Laryngoplastie par injection

• Définition
• Indications
• Préchirurgie
• Risques
• Procédure
• Matériaux de l’implant
• Récupération
• Instructions pendant la guérison

Ce qui suit est typique pour mes patients. Il existe certainement des variations de style régionales et individuelles du chirurgien.

Définition

Médialisation par injection la laryngoplastie est une procédure qui apporte un soutien à un pli vocal qui n’a pas le volume (comme dans l’arc du pli vocal) ou la mobilité (comme dans la paralysie) qu’il avait autrefois. Le plus souvent, il est utilisé pour essayer de corriger une blessure neurologique ou un problème de faiblesse musculaire qui empêche le fonctionnement complet du ou des plis vocaux. De nombreux médecins ORL effectuent cette procédure dans la salle d’opération avec le patient endormi. Je préfère de loin effectuer la procédure au bureau pour les raisons suivantes. Lorsque la procédure est terminée, un jugement peut être porté sur la quantité à injecter. Le patient peut parler pendant la procédure et le bénéfice peut être évalué en temps réel. Si plus d’injection est nécessaire, cela peut être fait immédiatement. La procédure est plus simple: il y a beaucoup moins d’équipement à mettre en place. Les risques sont moindres. Le coût est beaucoup moins élevé: pas de frais de salle d’opération (et c’est généralement la plus grande partie de la facture pour une chirurgie) et pas de facture d’anesthésie.

Indications

La médialisation par injection des cordes vocales peut être utilisée pour la paralysie ou l’atrophie de la ou des cordes vocales. La corde vocale peut nécessiter un soutien si elle est paralysée et / ou si elle est courbée. Deux choses se produisent avec une paralysie. La corde vocale est essentiellement un muscle avec une membrane muqueuse (le type de peau que vous trouverez à l’intérieur de votre bouche). Lorsqu’un muscle n’est plus relié à un nerf, il s’atrophie ou se rétrécit. Par conséquent, la corde vocale paralysée serait de petite taille et probablement inclinée. De plus, selon le type de paralysie, la corde vocale peut ne pas se déplacer suffisamment près du milieu pour que l’autre corde vocale se réunisse et la rencontre. S’ils ne peuvent pas se réunir, il est difficile de faire un son ou du moins un son fort. Ainsi, dans certains types de paralysie des cordes vocales, une injection peut rebulquer la corde vocale atrophiée et la déplacer vers la corde vocale opposée afin qu’elles puissent se réunir à nouveau pour parler. Dans mes mains, les injections sont principalement utilisées pour la correction temporaire d’un problème ou comme essai pour voir si l’augmentation de la masse du pli vocal a l’effet attendu sur l’amélioration de la voix ou la correction des problèmes de liquides entrant dans la trachée ou la correction de l’essoufflement causé par l’incompétence laryngée. Voir la section implant pour connaître le choix du matériau d’injection.

Préchirurgie

Avant la chirurgie / l’intervention, une conférence PARQ est organisée avec vous. C’est un acronyme pour Procédures, Alternatives, Risques et Questions. Cela signifie que votre chirurgien a discuté avec vous en détail des raisons de la procédure, des traitements alternatifs à la procédure, des risques de la procédure et que vous avez eu suffisamment de temps pour poser des questions et que vous êtes satisfait de ces raisons et réponses.

Risques

Les principaux risques de la procédure sont un résultat bénéfique inférieur aux attentes, des saignements, une infection, une gêne pendant la procédure ou des difficultés respiratoires. Le collagène injectable peut avoir des problèmes supplémentaires car il s’agit d’un produit bovin. Veuillez consulter la discussion de McGhan Medical.

• Résultat bénéfique moins que prévu
  • Votre corps n’est pas une voiture et nous ne pouvons pas aller à l’atelier de carrosserie et simplement mettre un garde-boue flambant neuf. Les compétences du chirurgien, les capacités de guérison de votre corps, la tendance à gonfler, la cicatrice et le type de maladie présent entrent tous dans l’équation de ce résultat parfait tenté. Par conséquent, la perfection est tempérée par la condition humaine. Encore beaucoup de résultats sont excellents, certains sont bons et rarement le résultat est médiocre. Votre chirurgien va probablement tempérer vos attentes en fonction du type de maladie traitée car cela a un effet majeur sur le résultat attendu. Avec ce type de procédure de bureau, un peu plus d’injection peut toujours être ajouté pour essayer d’approcher un meilleur résultat. Trop d’injection est un peu plus un problème en fonction du matériau injecté.
• Saignement
  • Le saignement est un risque potentiel chaque fois qu’une ponction à l’aiguille est effectuée. Si vous prenez un médicament qui peut fluidifier le sang, cela augmenterait le risque, bien que cette procédure présente moins de risque de saignement qu’une incision chirurgicale. Parmi les médicaments susceptibles de prolonger les saignements, citons la coumadine, l’aspirine ou même la vitamine E. Vous devez passer en revue tous les médicaments que vous prenez avec votre médecin avant la chirurgie.
• Infection
  • Chaque fois qu’une ponction est faite, cela devient une voie pour que les bactéries pénètrent dans le corps. Dans ce cas, nous plaçons également un matériau d’implant dans le corps. Un antibiotique peut être utilisé s’il y a des raisons de soupçonner un risque accru d’infection.
• Inconfort
  • L’anesthésie topique peut être utilisée pour éviter les bâillonnements ou éviter de sentir une aiguille pénétrer dans les cordes vocales. Certaines personnes sont des gaggers si sévères que la procédure peut être désagréable à cet égard. De plus, bien que la surface des cordes vocales soit engourdie, la pression qui survient lors de l’injection réelle est généralement ressentie dans une certaine mesure. Lorsque je demande aux patients d’évaluer l’inconfort de l’injection, ils l’ont notée de 3 à 8 sur une échelle de 10 et ils la décrivent souvent comme une pression. Il est courant que la sensation soit ressentie dans l’oreille ou la mâchoire du même côté et c’est ce qu’on appelle une sensation référée. Le même nerf alimente l’oreille et la boîte vocale. Certaines personnes apprécient le Valium avant la procédure.
• Difficultés respiratoires
  • Cela s’est produit très rarement dans mon expérience, et beaucoup moins qu’il n’y paraît basé sur la logique. La boîte vocale et la conduite à vent sont de taille limitée et comme cette procédure déplace fréquemment un pli vocal vers ou même à travers la ligne médiane, cela peut diminuer la place pour respirer. Parfois, je place suffisamment de collagène dans une injection unilatérale ou je place des injections bilatérales des deux côtés, ce qui déplace la moitié avant des cordes vocales ensemble, en les touchant même lorsqu’elles sont ouvertes. La salle de respiration reste à l’arrière de la boîte vocale. Ensuite, il y a presque toujours un gonflement après avoir travaillé sur la boîte vocale. Votre chirurgien sera généralement en mesure de prédire le risque en fonction de la quantité de chirurgie pratiquée. La plupart des implants injectables sont dilués / suspendus dans une solution pour les rendre injectables. Cette solution est absorbée par la suite et il y a donc généralement une tentative de sur-injecter les cordes vocales initialement pour se préparer à cette absorption. En substance, une voix parfaite au moment de l’injection sera probablement un peu moins robuste car le liquide est absorbé sur plusieurs jours. Des médicaments, en particulier des stéroïdes, peuvent être administrés pour aider à diminuer l’enflure si elle est importante.

Procédure

De nombreux chirurgiens n’effectuent cette procédure que sous anesthésie générale. Je trouve cela plus rapide et j’obtiens de meilleurs résultats en effectuant la procédure au bureau. Le coût est probablement inférieur à un dixième du coût de l’hôpital. Il existe deux approches pour injecter un matériau dans le pli vocal au bureau: en utilisant une aiguille incurvée par la bouche ou en utilisant une aiguille courte directement à travers la peau et la pomme d’Adam. Les deux procédures sont effectuées tout en surveillant les cordes vocales avec un laryngoscope sur un moniteur vidéo.

En raison de problèmes de bâillonnement et d’exactitude, je n’effectue désormais la procédure que par voie transcutanée. J’utilise un laryngoscope flexible par le nez qui a été anesthésié. J’engourdis la peau sur le larynx et gicle la lidocaïne dans les voies respiratoires, ce qui fait tousser le patient. Cela anesthésie l’intérieur de la boîte vocale. Typiquement, chez les hommes, je passe l’aiguille sur le dessus de la pomme d’Adam (cartilage thyroïdien) et insère le matériau dans la corde vocale par le haut. Typiquement, chez les femmes, je passe l’aiguille sous le cartilage thyroïdien et entre dans les cordes vocales par le bas.

L’inconfort est variable. Beaucoup de personnes paralysées n’ont aucune sensation à cause de la lésion nerveuse et peuvent même ne pas sentir l’injection entrer. À l’autre extrême, certains matériaux sont plus inconfortables que d’autres. Certains patients ont dit qu’au moment où le matériel est dedans, ils décrivent la douleur comme un 7/10, ce qui fait que l’injection est arrêtée est d’environ 2/10.

Une vidéo couvrant ce type d’injections et d’autres types d’injections est visible ici.

Matériaux pour implants

Les choix typiques incluent le téflon, la mousse de gel, la graisse, le collagène, divers gels, l’acide hyaluronique ou l’hydroxylapatite de calcium (CaHA), bien que de nouveaux produits soient développés assez rapidement.

• Permanent
  • Le téflon est un matériau d’implant d’injection de type permanent. Il présente un risque à long terme de réaction à un corps étranger (granulome) qui peut entraîner une détérioration de la voix quelques années plus tard. La réaction du corps au matériau particulaire provoque un durcissement et une expansion de l’implant. Pour cette raison (j’ai enlevé un certain nombre de granulomes de Téflon), je n’ai pas utilisé de téflon depuis de nombreuses années. Je pense qu’il y a de meilleures options disponibles maintenant.
• Temporaire
  • Gelfoam, collagène, CaHA, divers gels et peut-être de la graisse sont des injections temporaires qui se réabsorbent progressivement par le corps au fil du temps, peut-être de 2 à 12 mois. Je soupçonne que la mousse de gel est réabsorbée plus rapidement que les autres. La graisse a également tendance à être réabsorbée de manière variable au fil du temps et peut même être permanente dans certains cas.
  • Collagène, acide hyaluronique & Les CAHA ont l’avantage d’être plus fluides (suspensions) et peuvent être insérés dans une seringue plus petite. Cela permet une injection plus facile à travers la peau. Plusieurs produits pré-fabriqués sont actuellement disponibles. On a l’inconvénient d’être un produit bovin (vache), donc un risque de réaction allergique.
    • Cymetra est un produit dérivé de sources de collagène humain et fabriqué par LifeCell Corporation. Cymetra est disponible dans un format séché et congelé qui nécessite une reconstitution. J’utilise de la lidocaïne pour la diluer car cette préparation semble être, à l’occasion, plus douloureuse à l’injection que Zyplast / Zyderm ci-dessous. Cependant, lorsque le nerf sensoriel est également blessé dans le larynx, cela ne semble pas être un problème. Il faut plus de temps pour préparer l’injection et il semble presque impossible de réhydrater toute la substance séchée. Du côté positif, is semble avoir un risque moindre de réactions allergiques et semble durer plus longtemps que Zyplast / Zyderm d’après mon expérience. Selon la quantité de liquide utilisée par le médecin pour la réhydratation, l’injection peut être plus facile ou plus difficile, bien qu’à une dilution trop importante, la réabsorption du liquide conduira à une corde vocale moins médialisée. J’utilise maintenant 1,7 cc de lidocaïne à 2% pour réhydrater le produit 2cc. Chez les petites femmes, je peux m’en sortir avec un cc, mais presque tous les hommes ont besoin de plus d’un cc d’injection, généralement de 1,2 à 1,7 cc dans une fine corde vocale paralysée.
    • Quelques observations subjectives:
      • Plus je peux entrer, plus l’injection est bénéfique. Même au point que les cordes vocales se touchent le long de leur moitié antérieure lors de l’abduction ou de la respiration.
      • Habituellement, la voix est bien pire pendant environ 6 à 24 heures, étant assez tendue en qualité. Habituellement, c’est beaucoup mieux le lendemain, bien qu’il puisse y avoir une certaine rugosité pendant une à deux semaines. (Une voix qui était juste à bonne avant l’injection remarque la rugosité. Une voix qui était inexistante ou un murmure avant l’injection semble tout à fait normal).
      • Habituellement, la voix est excellente pendant deux à trois semaines, puis une certaine décoloration commence en termes de volume ou de durabilité ou peut-être dans une incapacité à avaler complètement normalement.
      • Cela peut améliorer la voix pendant de nombreux mois.
      • Un rappel ou une deuxième injection après un mois ou deux peut durer encore un peu plus longtemps avant de s’estomper.
      • Même lorsque je regarde la corde vocale et qu’elle redevient mince après un mois ou deux, la personne se porte généralement mieux qu’avant l’injection en termes de volume vocal et de durabilité.
    • Zyderm ou Zyplast sont des préparations de collagène bovin (vache) qui sont principalement utilisées pour les procédures de type plastique facial. Ils fonctionnent bien dans les cordes vocales selon mon expérience. L’injectable est très lisse et facile à injecter. Il est stocké refiguré. McGhan Pharmaceuticals fabrique le produit. J’ai arrêté d’utiliser cette préparation en raison des risques potentiels, même si je l’ai trouvée très efficace et n’ai eu aucune complication avec elle. L’entreprise ne supporte pas vraiment son utilisation dans les cordes vocales.
    • Bien que votre propre collagène puisse être fabriqué, il est assez coûteux, nécessite une intervention chirurgicale sur le patient et vous devez abandonner un morceau de peau, donc je n’utilise pas ce produit.
  • L’hydroxylapatite de calcium (en abrégé CaHA) (nom commercial: Prolaryn Plus) fabriquée par Merz Asthetics a l’avantage d’être approuvée par la FDA pour une utilisation dans les cordes vocales. C’est un produit plus récent et présente certains avantages et inconvénients théoriques que le temps aidera à résoudre. Il y a quelques suggestions qu’il peut durer plus longtemps que le collagène, bien que d’après mon expérience, la durabilité soit très variable. Je l’ai vu encore visible dans les cordes vocales après deux ans. Je l’ai vu se résorber en un mois. Cela semble dépendre de la profondeur à laquelle il est placé dans la corde vocale. Plus la surface est proche, plus elle reste présente longtemps. Plus il est placé profondément, plus il se réabsorbe rapidement. L’AcAH est un constituant de l’os et si l’injection était trop proche de la surface et si elle encourageait la formation osseuse, ce serait un problème. Un représentant de l’entreprise a répondu qu’il ne forme pas d’os, à moins qu’il ne soit mis en contact avec l’os et que cela semble être né d’au moins une étude radiologique qui montre son absorption progressive au fil du temps dans les cordes vocales. L’autre possibilité est qu’il forme un échafaudage pour que les propres tissus du corps se remplissent. Il a duré de longues périodes dans d’autres zones du corps. Il est prémélangé et très facile à utiliser.
  • La mousse de gel sous forme moulue qui peut être réhydratée pour injection a été retirée du marché en raison de certains problèmes de fabrication. Il est fabriqué par Pharmacia Corporation. Bien qu’il puisse un jour être de retour sur le marché, j’ai cessé de l’utiliser car le collagène dure beaucoup plus longtemps et peut être placé beaucoup plus facilement. Dans mon expérience, la mousse de gel était suffisamment épaisse pour nécessiter une seringue à piston (pensez au pistolet à calfeutrer) et je la plaçais donc par la bouche – difficile chez les personnes ayant un réflexe nauséeux rapide. Les injections de collagène à membrane trans-cricothyroïdienne sont beaucoup plus faciles et plus confortables à réaliser.
  • La graisse provient de votre propre corps. Il peut être placé sous forme de masse à travers une coupure dans les cordes vocales pendant que vous dormez et cousu fermé ou il peut être injecté comme de la mousse de gel à travers un instrument chirurgical de type pistolet à calfeutrer. Ce processus tue souvent un pourcentage des cellules graisseuses et donc mon inclusion ici dans la catégorie injectable temporaire. Certaines personnes obtiennent de bons résultats avec des injections de graisse, d’autres obtiennent de mauvais résultats. Cela nécessite également que vous soyez endormi avec une anesthésie générale selon mon expérience.
    • Je trouve la graisse utile pour traiter les cicatrices des plis vocaux.

L’effet temporaire (trois à six mois) de ces injections peut être utilisé à votre avantage. S’il est probable que la blessure à votre nerf soit temporaire et que le nerf se rétablisse d’elle-même, vous avez maintenant deux options. Vous pouvez attendre un an avec une voix médiocre, vous étouffer avec des liquides et un essoufflement avec de l’exercice ou vous pouvez recevoir une injection qui restaure immédiatement la voix et améliore généralement l’étouffement et la toux sur les liquides ainsi que la durabilité vocale pendant que vous attendez que votre nerf récupère. Ces injections peuvent être répétées, mais si la corde vocale ne revient pas à la normale dans un an, il est peu probable qu’elle se rétablisse davantage. Une fixation permanente peut être apportée par une laryngoplastie de médialisation avec un implant solide.

Ces vues ultra-rapprochées montrent l’atrophie d’une corde vocale paralysée gauche sur la photo de gauche.

Sur la deuxième photo, une aiguille (jauge 25) a été passée au-dessus du cartilage thyroïdien et dans la corde vocale gauche par le haut. L’aiguille est actuellement juste latérale au processus vocal gauche et le collagène est injecté.

Sur la photo suivante, la corde vocale gauche est maintenant pleine de collagène et presque droite le long de la marge vibratoire médiale. Le patient est maintenant capable de fermer complètement ses cordes vocales.

Récupération

Votre voix semblera souvent un peu tendue ou effort à la fin de l’injection. Il s’aggravera probablement pendant quelques jours à une semaine jusqu’à ce que tout gonflement commence à s’atténuer. Si l’injection est de type temporaire, votre voix peut se détériorer progressivement sur plusieurs mois. D’après mon expérience, cela change sur deux à six mois. Si cela a été fait avec du téflon, il devrait atteindre un état stable dans environ un mois.

Instructions pendant la guérison

Il est raisonnable de limiter légèrement la conversation pendant quelques jours, mais sinon vos symptômes devraient être améliorés. Si vous développez un gonflement ou une rougeur de la peau au site d’injection ou si vous avez l’impression d’être essoufflé, vous devez appeler immédiatement votre médecin.