hémorroïdopexie agrafée: plus de nouvelle technique

Introduction

Dans la littérature, il existe plusieurs théories décrivant les causes de la maladie hémorroïdaire. Certains pensent qu’il s’agit principalement d’une maladie des veines en ligne avec les varices de l’œsophage. Une défaillance morphologique et fonctionnelle d’un mécanisme sphincter coordonnant le remplissage et le drainage des coussins vasculaires anorectaux peut en être la cause (1). Une autre hypothèse est que la maladie est causée par un affaiblissement du support de collagène dans le canal anal où les fibrilles de collagène sous-muqueuses dégénèrent avec une muqueuse glissante lors de la défécation ou de l’activité physique (2). Une troisième théorie suggère une augmentation du flux artériel vers le plexus vasculaire (3). La constipation et les habitudes intestinales avec tension sont associées à la maladie hémorroïdaire (4,5). La maladie hémorroïdaire affecte la population générale entre 4,4% et 36,4% (6,7). Physiologiquement, les hémorroïdes sont des coussins anaux qui peuvent devenir symptomatiques par prolapsus et saignements. Lorsqu’ils deviennent symptomatiques, des symptômes secondaires peuvent survenir: douleur, prurit et perte de mucus. Souvent, on ne trouve pas de corrélation entre la présence d’hémorroïdes et les symptômes cliniques (6,8). Les symptômes courants sont: saignement, prolapsus, douleur, écoulement, démangeaisons et hygiène anale entravée. Il n’y a pas de corrélation entre les symptômes spécifiques et le classement anatomique. La présence d’un prolapsus hémorroïdaire sévère peut entraîner une symptomatologie médiocre (2), tandis que la présence de coussins anaux normaux peut être associée à des symptômes cliniques importants pouvant provoquer une grande anxiété chez les patients. Dans ce dernier cas, les facteurs socio-économiques et culturels jouent un rôle important. Quelques tentatives pour créer un score de symptôme ont été faites, mais un score de symptôme validé n’est pas disponible pour le moment. Les antécédents devraient inclure les habitudes de toilette, la fréquence des selles, la consistance des selles et les difficultés de vidange rectale. Les habitudes alimentaires en termes d’apport en fibres doivent être évaluées. Milligan et coll. en 1937 a proposé l’hémorroïdectomie ouverte pour le traitement des hémorroïdes symptomatiques, depuis lors cette technique chirurgicale était la plus pratiquée et acceptée au monde (9,10). Malgré son efficacité, cette technique est associée à des douleurs postopératoires pour la présence de plaies ouvertes dans une zone sensible et qui nécessitent un traitement local. Pour ces raisons, la technique n’est pas bien acceptée par les patients et différentes approches ont été préconisées de temps à autre (7,11). Au cours des dernières années, plusieurs études (9,11,12) ont modifié l’anatomie et la physiologie des hémorroïdes sous-jacentes à certains aspects pathogéniques importants. Ces résultats constituent également la base rationnelle d’une approche chirurgicale totalement nouvelle dans le traitement de la maladie hémorroïdaire. En 1998, Longo a proposé ce qui ressemblait, à l’époque, à une solution idéale: une procédure d’hémorroïdectomie avec une douleur postopératoire minimale, aucune plaie périanale nécessitant un soin postopératoire et un temps opératoire relativement court (13). Sa technique a présenté une nouvelle notion de traitement des hémorroïdes en proposant une mucosectomie rectale circonférentielle qui entraîne un lifting des muqueuses (anopexie). Son but n’était pas l’excision du tissu hémorroïdaire mais plutôt la restauration des aspects anatomiques et physiologiques du plexus hémorroïdaire (14). Dès 2001, plusieurs études ont confirmé que l’hémorroïdopexie agrafée est une procédure sûre associée à un temps opératoire plus court, à une faible douleur postopératoire, à un séjour à l’hôpital plus court et à un retour plus rapide aux activités normales de la vie quotidienne que les autres techniques chirurgicales (15). Plusieurs essais contrôlés randomisés et examens ultérieurs ont confirmé ces résultats, certaines études affirmant que l’hémorroïdopexie agrafée est la procédure la plus efficace et la plus sûre pour les hémorroïdes (16). Sur la base de ces premiers succès et de l’intérêt attendu pour de nouvelles procédures susceptibles de réduire la douleur postopératoire, l’hémorroïdopexie agrafée a acquis une popularité considérable (17) avec une réputation d’approche alternative sûre et efficace pour le traitement des hémorroïdes (18). Il y a eu des appels récents pour d’autres essais randomisés pour étudier les résultats à long terme de l’hémorroïdopexie agrafée. La question de savoir si de tels essais sont maintenant pratiques est discutable. Compte tenu des avantages prouvés à court terme de la technique agrafée, il est possible que les cliniciens et les patients hésitent à se randomiser pour ouvrir une chirurgie. Des données de suivi à long terme commencent déjà à émerger (19-23), et les efforts de recherche futurs pourraient peut-être être mieux engagés pour entreprendre une analyse coût-efficacité complète, intégrant à la fois les coûts hospitaliers et communautaires. Les dernières preuves sur l’hémorroïdopexie agrafée suggèrent qu’il s’agit d’une technique qui arrive enfin à maturité et s’impose comme une alternative crédible à l’hémorroïdectomie conventionnelle. Il est probablement le plus adapté au traitement du prolapsus hémorroïdaire de grade III, et peut-être du grade circonférentiel II. La controverse demeure quant à son rôle dans les prolapsus volumineux et de grade IV, en raison des taux accrus de récidive. Jusqu’à ce que cela soit résolu, il est peu probable que l’hémorroïdopexie agrafée atteigne l’acceptation comme « étalon-or » préféré. En comparaison, le sort de l’hémorroïdectomie conventionnelle semble quelque peu incertain, acceptant qu’elle continuera à jouer un rôle dans des circonstances spécifiques. Il est probable que le « choix du patient » déterminera en fin de compte sa survie ou non, et sera motivé par la mesure dans laquelle la douleur postopératoire est acceptable à l’ère de la technologie chirurgicale moderne.

Sélection et bilan du patient

Le traitement de la maladie hémorroïdaire et l’évaluation des résultats du traitement doivent être basés sur un classement uniforme. L’investigation dans différentes positions est décrite, la position de lithotomie, la position latérale gauche (Sims), assise sur une chaise de toilette et la documentation photo avec le patient debout ou assis. Le classement dépend de la position du patient examiné. La condition préalable à une notation correcte est des conditions d’examen normalisées, ou du moins une description du poste pendant l’examen. Le système de classement décrit par Goligher est le plus couramment utilisé et repose sur des résultats objectifs et un historique (24):

• Grade I: pas de prolapsus, coussins vasculaires dans le canal anal visualisés par endoscopie;
• Grade II: prolapsus pendant la défécation, mais réduction spontanée;
• Grade III: prolapsus pendant la défécation, qui nécessite une réduction manuelle;
• Grade IV: prolapsus persistant indépendamment de la tentative de réduire le prolapsus.

L’examen clinique peut être effectué dans différentes positions. Le patient peut être placé en position couchée, sur le côté gauche, les genoux pliés à la poitrine, ou en position genou-coude. L’inspection évaluera la fermeture de la peau périanale et de l’anus. À ce stade, les hémorroïdes de grade IV seront déjà visibles. La souche peut être mise en évidence hémorroïdes de grade II et III comme prolapsus spontané. Par la suite, l’examen rectal numérique évaluera la fonctionnalité de l’anus du sphincter. Les hémorroïdes de grade II à IV peuvent être appréciées comme coussins élastiques tendus. Les examens instrumentaux comprennent la coloscopie et la défécographie; le premier est effectué à la fois chez les femmes que chez les hommes, en particulier en cas de saignement et d’antécédents familiaux de maladie maligne, le second est utile chez les femmes et facultatif pour les hommes. Ce dernier examen aide le chirurgien à exclure la présence de prolapsus rectal, de rectocèle, d’edrocèle et de pathologies uro-gynécologiques associées. La chirurgie est pratiquée pour les grades III et IV (Figures 1,2), pour le grade II en cas de saignement majeur. Les contre-indications absolues sont la présence d’abcès, de gangrène, de sténose anale et de prolapsus rectal complet.

Figure 1 Hémorroïdes de grade III.

Figure 2 Hémorroïdes de grade IV.

Préparation préopératoire

En préopératoire, le patient est soumis à des tests sanguins et urinaires, à une radiographie pulmonaire et à un électrocardiogramme. Ces tests sont normalement effectués quelques jours avant la chirurgie. Ces examens sont effectués avant l’admission. Les médicaments antiplaquettaires tels que l’aspirine doivent être arrêtés trois jours avant la chirurgie, tandis que les anticoagulants doivent être remplacés par de l’héparine sous-cutanée sept jours avant. Pour l’anesthésie rachidienne, les restrictions alimentaires varient. Le patient doit observer le jeûne après minuit, il est tolérable 2 heures avant la prise, avec un peu d’eau, des antihypertenseurs et des antidiabétiques. Il serait préférable d’effectuer ce type de chirurgie à l’hôpital et non en ambulatoire. L’admission a lieu le jour même de la chirurgie et après l’examen de l’anesthésiste, le patient reçoit le formulaire de consentement éclairé qui doit être bien compris et signé. Deux ou trois heures avant la chirurgie, un lavement bas est pratiqué pour éliminer les selles solides qui pourraient réduire la vue du champ opératoire. Enfin, un sédatif est administré avant la chirurgie.

Carte de préférence d’équipement

• Équipe: deux chirurgiens, deux infirmières.
• Procédure: hémorroïdopexie agrafée.
• Anesthésie: rachidienne.
• Prophylaxie antibiotique: une dose unique d’antibiotique prophylactique, la céphalosporine 2 g (monocef), a été administrée par voie intraveineuse 2 h avant l’intervention.
• Position: lithotomie.
• Préparation de la peau: laver avec une solution d’iodopovidone (5 min).
• Équipement: appareil d’aspiration, lampe frontale (disponible), cathéter urinaire, kit d’instrumentation mineure, jauges de 10 cm × 10 cm, 1 agrafeuse (kit stérile spécial composé d’une agrafeuse circulaire, 33 mm, un anoscope circulaire avec dilatateur et un anoscope de suture), solution lubrifiante, gaze longue pour le tampon final.
• Suture: 2-0 prolène pour la poursuite, 3-0 polygalactine pour l’hémostase le long de la ligne d’agrafe.
• Autre équipement: une balance de précision pour peser l’échantillon chirurgical.

Procédure

Le patient peut être placé en position de lithotomie, en position de couteau ou sur le côté gauche avec les genoux à la poitrine, on préfère généralement la position de lithotomie (Figure 3). Tous les patients reçoivent une prophylaxie antibiotique avant l’induction de l’anesthésie. De la même manière qu’une hémorroïdectomie ouverte, différents types d’anesthésie peuvent être choisis, locaux, rachidiens ou généraux, et le choix dépend des préférences du chirurgien. Le cathéter urinaire est positionné chez tous les patients. Après désinfection du champ chirurgical, l’hémorroïdopexie agrafée est réalisée avec la technique de Longo. Le canal anal est dilaté manuellement, avec insertion ultérieure de l’obturateur (Figure 4). L’obturateur est extrait et placé à l’intérieur du dilatateur anal circulaire, et simultanément inséré dans le canal anal. Après le retrait de l’obturateur, on observera le placement dans le prolapsus hémorroïdaire externe (Figure 5). Le dilatateur anal est positionné correctement lorsque le bord intérieur dépasse la ligne dentée. Cela aidera à prévenir les dommages à la ligne dentée et au sphincter interne. Le dilatateur anal externe est muni de quatre fentes à travers lesquelles est fermement fixé à la peau périanale avec quatre agrafes de soie (Figure 6). À l’intérieur du dilatateur anal est positionné anoscope, le chirurgien fait tourner l’anoscope et fabrique un cordon de bourse circonférentiel de 2-0 prolène. La hauteur correcte de la suture est à 2 cm de l’apex des hémorroïdes, et elle ne doit inclure que la muqueuse et la sous-muqueuse (figure 7). A chaque rotation, l’anoscope doit être extrait et inséré à nouveau pour éviter le roulement de la muqueuse avec une asymétrie conséquente du cordon du porte-monnaie. A la fin, tout en serrant la suture est inséré un doigt à l’intérieur pour vérifier son intégrité circonférentielle. À ce stade, l’agrafeuse circulaire ouverte est introduite de telle sorte que l’enclume dépasse la ligne de suture. La suture est serrée et fermée avec un nœud chirurgical autour de la tige de l’agrafeuse et les deux extrémités du fil de suture sont tirées à travers les fentes latérales du boîtier. Les extrémités de la suture sont nouées à l’extérieur ou fixées à l’aide d’une pince. En tirant légèrement et constamment la partie terminale de la suture, l’agrafeuse est serrée de manière à favoriser l’entrée du tissu à l’intérieur de l’enveloppe. Une fois que le boîtier atteint la moitié du dilatateur anal, l’agrafeuse doit être poussée dans le canal anal et complètement fermée. L’agrafeuse est alignée sur l’axe longitudinal du canal anal et, après avoir libéré le bloc, elle est tirée. La fermeture doit être maintenue pendant 30 secondes pour faciliter l’hémostase (figure 8). Chez les femelles, la paroi vaginale postérieure a été vérifiée avant de tirer l’agrafeuse pour éviter le piégeage. L’agrafeuse a ensuite été ouverte d’un tour dans le sens inverse des aiguilles d’une montre à son maximum et retirée doucement. La ligne d’agrafes doit être bien vérifiée pour détecter d’éventuels saignements pouvant être corrigés avec des agrafes chirurgicales de polyglactine 3-0. À la fin de l’opération, le canal anal était emballé avec un pansement de gaze qui a été retiré le matin après la chirurgie. L’échantillon circulaire peut être envoyé pour analyse histopathologique (figure 9).

Figure 3 Position de la lithotomie.

Figure 4 Insertion de l’obturateur pour dilater doucement le sphincter anal.

Figure 5 Insertion d’un dilatateur anal circulaire avec obturateur qui est ensuite retiré.

Figure 6 Le dilatateur anal circulaire est entièrement fixé au périnée avec trois à quatre sutures (0 soie).

Figure 7 Cordon de bourse circonférentiel Prolène.

Figure 8 Fermeture de l’agrafeuse et mise à feu.

Figure 9 Spécimen chirurgical.

Rôle des membres de l’équipe

L’équipe est composée de quatre personnes (figure 10) : (I) le chirurgien qui effectue l’opération; (II) assistant (chirurgien ou chirurgien stagiaire) qui aide à l’aspiration et maintient la position correcte de l’instrumentation puis établit l’histologie; (III) l’infirmière instrumentiste prépare le site chirurgical et assiste le chirurgien avec les instruments chirurgicaux corrects; enfin, (IV) une seconde infirmière circulante pour tout ce qui peut survenir pendant la chirurgie et en conclusion nettoie l’instrumentation.

Figure 10 Équipe d’exploitation.

Prise en charge postopératoire

Les patients mangent normalement le lendemain. Le même jour, ils retirent le cathéter urinaire et le tampon de gaze. Pour l’évaluation de la douleur postopératoire, il est utile d’utiliser l’échelle VAS (0 indique aucune douleur; et 10, douleur maximale). La douleur peut être estimée à 12 ou 24 heures après la chirurgie et à la sortie. Le traitement de la douleur consiste en une analgésie de base (paracétamol ou kétorolac) sur demande. À la sortie, les patients reçoivent un sirop laxatif à prendre une fois par jour pendant 15 jours et l’analgésie de base. Généralement, le séjour moyen à l’hôpital est de 2 à 3 jours. Le suivi consiste en un entretien avec le patient et un examen physique jusqu’à 15 jours, 1 mois et 2 mois après la chirurgie.

Trucs, astuces et pièges

Après sa description, certains chirurgiens ont eu de graves complications, mais cela était dû à des erreurs techniques et à une courbe d’apprentissage courte. Cette technique est simple mais doit être appliquée correctement. Il est important que la technique soit transmise par un chirurgien expérimenté, et comprenant au moins 25 interventions en tant que chirurgien primaire. Un autre aspect important est l’indication pour le traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire. Saignement postopératoire dépend de l’attention que l’opérateur dédié au contrôle de l’hémostase, dans 1-2% des cas peut avoir besoin d’une réopération. Les cas de sténose de la ligne d’agrafe sont rares mais peuvent nécessiter des dilatations. S’il y a une déhiscence partielle de la ligne d’agrafe peut suffire à l’observation. Les agrafes externalisées doivent être retirées car elles peuvent donner des granulomes qui saignent facilement et provoquent des douleurs postopératoires prolongées. Par rapport à l’hémorroïdectomie ouverte dans 30 à 40% de l’hémorroïdopexie agrafée se produit une urgence de défécation. Une réponse à cela pourrait être que la ligne de suture engage une zone sensible du rectum inférieur, mais elle se résoudra spontanément au cours de la première semaine.

Certaines complications graves ont été décrites dans la littérature: la déchirure de la paroi rectale peut être due à un cordon de bourse trop élevé ou irrégulier, une force de traction excessive lors de la fermeture de l’agrafeuse peut également être responsable; un cordon de bourse irrégulier ou élevé peut également être responsable de l’oblitération de la lumière rectale; une fistule rectovaginale peut survenir chez la femme lorsque le sac dans la paroi avant est trop profond et que pendant la fermeture de l’agrafeuse, la paroi vaginale postérieure n’est pas vérifiée; une résection du sphincter anal interne peut se produire si le cordon du sac est trop bas, de sorte que le sphincter interne sera tiré dans le boîtier de l’agrafeuse et partiellement ou totalement réséqué.

Autres complications rares mais graves: certains patients 3 à 5 jours après la chirurgie ont des douleurs pelviennes intenses, ce symptôme nécessite souvent l’utilisation de benzodiazépines et de morphine; de rares rapports ont décrit des cas de nécrose de la ligne d’agrafe et de gangrène de Fournier de l’anus; de plus, certains cas d’emphysème pelvien étendu au rétropéritoine ont également été décrits. Malgré la rareté de ces complications graves peuvent survenir et sont difficiles à expliquer au patient qui a souffert. À ce jour, plus de 4 millions d’hémorroïdopexies agrafées ont été réalisées dans le monde avec des complications en pourcentage très faible, les événements les plus graves sont plus rares. Pour réussir dans ce type de chirurgie, il est essentiel de donner des informations adéquates au patient et d’effectuer la chirurgie avec la technique appropriée.

En conclusion, cette technique est réalisable et facilement reproductible, la réduction du prolapsus hémorroïdaire se produit chez environ 90% des patients présentant une douleur postopératoire modérée. Après quelques jours ou tout au plus quelques semaines, les habitudes intestinales reviennent à un schéma normal sans urgence. Cependant, environ 40% des patients peuvent présenter des symptômes occasionnels tels que passage involontaire de gaz et salissures. Après un an ou plus, 11% des patients peuvent présenter un prolapsus restant ou récurrent, le taux de réintervention est d’environ 10%, y compris une deuxième hémorroïdopexie agrafée, une hémorroïdectomie ouverte, une excision des étiquettes cutanées symptomatiques ou une ligature élastique.

Remerciements

Aucun.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

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