porté sur 200 femmes infertiles (infertilité primaire ou secondaire) atteintes du SOPK qui ont fréquenté la clinique ambulatoire pour infertilité et ont rempli les critères d’inclusion suivants: 1- Âge des patients de 20 à 34 ans; 2- IMC de 18 à 25 kg / m2; 3- Le SOPK a été diagnostiqué selon les critères de Rotterdam, 2003 (deux critères suffisent pour le diagnostic du SOPK): (i) oligo-et / ou an-ovulation; qui se manifeste cliniquement par une aménorrhée ou une oligoménorrhée, (ii) hyperandrogénie (clinique et / ou biochimique); (hirsutisme et / ou taux sérique élevé de testostérone totale), (iii) ovaires polykystiques par échographie (chaque ovaire contient 12 follicules ou plus mesurant de 2 à 9 mm et / ou un volume ovarien supérieur à 10 ml), (nous n’avons inclus que les patients qui avaient les trois critères du SOPK), et une anovulation précédemment documentée par surveillance folliculaire échographique transvaginale tout en prenant des doses incrémentales de citrate de clomifène (citrate de clomifène résistant); L’hystérosalpingographie 4 et l’analyse du sperme de mari étaient normales chez tous les sujets. 5- Toutes les femmes de l’étude étaient exemptes de toute maladie médicale et n’avaient reçu aucun médicament au cours des 6 à 9 derniers mois avant l’étude, à l’exception du citrate de clomifène.
Les critères d’exclusion étaient les suivants: 1- Autres syndromes de type SOPK (hyperplasie surrénale congénitale tardive – tumeurs produisant des androgènes – syndrome de Cushing, s), hyperprolactinémie et anomalies thyroïdiennes; 2 – Pathologie ovarienne globale diagnostiquée préopératoire par échographie ou peropératoire par laparoscopie; 3 – Toute pathologie utérine diagnostiquée préopératoire par échographie, HSG ou hystéroscopie; ou en peropératoire par endoscopie et suspectée de provoquer l’infertilité; 3- Autres causes d’infertilité même si elles sont diagnostiquées lors d’une laparoscopie telles que pathologie des trompes et endométriose pelvienne ou adhérences; 4 – Chirurgie utérine, tubaire ou ovarienne antérieure. 5 – Contre-indications à la laparoscopie et à l’anesthésie générale; 6 – Grossesse avant le premier cycle menstruel postopératoire.
Après une prise d’antécédents détaillés complets, un examen général, abdominal et local et l’exclusion de tout trouble médical associé, une échographie transabdominale et / ou transvaginale a été réalisée pour exclure les patients présentant des masses ovariennes ou pelvi-abdominales. D’autres investigations ont été effectuées pour répondre aux critères d’inclusion et d’exclusion (taux de prolactine sérique, T3 libre, T4 libre, TSH). Le taux sérique de testostérone totale a été mesuré au début de la phase folliculaire (jours 2-4 du cycle spontané chez les patients oligoménorrhiques). Pour commencer l’étude chez des patients aménorrhiques (après exclusion de la grossesse), ils ont reçu de la progestérone (acétate de noréthistérone par voie orale 10 mg par jour pendant 5 jours) pour induire un saignement de sevrage et la testostérone totale a été mesurée aux jours 2 à 4 de ce saignement de sevrage. La testostérone totale a été réalisée pour tous les patients du Laboratoire des Hôpitaux universitaires Zagazig par technologie d’Électrochimiluminescence (ECL) (analyseur Cobas e 411 – Roche Diagnostics GmbH – D-68298 Mannheim – Allemagne).
Sonde Doppler couleur 2D transvaginale de la machine Voluson 730 pro V (GE healthcare, Autriche avec un 3.Transducteur de secteur de 5 MHz pour TAS et transducteur de secteur de 7,5 MHz pour TVS) a été utilisé. Alors que les patientes en position de lithotomie après l’évacuation de leur vessie et les mêmes jours de dosage du taux total de testostérone, la TVS 2D de base a été utilisée pour examiner l’utérus à la recherche de toute anomalie et mesurer la taille utérine et l’épaisseur de l’endomètre, puis pour identifier les critères de PCO dans les ovaires et le volume ovarien a été mesuré en utilisant des formules de prolate ellipisoïde (longueur X largeur X hauteur X 0.523, qui est calculé automatiquement par le logiciel de la machine à ultrasons), (chaque ovaire contient 12 follicules ou plus mesurant 2-9 mm et / ou un volume ovarien supérieur à 10 ml) puis une échographie Doppler couleur sera effectuée pour évaluer le flux sanguin sous-endométrial. La région sous-endométriale a été observée et analysée chez chaque femme à l’aide d’une échographie à flux Doppler couleur et puissance. Au moyen d’une imagerie par flux Doppler de couleur et de puissance, des signaux de couleur ont été recherchés dans la région sous-endométriale et des zones d’intensité de couleur maximale, représentant les plus grands décalages de fréquence Doppler, ont été visualisées, puis sélectionnées pour un examen Doppler pulsé. L’indice de pulsatilité (PI) et l’indice de résistance (RI) ont été calculés dans chaque onde Doppler sélectionnée.
Le forage ovarien par laparoscopie a été réalisé sous anesthésie générale avec une bonne relaxation musculaire et une intubation endotrachéale en utilisant la technique des trois perforations (une ponction de 10 mm au niveau de l’ombilic et les deux autres ponctions de 5 mm au niveau des deux fosses iliaques) en phase folliculaire précoce (après arrêt des saignements menstruels ou de sevrage). Le télescope à zéro degré (Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne) a été introduit pour visualiser la cavité péritonéale. Le bassin a été soigneusement inspecté pour toute pathologie et les ovaires ont été examinés pour les caractéristiques de l’ovaire polykystique (hypertrophie ovarienne bilatérale avec une surface brillante lisse non brisée par les rides habituelles et une capsule épaisse, lisse et blanchâtre). Un test au bleu de méthylène a été effectué pour tous les patients afin d’examiner la perméabilité des trompes et la perméabilité bilatérale des trompes est obligatoire avant le forage ovarien.
Une sonde d’électrocautérisation monopolaire spécialement conçue a été utilisée pour pénétrer la capsule ovarienne en 4 points (quelle que soit la taille de l’ovaire), à l’aide d’une courte rafale de diathermie monopolaire. La sonde (qui a une aiguille distale en acier inoxydable mesurant 10 mm de longueur et 2 mm de diamètre) a été appliquée à la surface de l’ovaire à angle droit pour éviter le glissement et minimiser les dommages à la surface. Un courant de coagulation monopolaire à une puissance de 40 W a été utilisé. L’aiguille a été poussée à travers la capsule ovarienne sur une profondeur d’environ 4 mm dans le tissu ovarien et l’électricité a été activée pendant 4 secondes. L’ovaire a ensuite été refroidi à l’aide de 200 ml de solution cristalloïde avant de libérer le ligament.
Suivi:
L’évaluation de la testostérone totale et du flux sanguin (PI-RI) de la région sous-endométriale a été réalisée à nouveau au début de la phase folliculaire (jours 2-4 du cycle menstruel) de la première menstruation spontanée postopératoire (survenue dans les 10 semaines suivant l’opération). Chez les patientes non menstruées, la testostérone totale et l’évaluation du flux sanguin ont été effectuées à la fin des 10 semaines. Chez les patientes menstruées, ce cycle a été surveillé pour détecter l’ovulation. L’ovulation a été évaluée par échographie transvaginale en série jusqu’à la visualisation du follicule pré-ovulatoire d’au moins 18 mm. L’ovulation a été confirmée par l’effondrement du follicule lors d’une échographie transvaginale ultérieure, l’apparition de liquide dans le Cul-de-sac et un taux de progestérone sérique mi-lutéale élevé > 5 ng / ml. Le groupe ovulant a été informé de la survenue d’une conception naturelle pendant 6 mois après la LD. La grossesse a été diagnostiquée par un test de grossesse positif avec une vision du sac gestationnel intra-utérin par échographie transvaginale.
Les patientes qui n’ont pas eu leurs règles (la grossesse a été exclue au début) ou qui n’ont pas ovulé dans les 10 semaines suivant le forage, comme en témoigne une croissance folliculaire médiocre ou nulle par folliculométrie échographique transvaginale en série, et un faible taux de progestérone sérique lutéale moyenne < 5 ng / ml, ont été référées à un autre groupe de chercheurs pour une réévaluation