Résumé
L’hémorragie alvéolaire est la complication pulmonaire la plus rare du syndrome catastrophique des antiphospholipides et est associée à un risque de mortalité élevé. Cette complication potentiellement mortelle résulte de lésions auto-immunes des vaisseaux sanguins alvéolaires. Compte tenu de la littérature limitée traitant de l’association de ces deux pathologies, nous rapportons une série de trois cas avec cette complication, puis comparons nos résultats avec 6 cas rapportés dans la littérature.
1. Introduction
Le syndrome des antiphospholipides (SPA) est un trouble qui conduit à un état d’hypercoagulabilité caractérisé par des anticorps dirigés contre les phospholipides entraînant une thrombose des veines ou des artères. Ces anticorps ont été décrits pour la première fois en 1906 chez des patients sérologiques positifs pour la syphilis.
Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) est une complication rare de l’APS survenant chez environ 1% des patients avec une prévalence plus élevée chez les femmes. L’APS se caractérise par une thrombose microvasculaire produisant une insuffisance multiorganique, le rein étant l’organe le plus souvent affecté, suivi des poumons et du système nerveux central (SNC). Chez les patients atteints d’atteinte pulmonaire, seulement 6 à 10% présentent une hémorragie alvéolaire, généralement associée à une anémie hémolytique microangiopathique et à une thrombocytopénie.
Certaines conditions cliniques peuvent prédisposer au développement de BOUCHONS, y compris les infections, les tumeurs malignes, les chirurgies et l’anticoagulation sous-thérapeutique. Plusieurs ensembles de critères diagnostiques ont été proposés pour stratifier cette pathologie rare à haut risque de mortalité. Chez nos patients, nous avons utilisé les critères diagnostiques décrits par Asherson et al. et examiné par Cervera et al. en raison de sa valeur prédictive positive et négative élevée. Cervera et coll. reconnaître la difficulté d’utiliser la biopsie pour confirmer le microthrombi occlusif chez les patients dans un état critique et suggérer des critères cliniques et de laboratoire à utiliser à la place, comme décrit dans le tableau 1. Pour évaluer et confirmer la microangiopathie thrombotique (TMA) dans les organes, nous avons utilisé le bilan diagnostique utilisé par Cervera et al. (Tableau 2).
(1) Preuve de l’implication de trois organes, systèmes et/ou tissus ou plus.
(2) Développement de manifestations simultanément ou en moins d’une semaine
(3) Confirmation par histopathologie de l’occlusion de petits vaisseaux dans au moins un organe ou un tissuseb
(4) Confirmation en laboratoire de la présence d’anticorps anti-phospholipides (anticorps anti-coagulant du lupus et/ou anti-cardiolipines) c
BOUCHONS définis:
( i) Les quatre critères
PLAFONDS probables
( i) Les quatre critères, à l’exception de seulement deux organes, systèmes et/ou tissus concernés
( ii) Les quatre critères, à l’exception de l’absence de confirmation en laboratoire en raison de la mort précoce d’un patient jamais testé pour les anticorps anti-phospholipides avant les BOUCHONS
( iii) Les critères (1), (2) et (4)
( iv) Les critères (1), (3) et (4) et le développement d’un troisième événement entre une semaine et un mois après la présentation, malgré anticoagulation
(1) Pour établir la suspicion de TMA
( i) Thrombocytopénie (< 150 × 109 / l ou > 25% de diminution)
( ii) Signes d’hémolyse microangiopathique
( iii) Anémie (± augmentation du volume corpusculaire moyen)
( iv) Augmentation du nombre de réticulocytes
( v) Augmentation de la lactate déshydrogénase (LDH) avec diminution de l’haptoglobine
( vi) Test de Coomb direct négatif
( vii) Frottis sanguin à la recherche de schistocytes
(2) Pour regarder pour l’atteinte d’organes
( i) Neurologique: confusion, maux de tête, convulsions, encéphalopathie et déficits focaux
( ii) Rénal: ARF, hypertension artérielle, protéinurie et hématurie
( iii) Cardiaque: insuffisance cardiaque, hypotension et cardiopathie ischémique
( iv) Pulmonaire : SDRA et insuffisance respiratoire
( v) Gastro-intestinal: douleurs abdominales, angine intestinale, diarrhée et vomissements
( vi) Hématologique (thrombocytopénie): épistaxis, hémoptysie, ménorragie, hémorragie rétinienne, hémorragie gastro-intestinale et pétéchies
(3) Pour confirmer l’atteinte des organes
( i) Analyse sanguine, y compris la fonction rénale, la numération formule sanguine cellulaire, la LDH, les enzymes hépatiques et pancréatiques, la créatine kinase et la troponine I
( ii) Biopsie rénale : pour confirmer la microthrombose glomérulaire
( iii) Cerveau CT / IRM: pour déterminer l’atteinte neurologique
( iv) Électrocardiogramme / échocardiogramme: pour documenter ou surveiller les lésions cardiaques
( v) Radiographie thoracique / tomodensitométrie: documenter l’atteinte pulmonaire
( vi) Échographie / tomodensitométrie: pour documenter l’atteinte hépatique / pancréatique / intestinale
( vii) Examen fundoscopique: pour documenter l’atteinte des vaisseaux rétiniens
(4) Pour étudier l’étiologie
( i) Activité ADAMTS 13: < 5-10% (TTP)
( ii) En cas de gastro-entérite (diarrhée sanglante) : toxine Shiga / STEC : positive (SHU)
( iii) Si ADAMTS13 > 10%: secondary or associated TMA
(iv) Fundoscopic examination (malignant hypertension)
(v) Immunologic profile: ANA, ANCA, and aPL (autoimmune diseases)
(vi) Pregnancy test (pregnancy-related)
(vii) CT thoracoabdominal or PET: cancer-associated
(viii) Clinical history looking for drugs/heparin and anti-PF4 antibodies (HIT)
(ix) Complement studies: FH, FB, FI, anti-FH antibodies, and genetic study (aHUS)
Les événements thrombotiques de cette maladie peuvent survenir dans n’importe quel vaisseau sanguin produisant une grande variété de manifestations. Les types de manifestation les plus courants sont associés à la thrombose périphérique (thrombose veineuse profonde dans 38,9% des cas) et à la neurologie (migraine 20,2% des cas).
Le CAPS a également été associé à des manifestations pulmonaires; les plus courantes sont le syndrome de détresse respiratoire aiguë, la maladie pulmonaire thrombotique chronique et l’hypertension pulmonaire secondaire. Ces manifestations sont dues à la perturbation de la surface des vaisseaux. L’hémorragie alvéolaire est la complication la plus rare des BOUCHONS, et elle est causée par la perturbation des capillaires alvéolaires, entraînant des saignements dans l’espace alvéolaire. Le taux de mortalité de l’hémorragie alvéolaire augmente de 35% en l’absence de CAPS à environ 50% en association avec CAPS même chez les patients sous traitement. La présentation clinique de l’hémorragie alvéolaire peut varier de patients asymptomatiques à des insuffisances respiratoires sévères. Les symptômes les plus fréquents sont la dyspnée (64%), l’hypoxémie (55%) et la toux (41%). La nature non spécifique de ces symptômes incite à considérer trois éléments importants dans le diagnostic comme la présence de sang dans les voies respiratoires basses, y compris une sécrétion sanglante (57%), une hémoptysie ou des sécrétions sanglantes mises en évidence lors d’une aspiration trachéale ou d’une bronchoscopie, un taux d’hémoglobine inférieur à 1,5–2 g / dL sans signe de saignement dans aucun autre organe et aucune preuve d’hémolyse, et un schéma d’infiltrat diffus dans la radiographie pulmonaire.
2. Cas 1
Une patiente de 37 ans atteinte d’APS diagnostiquée il y a 17 ans est amenée au service des urgences en raison d’une syncope. Les antécédents médicaux antérieurs étaient positifs pour des transfusions multiples dues à une anémie hémolytique et à une diminution de l’acuité visuelle au cours des derniers mois accompagnée de maux de tête continus d’intensité modérée.
Les tests de laboratoire ont montré des anticorps anticardiolipines (ACA) IgG de 120 GPL-U / ml (positif: > 10 GPL-U / ml) et des IgM de 6 MPL-U / ml (négatif: < 7 MPL-U / ml). L’anémie microcytaire sévère (HB: 3,6 g / dl) et la thrombocytopénie nécessitent une transfusion de deux concentrés globulaires et de cinq unités de plaquettes. Un frottis de sang périphérique a révélé des schistocytes.
Des tests immunologiques ont été demandés en raison de l’anémie auto-immune suggestive, qui a montré un anticorps antinucléaire positif, un anticorps anti-RO de 17 UI / ml (15-25 UI / ml), un C3 de 0,92 g / L (positif > 0,90 g / L), un C4 de 0,21 g / L (négatif < 0,10 g / L), un anticorps anti-thyroglobuline 19,5 UI / ml (négatif < 0,10 g /L), négatif: < 100 UI / ml), et incompatibilité pour tous les groupes sanguins.
Le patient a été admis à la MICU et a été soumis à des corticostéroïdes à dose moyenne, à une anticoagulation prophylactique avec des héparines de bas poids moléculaire et à des transfusions de concentrés globulaires supplémentaires. L’anémie a été corrigée avec le traitement; cependant, l’état du patient s’est détérioré en raison d’une détresse respiratoire sévère, d’une tachypnée, d’une hypoxie et de SO2 76%. Une radiographie thoracique et un scanner thoracique ont montré un infiltrat alvéolaire diffus bilatéral (figure 1).
(a)
(d)
(a)
(b)
Deux composantes majeures de l’hémorragie alvéolaire ont été mises en évidence chez ce patient: des macrophages chargés d’hémosidérine avec saignement macroscopique ont été trouvés en bronchoscopie et en thrombocytopénie sévère. Malgré la présence d’une hémorragie alvéolaire, aucune hémoptysie n’a été observée. L’héparine de faible poids a été remplacée par de l’héparine non fractionnée, malgré une maladie plaquettaire sévère.
Une supplémentation en dialyse a été commencée en raison d’une insuffisance rénale sévère.
En moins de sept jours après l’insuffisance respiratoire, le patient s’est plaint de maux de tête persistants. Une enquête plus approfondie a révélé l’apparition d’une thrombose du sinus veineux cérébral.
Le patient répondait aux critères de plafonnement défini. Pour ces raisons, le patient a été placé sous énoxaparine 60 mg toutes les 12 heures SubQ, prednisone 60 mg toutes les 12 heures PO et mycophénolate 2 g par jour.
Le patient s’est amélioré et a été renvoyé sous mycophénolate et warfarine à un INR cible de 3 avec rendez-vous de suivi en clinique externe douze semaines après la sortie; des tests d’anticorps anti-phospholipides ont été répétés et ont confirmé le diagnostic d’APS. Il convient de noter qu’une biopsie rénale avec immunofluorescence a également été réalisée et a exclu la néphrite lupique comme cause possible d’insuffisance rénale.
3. Cas 2
Une femme de 42 ans ayant des antécédents médicaux de polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée trois mois avant l’admission, prise en charge avec du méthotrexate avec une mauvaise observance, a été admise en raison d’une agitation psychomotrice sans déficits neurologiques focaux et d’une fièvre (100,4 ° F) avec neutrophilie.
La ponction lombaire a montré un faible taux de glucose dans le liquide céphalo-rachidien (LCR de glucose 24,8 mg / dl, sérum de glucose: 78 mg / dl), 23 germes communs dans FilmArray (système de PCR multiplex), ainsi qu’un négatif au gramme et à l’encre de Chine.
Le patient vivait dans une zone d’endémie tuberculeuse. Un traitement antibiotique, des médicaments antituberculeux et des agents antifongiques ont été initiés malgré des résultats négatifs.
Le patient a montré une amélioration soudaine de sa conscience trois jours après le début du traitement. Cependant, elle a présenté un nouvel épisode d’état mental altéré deux jours plus tard, et il a été associé à une élévation des transaminases 100 fois supérieure à la valeur de référence. Les enzymes hépatiques sont restées élevées malgré l’arrêt des agents antituberculeux. La tomodensitométrie cérébrale du cerveau a montré des zones ischémiques du corps calleux et des lobes pariétaux bilatéraux.
Un jour plus tard, notre patient présentait une décompensation hémodynamique sévère avec acidose métabolique, insuffisance respiratoire aiguë et pancytopénie. Le patient a été transféré au MICU pour assurer une ventilation mécanique et des vasopresseurs.
Simultanément, une baisse progressive de l’hémoglobine a été identifiée, de sorte qu’un lavage des voies bronchiques (pas alvéolaire) a été effectué pour obtenir des sécrétions sanglantes. La radiographie pulmonaire a montré des infiltrats bilatéraux diffus. L’état critique du patient l’a empêché de subir un scanner thoracique. Des marqueurs auto-immunes ont été demandés en raison de la suspicion d’hémorragie alvéolaire immunitaire montrant des anticorps anti-cardiolipines IgM 0,3 MPL-U / ml (négatif: < 7 MPL-U / ml), IgG 100 MPL-U/ ml (POSITIF: > 17 GPL-U/ ml), Anti-ADN 29 UI/ ml (positif: > 20 UI/ ml), et à la fois des anticorps antinucléaires positifs et un anticoagulant lupique. Les schistocytes ont été identifiés dans le frottis de sang périphérique. Il n’y avait aucune preuve de néphrite lupique.
Le patient répondait aux critères de BOUCHONS définis associés à une hémorragie alvéolaire. Des impulsions intraveineuses de méthylprednisolone 1 g par jour IV et d’énoxaparine 60 mg par jour SubQ pour maintenir l’état d’isocoagulation en raison du risque de conversion hémorragique d’avc ischémiques ont été ajoutées au support ventilatoire déjà placé. L’état critique de la patiente l’a empêchée de subir une bronchoscopie ou une biopsie pulmonaire.
Malgré l’amélioration clinique initiale, le patient est décédé dans les jours suivants en raison d’une nouvelle détérioration de la fonction respiratoire, d’une insuffisance rénale et d’une encéphalopathie.
4. Cas 3
Un patient de 40 ans présentant des antécédents médicaux d’hypertension, une néphrectomie gauche il y a 7 ans due à une thrombose de l’artère rénale, une maladie cérébrovasculaire ischémique et une maladie rénale chronique sous traitement clinique, s’est présenté au service des urgences se plaignant d’une hémoptysie soudaine, de fatigue et d’une dyspnée de petits efforts.
Au service des urgences, un examen physique a révélé une altération de l’état mental avec des déficits neurologiques, des crépitements dans les bases pulmonaires de manière bilatérale, une cyanose et une saturation en oxygène de 60% sans oxygène supplémentaire.
De plus, une acidose métabolique (pH: 7,31, pCO2: 25,7 mmHg, pO2: 31 mmHg, HCO3: 12,7 mmol / L, EB: 36,4), une anémie normocytaire normochromique sévère (hémoglobine: 7,72 gr / dl, hématocrite: 22,02%) et une thrombocytopénie (5000 plaquettes) ont été observées sans signe de saignement. Les schistocytes ont été identifiés dans le frottis de sang périphérique.
Une radiographie pulmonaire et une tomodensitométrie ont été effectuées, montrant un infiltrat alvéolaire bilatéral diffus avec prédominance périhilaire et basale et aucune implication importante des sommets ou de la périphérie (Figure 2) et des infiltrats alvéolaires bilatéraux dans un motif de verre broyé (Figure 3). La tomodensitométrie cérébrale a montré des signes de zones ischémiques dans le parenchyme cérébral.
(a)
(d)
(a)
(b)
Le patient a reçu un diagnostic d’hémorragie alvéolaire diffuse et une enquête plus approfondie des marqueurs immunologiques a été ordonnée pour identifier l’étiologie. Anticorps anti-cardiolipines IgM 0,9 MPL-U / ml (négatif: < 7 MPL-U / ml), IgG 155 GPL-U / ml (positif: > 17 GPL-U/ml), ANCA-C et ANCA-P étaient négatifs et les anticorps antinucléaires étaient positifs. Il n’y avait aucune preuve de néphrite lupique.
Le patient a été transféré à la MICU en raison d’une instabilité hémodynamique et d’un besoin de soutien ventilatoire. Il n’a pas été possible d’effectuer une biopsie pulmonaire ou un lavage broncho-alvéolaire en raison de l’état critique du patient.
Le patient répondait aux critères de plafonnement probable. L’énoxaparine 60 mg toutes les 12 heures SubQ et des impulsions de méthylprednisolone 1 g par jour IV ont été administrées. La plasmaphérèse a été réalisée sans aucun signe d’amélioration clinique; par conséquent, le patient a été passé aux immunoglobulines IV montrant une amélioration remarquable. Après avoir surmonté la période critique, le patient a été maintenu sous traitement anticoagulant chronique à l’héparine de bas poids moléculaire. Le patient a été libéré sous prednisone 30 mg par jour et sous warfarine à un INR cible de 3. Douze semaines après la sortie, les tests d’anticorps anti-phospholipides ont été répétés et le diagnostic d’APS a été confirmé.
5. Discussion
Nous présentons trois diagnostics d’hémorragie alvéolaire diffuse chez des patients présentant des CAPS à présentation clinique non spécifique. Dans tous les cas, la présentation clinique était soudaine et inattendue et s’est détériorée rapidement en une semaine. Sur les trois patients, deux se sont complètement rétablis tandis qu’un est décédé. Compte tenu de la littérature limitée traitant de l’association des hémorragies alvéolaires et des BOUCHONS, nous avons comparé ces 3 cas traités dans notre hôpital avec les cas rapportés dans la littérature (tableaux 3 et 4).
Les premiers symptômes respiratoires de nos patients étaient une toux, une détresse respiratoire et une saturation en oxygène inférieure à 85% sans soutien en oxygène et hémoptysie. Ces résultats concordent avec les cas rapportés dans la littérature. Un de nos patients a présenté une hémoptysie, une découverte répertoriée chez un tiers des patients présentant une hémorragie alvéolaire.
L’encéphalopathie est une complication dans 40,2% des cas de CAPS. Même si notre deuxième patient a reçu un diagnostic de méningite en raison de la présence de fièvre et d’un état mental altéré, il est possible que la présentation clinique du patient soit une complication du CAPS lui-même plutôt qu’une affection infectieuse en raison du rapport négatif de FilmArray sur le LCR. Nous n’avons pas pu trouver de cas présentant des présentations initiales similaires dans la littérature.
Les résultats radiographiques et tomographiques étaient cohérents avec ceux trouvés dans la littérature, les zones diffuses d’opacités ou de consolidations de verre broyé dans les rayons X thoraciques et les plaques infiltrées dans la tomographie. Dans trois des cas signalés, les résultats étaient bilatéraux.
L’hémorragie alvéolaire dans l’APS peut être expliquée par la liaison d’anticorps anti-phospholipides à la surface alvéolaire. De tels anticorps peuvent être trouvés chez les patients asymptomatiques et les patients présentant des manifestations non thrombotiques. Les manifestations thrombotiques surviennent chez la moitié des patients et l’anémie hémolytique chez un tiers des patients.
L’effet thrombotique peut s’expliquer par l’inhibition des systèmes anticoagulants, empêchant la dégradation des facteurs V et VII altérant le système protéique C et l’inhibition de la fibrinolyse. La plupart des anticorps se lient aux protéines de liaison aux phospholipides exprimées sur les surfaces cellulaires, l’endothélium et les plaquettes, ce qui explique à moitié leur pathogenèse. L’activation de la surface endothéliale transforme la paroi du vaisseau en une surface procoagulante.
L’anticoagulant lupique était positif chez sept patients sur neuf, ce qui était le résultat le plus courant. Des anticorps anti-cardiolipines étaient présents chez cinq patients sur neuf. Les anticorps anti-ß2glycoprotéines (Anti-ß2GPI) n’ont été positifs que chez quatre des patients. Aucun changement n’a été signalé dans la prothrombine.
La prise en charge initiale de l’hémorragie alvéolaire est le soutien ventilatoire et l’anticoagulation, suivis du traitement des BOUCHONS. L’anticoagulation est la clé du traitement car elle inhibe la formation de caillots et favorise la fibrinolyse et pourrait également avoir un effet sur la prévention de la liaison des anticorps anti-phospholipides à la surface endothéliale. L’utilisation d’héparine est recommandée à des doses qui n’augmentent pas le risque de saignement; cependant, les preuves sont insuffisantes pour soutenir une dose qui évite ce risque. Après anticoagulation, l’utilisation de corticostéroïdes à forte dose est nécessaire pour agir sur les médiateurs impliqués dans les CAPS. L’utilisation du cyclophosphamide est réservée aux patients atteints de maladies auto-immunes. La plasmaphérèse pourrait avoir un effet bénéfique en éliminant les anticorps libres, ainsi que d’autres médiateurs responsables de la physiopathologie de l’APC catastrophique.
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Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.