Introduction
La syphilis est l’un des nombreux types de maladies sexuellement transmissibles. C’est une maladie infectieuse systémique causée par un spirochète, Treponema pallidum. Cela peut affecter la plupart des organes. La forme la plus courante de transmission se fait par les relations sexuelles, mais dans certains cas, la transmission verticale se produit, de la mère au fœtus.1
En 2008, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a signalé une incidence de 10.6millions et une prévalence de 36,4 millions, avec plus de 90% des cas survenant dans les pays en développement. En Amérique, une incidence de 2,8 millions et une prévalence de 6,7 millions sont estimées, et il est donc considéré comme un problème de santé publique.2
C’est une découverte cérébrale rare observée pendant la syphilis tertiaire qui peut parfois simuler différentes lésions cérébrales néoplasiques, confondant diagnostic et traitement.
Dans cet article, nous présentons le cas d’un patient de 50 ans et nous fournissons une revue de la littérature.
Rapport de cas
Une patiente de 50 ans ayant des antécédents d’hypertension artérielle systémique contrôlée et de mauvaise alimentation, sans antécédents de comportement sexuel à risque. Elle a assisté à nos bureaux en raison d’altérations du langage, d’aphasie mixte et de céphalées holocrâniennes modérées, sans facteurs atténuants ou exacerbants, sans prédominance à un certain moment de la journée et s’atténuant spontanément. Elle a évoqué un épisode de crises sans en préciser les caractéristiques, mais elles étaient apparemment tonico-cloniques. L’examen neurologique a révélé une aphasie mixte s’atténuant avec l’administration de stéroïdes. Aucune altération visuelle n’a été trouvée lors de l’examen du fond d’œil dilaté, du champ visuel électronique ou de l’examen de confrontation, et le reste des nerfs crâniens était normal. La formule sanguine complète a révélé un nombre de WBC de 13 300 cellules / mm3: segmenté: 75%, lymphocytes: 17%, monocytes: 5%, éosinophiles: 0,5%. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau a révélé une lésion tumorale mesurant 19 mm × 17 mm × 15 mm dans le lobe pariétal gauche avec un motif d’amélioration du produit de contraste en forme d’anneau, semblable à du pop-corn, des bordures corticales régulières et des zones hypointenses à l’intérieur de la lésion (Fig. 1). Étant donné la suspicion de lésion tumorale, elle a été traitée avec des stéroïdes et a connu une amélioration clinique. La séquence de FLAIR a montré un œdème périlleux s’étendant vers le lobe temporal gauche. L’imagerie pondérée par diffusion a montré des zones de nécrose et d’hémorragie, simulant une lésion avec un processus néoplasique probable avec des caractéristiques malignes, compatibles avec un astrocytome de haut grade, mais la spectroscopie a montré des niveaux élevés de lactate et de lipides (Fig. 2). Selon le protocole, le patient a subi une résection totale de la lésion tumorale guidée stéréotaxiquement (Fig. 3). Comme il était situé dans une zone éloquente, la patiente est restée consciente pendant la période peropératoire pour assurer l’intégrité de sa fonction langagière. La lésion entière a été réséquée; il était blanchâtre avec des bordures définies et implanté dans la dure-mère, d’où il a été retiré. Il y avait une gliose considérable et des vaisseaux adjacents à la lésion tumorale. Une étude histopathologique peropératoire a rapporté des zones de nécrose et de gliose, un infiltrat inflammatoire chronique et aigu abondant et de nombreuses plasmocytes; aucun spirochète n’a été observé directement. Compte tenu de la suspicion de neurosyphilis et de l’étude définitive par anatomopathologie, une analyse immunohistochimique des taches étoilées de Phacochère a été réalisée et le résultat a été positif, détectant des spirochètes (Fig. 4). Le protocole d’étude a été complété avec le sérum RPR: 32 dil, le sérum VDRL: 32 dil, FTA-ABS: 3+. Les autres tests de laboratoire (profil hépatique, profil de coagulation, test de glucose, d’urée, de créatinine et d’urine) et les tests sérologiques (VIH, Brucelle, Salmonelle et hépatite B) étaient normaux. Elle a commencé un traitement antibiotique avec 2 400 000 unités de pénicilline IM benzathine pendant 5 semaines, de faibles doses de stéroïdes et une gestion du soutien nutritionnel; elle est sortie de l’hôpital 7 jours après l’intervention chirurgicale. Lors de son rendez-vous de suivi d’un mois, il n’y a eu aucune modification de la langue et la gestion de l’attente a été maintenue. Après 6 mois, le patient a présenté un nouveau trouble du langage, articulant des mots mais incapable de suivre les ordres. L’IRM a révélé une nouvelle lésion tumorale temporale gauche compatible avec l’aphasie sensorielle (Fig. 5). Il n’y avait pas d’autres anomalies lors de l’examen. La RPR sérique a montré 16 dil; aucun test tréponémique sérique témoin n’a été effectué. Il n’y a eu aucune autre altération de la biométrie sanguine. En raison de nouvelles preuves cliniques et de nouvelles techniques d’imagerie confirmant la rechute de la neurosyphilis, la prise en charge a été reprise avec 4 millions d’unités de pénicilline G sodique IV toutes les 4h, ce qui a été prolongé pendant 4 semaines en raison d’une réduction notable de la lésion constatée lors de l’IRM témoin. Pour prévenir la réaction de Jarisch–Herxheimer, la dexaméthasone a été administrée toutes les 8h, d’abord à 4 mg, puis à une dose réduite. Une fois le traitement terminé, les tests sérologiques de la syphilis ont montré une diminution des titres (RPR: 4dl et VDRL: 6dl); Étude du LCR normale. Six mois après le deuxième traitement, le patient ne présentait aucune anomalie, avec un langage fluide et aucune preuve de lésions tumorales récurrentes.
IRM T1 – contraste: coupe axiale, lésion corticale pariétale gauche observée avec un œdème périlésionnel considérable vers le lobe temporal ipsilatéral, un motif hétérogène d’amélioration du produit de contraste ressemblant à du pop-corn et des zones hypointenses à l’intérieur de la lésion.
Séquence de spectroscopie montrant une augmentation marquée des niveaux de lactate et de lipides et une légère augmentation de la choline.
Tomodensitométrie à contraste amélioré du côté gauche du cerveau montrant un cadre stéréotaxique et des repères; amélioration du produit de contraste de la région pariétale gauche montrant une lésion tumorale avec un œdème périlésionnel considérable. Tomodensitométrie non contrastée de suivi du côté droit du cerveau montrant une résection totale de la lésion avec une image hypodense indiquant une gliose dans le lobe pariétal gauche.
Coupe histologique à 100×: processus granulomateux aigu (inflammatoire) et chronique avec plasmocytes abondants avec points focaux de nécrose et collagénisation abondante, vascularite luétique avec lymphocytes abondants.
IRM T1 – contraste: coupe axiale montrant une nouvelle lésion corticale récurrente avec implantation dure dans le lobe temporal gauche, amélioration homogène du produit de contraste et œdème périlésionnel.
Discussion
La neurosyphilis est une affection du système nerveux central (SNC) causée par T. pallidum. Il comprend les cas présentant des manifestations cliniques (neurosyphilis symptomatique) et les cas dans lesquels aucun symptôme ne se produit (neurosyphilis asymptomatique). Il ne se présente qu’en phase tertiaire (tabes dorsalis et paralysie générale progressive).
Les premières descriptions de la maladie remontent à la fin du XVe siècle.3 Le principal mécanisme par lequel T. pallidum se propage est les relations sexuelles. Une transmission non sexuelle, directe et indirecte est possible par lésions primaires ou secondaires. D’autres voies de transmission moins courantes sont les transfusions, les morsures ou les coupures et la voie transplacentaire.
Lorsque T. pallidum pénètre dans le corps par l’une des formes d’infection et après une période d’incubation de 10 à 90 jours, une syphilis primaire est développée, appelée chancre primaire, qui consiste en une ulcération rougeâtre avec des bordures indurées et des adénopathies dans les ganglions lymphatiques régionaux. Une bactériémie peut survenir, souvent subclinique ou présentant des symptômes non spécifiques.4
La première étape se termine après 6 à 12 semaines lorsque le tréponème se propage dans le sang, provoquant des lymphadénopathies et un exanthème généralisé. Cette deuxième étape se résout spontanément au bout de quatre semaines.5 Puis T. pallidum envahit le SNC chez jusqu’à 70% des patients non traités. Ensuite, il y a une période latente appelée syphilis latente. Cette période est divisée en deux phases par la Classification internationale des maladies: syphilis latente précoce (durée inférieure à deux ans) et syphilis latente tardive (durée supérieure à deux ans).4 Après cette phase, il peut régresser vers la deuxième phase ou poursuivre sa progression vers la troisième phase, affectant le système cardiovasculaire et le système nerveux central.
Cliniquement, il existe diverses formes de présentation clinique, y compris tabes dorsalis, ainsi que d’autres maladies neurologiques (syphilis vasculaire ou méningée).4 Les différentes formes de présentation sont présentées dans le tableau 1.
Formes de présentation Neurosyphilis.
| Formes précoces | Formes tardives | Autres formes |
|---|---|---|
| Asymptomatique | Paralysie générale | Gumma |
| Méningite | Tabes dorsalis | Oculaire |
| Méningovasculaire | Amyotrophe | |
| lésion du nerf crânien VIII |
Jusqu’à 40 % des patients atteints de neurosyphilis asymptomatique présenter des altérations du LCR (liquide céphalo-rachidien), y compris une pléocytose et une augmentation des taux de protéines du LCR. Il a tendance à disparaître spontanément, bien que des anomalies du LCR persistent.6,7
La neurosyphilis méningée est la plus précoce, de moins de 1 an, et est généralement associée à des lésions cutanées. Il peut se présenter avec une hypertension intracrânienne, due à une hydrocéphalie, ou des signes focaux dus à une méningite aiguë du vertex (parésie, paralysie, convulsions, etc.). La dernière présentation avec méningite basilaire aiguë affecte spécifiquement les nerfs crâniens VII et VIII, suivis de II et III.8,9
La neurosyphilis méningovasculaire est la forme de présentation la plus courante, qui peut survenir après jusqu’à 12 ans d’infection. Il a une période prodromique qui dure des semaines ou des mois, avec des maux de tête, des vertiges, des changements de personnalité et de l’insomnie. Ensuite, des symptômes vasculaires apparaissent, similaires à d’autres affections cérébrovasculaires, sauf qu’ils affectent les patients de moins de 50 ans. La région la plus touchée est la MCA (artère cérébrale moyenne).6-9
Dans cette condition, la paralysie générale progressive était la principale raison d’admission dans des établissements psychiatriques, mais cela est maintenant rare. Il survient 15 à 20 ans après l’infection. Il est de nature insidieuse qui commence généralement par des symptômes psychiatriques non spécifiques, de l’irritabilité, des difficultés de concentration, une altération émotionnelle et des idées délirantes. Les phases finales comprennent la démence, les tremblements, la dysarthrie, les convulsions, la parésie et l’altération du contrôle du sphincter.7,9
Tabes dorsalis est la forme de présentation la plus retardée, survenant 18 à 25 ans après la première infection. Il existe des manifestations cliniques d’épisodes de douleur lancinante dans les membres inférieurs, de douleurs abdominales, de paresthésie, d’hypoesthésie et d’altérations des réflexes tendineux. L’ataxie et l’incontinence urinaire peuvent également survenir. Il y a absence de pléocytose dans le LCR et sérologie VDRL négative (laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes).6-9
La gomme du SNC forme un nodule granulomateux. Il peut se présenter à n’importe quel stade (généralement au stade III) et apparaître dans n’importe quelle partie du corps. Dans le SNC, des gommes se forment à partir de la pia mater; macroscopiquement, elles sont observées sous forme de lésions molles et bien définies de taille variable. Au microscope, ils se présentent sous la forme d’un infiltrat inflammatoire chronique non spécifique composé de lymphocytes et de plasmocytes. T. pallidum peut être observé par immunofluorescence ou coloration à l’argent. Les manifestations présentées dépendront de la taille et de l’emplacement de la lésion (médullaire ou cérébrale).7,9
Une syphilis oculaire peut également survenir, se manifestant par une uvéite, une kératite ou une choriorétinite. Élève d’Argyll Robertson ou anisocorie souvent présente. La névrite optique luétique est associée à une méningite et une atrophie péripapillaire en résulte. L’amyotrophie syphilitique est une pachyméningite hypertrophique qui se présente fréquemment dans la moelle épinière (cervicale). Il présente une compression extrinsèque, une atteinte radiculaire, une atrophie des membres supérieurs, un syndrome pyramidal et une atteinte du cordon postérieur. L’autre forme est l’atteinte du nerf crânien VIII, due à une méningite basilaire, qui présente des lésions cochléaires et vestibulaires, auparavant une cause fréquente de la maladie de Ménière.5,7- 9
Les différentes formes de présentation clinique sont énumérées dans le tableau 1. Ils sont divisés en formes précoces, qui comprennent l’atteinte méningée et vasculaire, et en formes tardives, qui comprennent l’atteinte du parenchyme cérébral (paralysie générale progressive et tabes dorsales). Le moment de l’apparition de ces formes cliniques dépend du moment de la primo-infection. La maladie peut se présenter sous de nombreuses formes cliniques, se manifestant de manière complexe, et les présentations tardives peuvent survenir plus tôt ou simultanément. Ces présentations s’expliquent par l’augmentation du nombre de patients atteints du VIH (virus de l’immunodéficience humaine) et par l’utilisation inadéquate d’antibiotiques à titre prophylactique et dans le traitement.6-10
Le diagnostic est établi en fonction des manifestations cliniques, accompagnées de résultats biochimiques anormaux et de tests sérologiques du LCR. La tomodensitométrie et l’IRM ne sont utiles que dans le diagnostic des cas de gommes ou de formes méningovasculaires.11,12
L’étude du LCR dans le nombre de cellules montre une pléocytose lymphocytaire légère (5 à 100 cellules / champ) sauf dans la méningite, où elle peut être plus élevée, et dans tabes dorsalis, où elle a tendance à être normale dans la plupart des cas. La glycorrhachie est normale, sauf dans la méningite où elle est diminuée. Les niveaux de protéines sont modérément augmentés (45-200mg / dl) sous toutes les formes sauf chez tabes dorsalis, dans lequel ils sont souvent normaux. De plus, il peut y avoir des bandes oligoclonales et des immunoglobulines (Ig) avec des rapports Ig / albumine accrus.12,13
Le test sérologique qui confirme la maladie continue d’être l’inoculation testiculaire de lapin, capable de détecter jusqu’à 10 tréponèmes par inoculation, mais cela n’est pas effectué dans la pratique quotidienne. La principale méthode de diagnostic continue d’être des tests de détection d’anticorps dans le sang et le LCR. Il en existe deux types: les tests de réactifs, qui ne sont pas spécifiques, montrent la présence d’anticorps anti-lipidiques; tandis que des tests tréponémiques spécifiques détectent des anticorps anti-tréponème. Les tests Rapid plasma reagin (RPR) et VDRL sont utilisés le plus fréquemment, et moins souvent les niveaux d’acide tétrahydroptérique (THPA) et le test de détection des anticorps tréponémiques fluorescents (FTA) ou le test d’absorption des anticorps tréponémiques fluorescents (FTA-Abs).14,15
Dans la syphilis précoce, l’ALE est le premier test positif; dans les formes secondaires, tous les tests montrent une forte positivité. Dans les formes latentes et tertiaires, 70% des tests de réactifs sont positifs et 80 à 100% des tests tréponémiques sont positifs, en particulier le FTA-Abs.11-13
Ainsi, un test d’ALE négatif exclut le diagnostic de neurosyphilis et un ALE positif nécessite une ponction lombaire pour exclure l’atteinte du SNC de T. pallidum. Il peut y avoir des faux positifs dans les dilutions inférieures à 1/8 et dans les maladies dans lesquelles il existe des altérations des taux sériques d’immunoglobulines, telles que la polyarthrite rhumatoïde, l’anémie hémolytique ou la cirrhose du foie, et pendant la grossesse.11
Dans le LCR, le test VDRL est très spécifique pour le diagnostic de neurosyphilis, avec une valeur proche de 100%, mais il a une sensibilité très faible. Cela en fait le test de choix pour le diagnostic de la neurosyphilis, bien qu’en raison de sa faible sensibilité, un résultat négatif n’exclut pas la maladie. Le FTA-Abs dans le LCR est beaucoup plus sensible que le VDRL, mais il existe de nombreux faux positifs dus au passage d’anticorps à travers la barrière hémato–encéphalique; le THPA a été créé pour éviter cela. Ce test détecte la production intrathécale de tréponème. Un résultat de 70 à 500 suggère une neurosyphilis active probable et un chiffre supérieur à 500 est un diagnostic confirmé. Plusieurs méthodes de diagnostic plus précises sont en cours de création, telles que la réaction en chaîne par polymérase (PCR).11,13,14
En raison des manifestations et des résultats variables des études sérologiques, il existe deux critères pour diagnostiquer la maladie. Pour la neurosyphilis définie: tests tréponémiques positifs dans le sang, VDRL positif dans le LCR. Pour la neurosyphilis probable: tests tréponémiques positifs dans le sang et dans le LCR, présence dans le LCR > 5 leucocytes / mm3 ou > 45 mg / dl de protéines.12,13
Les techniques d’imagerie telles que la tomodensitométrie et l’IRM du cerveau sont très utiles dans le diagnostic de cet état pathologique. Dans la neurosyphilis gommeuse, des lésions nodulaires singulières ou multiples sont présentes autour des méninges, associées à un œdème voisin. En IRM, les séquences pondérées T1 et T2 montrent respectivement des images hypointense et hyperintense, avec un renforcement en anneau, des caractéristiques hétérogènes et des bordures définies. Dans la plupart des cas, ils se trouvent cortiquement et près des méninges du cerveau, comme mentionné ci-dessus. La spectroscopie est très utile car elle nous guide pour exclure les processus tumoraux des processus infectieux; dans la neurosyphilis, le lactate et les lipides sont élevés. Le diagnostic différentiel doit tenir compte de conditions telles que le lymphome, la toxoplasmose, la tuberculose, les métastases, le méningiome ou le glioblastome.16-19
L’étude anatomopathologique montrera un processus granulomateux pouvant être accompagné de plasmocytes abondants, de lymphocytes, de cellules épithélioïdes et de fibroblastes, avec nécrose gommeuse centrale, éosinophiles et spirochètes.18,19
Il est toujours recommandé de commencer le traitement chez les patients atteints de neurosyphilis confirmée ou chez ceux chez lesquels il existe une probabilité de présenter la maladie. Le but du traitement est d’obtenir des niveaux tréponémiques adéquats pour éliminer ainsi cette maladie du patient. La forme de présentation, la dose et la durée du traitement peuvent varier chez les patients immunodéficients, et encore plus chez les patients séropositifs.13 Les patients séropositifs sont plus susceptibles de présenter les formes précoces, telles que la méningite syphilitique aiguë et la syphilis méningovasculaire.16
Le traitement de choix chez les patients atteints de neurosyphilis symptomatique et d’infection par le VIH est la pénicilline cristalline G à une dose de 12 à 24 millions d’unités par jour pendant au moins 14 jours. Certains auteurs recommandent de compléter le traitement par benzathine benzylpénicilline intramusculaire. La réaction de Jarisch-Herxheimer, une manifestation systémique aiguë qui survient dans les premières heures et qui est plus fréquente dans les premiers stades de la syphilis, peut survenir pendant le traitement. Il doit y avoir une résolution des anomalies dans le LCR, le nombre de WBC et les niveaux de protéines; il s’agit de la meilleure méthode pour déterminer l’efficacité du traitement et ces déterminations doivent être effectuées à la fin du traitement et tous les 6 mois au cours des 2-3 années suivantes. Le nombre normal de WBC sera obtenu dans un délai d’un an et les niveaux de protéines reviendront à la normale dans les 2 ans. Le LCR-VDRL doit disparaître simultanément avec les dilutions sérologiques.15,16,19
Conclusions
Grâce à l’utilisation généralisée de la pénicilline, la neurosyphilis gommeuse est actuellement très rare. Par conséquent, sa présentation clinique et ses techniques d’imagerie sont confondues avec d’autres affections, telles que les troubles néoprolifératifs et les néoplasmes. Notre rapport de cas souligne que la gomme syphilitique cérébrale doit être reconnue chez les patients non immunodéprimés ou non séropositifs présentant une sérologie réactive de la syphilis, mais des tests tréponémiques VDRL normaux (THPA et FTA-Abs) et le nombre de WBC dans le LCR. Nous avons pu utiliser des techniques d’imagerie telles que l’IRM et, en particulier, la séquence de spectroscopie pour différencier les lésions néoplasiques des lésions infectieuses, nous aidant ainsi à traiter correctement et de manière appropriée la maladie. La pénicilline est l’antibiotique de première intention de choix, avec de bons résultats cliniques, sérologiques et d’imagerie, et des dérivés de la pénicilline peuvent être utilisés en cas de réactions allergiques.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.