Le premier article du cardiologue sceptique sur les analyses de calcium de l’artère coronaire (CAC) en 2014 sert toujours de bonne introduction à la justification, à la procédure et aux risques du test. Mais au cours des 5 années qui ont suivi sa publication, le corpus de données publiées sur CAC s’est considérablement élargi et, en 2018, le test a été adopté par de grandes organisations.
Dans l’ensemble, j’ai écrit 20 articles dans lesquels CAC joue un rôle prédominant depuis lors. Je pense qu’il est temps de mettre les changements et les concepts les plus importants au même endroit.
Athérosclérose Subclinique: Quel Est Votre Risque de Tomber Mort?
Tout d’abord, la justification de l’utilisation du CAC (également connu sous le nom de score de calcium coronaire ou de scan cardiaque) est la détection de « l’athérosclérose subclinique », un processus peu accrocheur mais extrêmement important que j’ai décrit dans un premier article sur qui devrait prendre de l’aspirine pour prévenir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. Pour résumer:
Nous avons les outils disponibles pour rechercher les plaques d’athérosclérose avant qu’elles ne se rompent et ne provoquent des crises cardiaques ou des accidents vasculaires cérébraux. Le dépistage échographique de l’artère carotide, comme je l’ai discuté ici, est l’un de ces outils. Le dépistage vasculaire est un moyen précis, inoffensif et indolore d’évaluer l’athérosclérose subclinique.
Dans ma pratique, la réponse à la question de savoir qui devrait ou ne devrait pas prendre d’aspirine est basée sur le fait que mon patient souffre ou non d’athérosclérose significative. Si un patient a eu un événement clinique dû à une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (accident vasculaire cérébral, crise cardiaque, endoprothèse coronarienne, pontage coronarien ou artères bloquées documentées aux jambes), je recommande une aspirine non enduite de 81 milligrammes (bébé) par jour.
Je recommande également une aspirine quotidienne pour bébé (en supposant qu’il n’y ait pas de risque élevé de saignement) pour les patients sans événement clinique mais une plaque carotide importante documentée par un dépistage vasculaire ou un score de calcium coronaire élevé ou une plaque découverte incidemment dans l’aorte ou les artères périphériques détectée par tomodensitométrie ou échographie effectuée pour d’autres raisons.
Aide À décider Qui A besoin d’un traitement agressif
Deuxièmement, le CAC est un outil exceptionnel pour affiner davantage le risque de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral et aider à déterminer qui doit prendre des statines ou subir une réduction agressive du mode de vie, quelque chose que j’ai décrit en détail dans cet article de 2014:
« Les Directives de prévention cardiovasculaire AHA / ACC mises à jour sont sorties en 2013.
« Après avoir travaillé avec eux pendant 9 mois et utilisé l’application iPhone pour calculer le risque de 10 ans de maladie cardiovasculaire athérosclérotique de mes patients (ASCVD, principalement les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux), il est devenu clair pour moi que les nouvelles directives recommanderont le traitement par statines à presque tous les hommes de plus de 60 ans et les femmes de plus de 70 ans.
» Comme les critiques l’ont souligné, cela ajoute immédiatement environ 10 millions de personnes aux quelque 40 millions qui prennent actuellement des statines.
« En identifiant l’athérosclérose subclinique, le score CAC identifie ceux qui ont ou n’ont pas besoin de statines. »
Ceci est particulièrement important pour les patients qui ont de nombreuses réserves sur les statines ou qui sont « sur le point » de les prendre lorsque les calculs des facteurs de risque standard suggèrent qu’ils en bénéficieraient.
Bien que le CAC présente certaines similitudes avec la mammographie (les deux utilisent un rayonnement à faible dose, 0,5 mSv), le CAC n’est pas « la mammographie du cœur » comme le proclame le documentaire « The Widowmaker ».
Que Pouvons-Nous Apprendre Du CAC De Donald Trump?
En 2018, J’ai noté que « Donald Trump A Une Plaque Coronaire Modérée: C’Est Normal Pour Son Âge Et Nous Le Savions Déjà. »
Ce qui est le plus remarquable à propos de l’incident de Trump CAC, c’est que, comme tous les présidents récents et tous les astronautes, il a subi la projection. Si le test est routinier pour les présidents, pourquoi n’est-il pas routinier pour M. et Mme John Q. Public?
Au minimum, nous devrions considérer pour le grand public ce qui est recommandé pour les équipages des compagnies aériennes:
« Une approche en trois étapes de l’évaluation du risque de maladie coronarienne (CAD) est recommandée, en commençant par une stratification initiale du risque à l’aide d’un calculateur de risque adapté à la population et d’un ECG au repos. Pour les membres d’équipage identifiés comme présentant un risque accru, un dépistage amélioré est recommandé au moyen du score calcique de l’artère coronaire seul ou combiné à une coronarographie par tomodensitométrie. »
Les lignes directrices Font un pas de géant
À la fin de 2018, j’ai noté que CAC avait été adopté par des lignes directrices majeures:
« J’ai été très heureux de lire que les lignes directrices sur les lipides AHA / ACC récemment mises à jour (PDF complet disponible ici) mettent l’accent sur l’utilisation des CAC pour la prise de décision chez les patients à risque intermédiaire. »
» Pour les patients âgés de 40 à 75 ans sans ASCVD connu dont le risque d’accident vasculaire cérébral et de crise cardiaque sur 10 ans est compris entre 7,5% et 20% (intermédiaire, voir ici sur l’utilisation de l’estimateur de risque), les lignes directrices recommandent de « considérer la mesure du CAC.' »
» Si le score est nul, pour la plupart, ne considérez pas de statine. Si le score > 100 et / ou > 75e percentile, le traitement par statine doit être commencé. »
Quelques derniers points Sur le CAC
Tout d’abord, il n’est jamais trop tôt pour commencer à penser à votre risque de maladie cardiovasculaire. J’ai utilisé le CAC plus fréquemment au cours des dernières années chez des personnes de moins de 40 ans ayant de forts antécédents familiaux de mort subite précoce ou de crise cardiaque et nous trouvons souvent des valeurs très anormales. Voir ici pour ma discussion sur le CAC dans le youngish du début de cette année.
Cette image montre une analyse coronarienne du calcium avec post-traitement sur un homme blanc de 45 ans ayant de forts antécédents de crises cardiaques prématurées chez la mère et le père. Le rose indique les structures osseuses de la colonne vertébrale en bas et du sternum en haut. Le calcium étendu dans l’artère coronaire de LAD est mis en évidence en jaune et dans l’artère coronaire circonflexe dans la sarcelle. Son score était de 201, supérieur à 99% des hommes blancs de son âge.
Comme je l’ai déjà écrit: « Dans mes discussions avec mes patients atteints d’ASCVD prématuré, il est fortement recommandé d’encourager leurs frères, sœurs et enfants à subir une évaluation réfléchie du risque d’ASCVD. Avec ces nouvelles études et les nouvelles recommandations des lignes directrices de l’ACC / AHA s’ils sont âgés de 40 à 75 ans, il y a un large soutien pour faire de l’ACC une partie de cette évaluation.
« Espérons que très bientôt, CMS et les compagnies d’assurance maladie commenceront à rembourser les CAC. Dans l’état actuel des choses, cependant, les 125 $ que vous dépenserez pour le test à mon hôpital sont de l’argent bien dépensé. »
L’importance de la proactivité
« Si vous voulez être proactif sur la santé cardiovasculaire de vous-même ou d’un être cher, téléchargez l’application MESA et évaluez votre risque. Demandez à votre médecin si un CAC aidera à affiner davantage ce risque « , ai-je récemment écrit.
Il y a beaucoup d’autres questions à répondre en ce qui concerne les CAC : Faut-il les répéter ? Comment les statines influencent-elles le score? Y a-t-il des informations dans l’analyse au-delà du seul score qui est important? Une analyse est-elle utile après un test de stress normal?
J’ai abordé certains d’entre eux dans le passé, y compris la question très difficile « Tous Les Patients ayant Un score élevé de calcium Coronaire Devraient-Ils subir des Tests de Résistance? »
Comme la plupart des choses en cardiologie, nous avons beaucoup à apprendre sur le CAC. Il y a beaucoup plus d’études à réaliser. Beaucoup de questions restent à répondre.
Une étude montrant des résultats améliorés utilisant une thérapie guidée par CAC par rapport à une thérapie non guidée par CAC serait bien. Cependant, en raison du temps long et des milliers de patients nécessaires, il est peu probable que nous ayons des résultats dans une décennie.
Je ne veux pas attendre une décennie pour commencer à identifier de manière agressive qui parmi mes patients présente un risque élevé de mort subite. Vous n’avez qu’une seule chance d’arrêter une mort.
Anthony Pearson, MD, est cardiologue non invasif en cabinet privé et directeur médical de l’échocardiographie à l’hôpital St. Luke de St. Louis. Il blogue sur la nutrition, les tests cardiaques, le charlatanisme et d’autres choses dignes de scepticisme chez Le cardiologue sceptique, où une version de cet article est apparue pour la première fois.